本文介紹了國(guó)醫(yī)大師李士懋對(duì)于陰陽(yáng)脈診的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)臨床醫(yī)案反映其在陰陽(yáng)脈診思想方法指導(dǎo)下運(yùn)用經(jīng)方的部分臨床思路。李老師提出，臨床上應(yīng)當(dāng)把脈的變動(dòng)看成一個(gè)整體，而不應(yīng)該只是孤立地、靜態(tài)地看待不同脈位表象所對(duì)應(yīng)的某臟某腑的病變，這也是對(duì)于中醫(yī)整體觀最好的詮釋和補(bǔ)充。陰陽(yáng)脈診，即把脈的三部九候作為一個(gè)整體來(lái)看待，以分辨諸臟腑之間的相互影響、相互聯(lián)系以及相互傳變。其中有尺脈變化而后寸脈變化的; 有寸脈變化而后尺脈變化的; 也有陰陽(yáng)脈各自變化不相因果的。李老師深研《傷寒雜病論》后，得出證的四大要素，病位、病性、病勢(shì)、病程，即“四定”。而臨床上亦是通過(guò)陰陽(yáng)脈診整體分析疾病的本質(zhì)，從而把握“四定”，辨證論治。 國(guó)醫(yī)大師李士懋教授深研《傷寒雜病論》，溯本求源，精于臨床，倡導(dǎo)“平脈辨證思辨體系”，一生傾力于完善中醫(yī)理論，促進(jìn)中醫(yī)臨床，其中對(duì)于陰陽(yáng)脈診( 本文中所論之陰陽(yáng)脈，陰脈指的是尺脈，陽(yáng)脈指的是寸脈) 的總結(jié)和發(fā)展，意義重大。李老師擅用經(jīng)方，尤其在陰陽(yáng)脈診的指導(dǎo)下，往往療效突出。 01 陰陽(yáng)脈診概述 中醫(yī)的整體觀既體現(xiàn)在天人相應(yīng)，也體現(xiàn)在人的五臟系統(tǒng)具有五行的性質(zhì)特點(diǎn)，相輔相成、相互制約、協(xié)調(diào)為用，共同實(shí)現(xiàn)人體生理功能，且在病理上相互影響、相互傳變。李老師提出，臨床應(yīng)該把脈的變動(dòng)看成一個(gè)整體，脈的主病，不應(yīng)該只是某臟某腑的孤立病變。此乃整體觀念在脈診臨床上的具體體現(xiàn)，對(duì)于脈學(xué)的發(fā)展具有重要意義。 陰陽(yáng)脈診類(lèi)型繁多，有尺脈變化而后寸脈變化;有寸脈變化而后尺脈變化; 也有陰陽(yáng)脈各自變化不相因果的。李老認(rèn)為證一般由4 個(gè)要素構(gòu)成，即病位、病性、病勢(shì)、病程，通過(guò)陰陽(yáng)脈診可以“四定”，則證可定，理法方藥，依此而一以貫之。經(jīng)典著作中也不乏其說(shuō)。如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治上》云: “風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！闭撌隽孙L(fēng)溫病的陰陽(yáng)脈象。如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》載: “少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈。”論述了少陰中風(fēng)病將要好轉(zhuǎn)的脈象。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云: “夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！闭f(shuō)明了陰陽(yáng)脈的整體觀。脈之陽(yáng)微，乃上焦陽(yáng)虛; 脈之陰弦，乃心陽(yáng)虛無(wú)以溫煦腎水，而致下焦陰寒內(nèi)盛。 02 基于陰陽(yáng)脈診李士懋運(yùn)用經(jīng)方的診療思路 在臨床中，李老師多在陰陽(yáng)脈診的指導(dǎo)下，運(yùn)用經(jīng)方診治疾病，療效確切，下面從李老的醫(yī)案中擷取3 則，以饗同道。 2·1陽(yáng)弱陰弦脈象指導(dǎo)下的經(jīng)方運(yùn)用思路尿頻尿痛案。張某，男，42 歲。2012 年6 月11 日初診?？滔掳Y: 尿頻，尿痛，尿后痛3 個(gè)月，小便黃。脈弦緩沉，陽(yáng)弱陰弦。舌淡紅苔薄白。證屬:陽(yáng)虛于上，下焦陰寒。法宜: 溫陽(yáng)散寒。方宗: 真武湯合桂枝甘草湯，處方如下: 炮附子12 g( 先煎) ，桂枝10 g，茯苓15 g，炙甘草8 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，生黃芪12 g，黨參12 g。7 劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。 2012年6 月18 日二診:尿后痛自昨天減輕，小便黃，牙齦痛，咬東西則加重，排尿次數(shù)正常。脈弦緩，沉取陽(yáng)微陰弦。舌淡嫩伴齒痕，口唇暗。上方改生黃芪為30 g。21 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。 2012年7 月9 日三診:尿痛已去，小便黃，牙酸軟，不欲咬東西，性功能低下，余可。脈弦緩，沉取陽(yáng)微陰弦。舌淡嫩伴齒痕。上方加山茱萸12g、枸杞子12 g、仙茅10 g、仙靈脾15 g、肉蓯蓉15 g。7 劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。 按: 初診脈象陽(yáng)弱陰弦。陽(yáng)弱者，即為上焦心陽(yáng)不足，陰弦者，則為下焦腎陽(yáng)不足，又脈弦緩沉，可知該患刻下之脈當(dāng)屬陽(yáng)虛陰盛，心腎兩陽(yáng)皆不足，故素體陽(yáng)大虧，陽(yáng)不制陰，陰大盛。下焦腎陽(yáng)不足，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便頻數(shù); 然淋痛可屬寒性，亦可屬熱性，當(dāng)整體審查，具體分析。該患素體陽(yáng)虛，溫煦無(wú)力，陰寒內(nèi)生，寒性收引凝滯，故見(jiàn)尿后痛。證屬陽(yáng)虛于上，下焦陰寒。治宜溫陽(yáng)散寒。真武湯本以壯腎陽(yáng)為主，桂枝甘草湯本以補(bǔ)心陽(yáng)為主，故以?xún)煞胶隙鵀橛?，使腎陽(yáng)與心陽(yáng)互資互助，則陰寒自散。又緩脈多主脾虛，故入方以生黃芪、黨參增其益氣健脾之功。二診因機(jī)體陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)外越，因此見(jiàn)小便黃，牙齦痛。三診時(shí)寸脈旺且按之有力，此為腎水不足，心火不濟(jì)之象，故見(jiàn)腰酸、腿軟、心煩不寐、神昏舌謇; 又牙酸軟，不欲咬東西，性功能低下，腎主骨，又齒為骨之余，腎藏精主生殖，當(dāng)屬腎陽(yáng)虧虛。故方中加仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉以溫腎壯陽(yáng); 入枸杞子以滋肝腎之陰，入山萸肉以收斂固攝。 2·2陽(yáng)旺陰弱脈象指導(dǎo)下的經(jīng)方運(yùn)用思路失眠案。王某，男，19 歲。2005 年9 月20 日初診。刻下癥: 寐少，入睡難，每夜僅睡大約5 h，雖寐亦不實(shí)。煩躁，心緒不寧，精神不能集中，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，病已半年余。因讀高三，高考沖刺階段，故而倍加焦急，寐更差?，F(xiàn)服安眠藥，白天困倦，昏昏沉沉。脈沉弦滑數(shù)，舌略紅，苔薄白。證屬: 肝郁氣滯，痰熱內(nèi)擾。法宜: 疏肝理氣，清熱滌痰。方宗: 四逆散合升降散，佐以滌痰之品。處方如下: 柴胡7 g，枳實(shí)9 g，白芍10 g，炙甘草6 g，僵蠶12 g，蟬蛻5 g，姜黃10 g，大黃3 g，梔子10 g，黃連10 g，半夏15 g，瓜蔞18 g，竹茹8 g，天竺黃12 g，琥珀粉2 g( 分沖) 。 2005年10 月18 日二診: 上方共服28 劑，睡眠已可，尚欠實(shí)，精力尚不夠集中。脈陽(yáng)旺陰弱。舌嫩絳，少苔。證屬: 水虧火旺，心腎不交。法宜: 瀉南補(bǔ)北。方宗: 黃連阿膠湯。處方如下: 黃連12 g，黃芩9 g，生白芍12 g，干地黃15 g，阿膠15 g( 烊化) ，雞子黃1 枚( 沖入) ，生龍骨15 g( 先煎) 。 2005年11 月9 日三診:上方共服21 劑，寐已可，精神振作。脈已平，轉(zhuǎn)緩滑。囑服天王補(bǔ)心丹1個(gè)月，以固療效。 按: 一診脈沉弦滑數(shù)，沉弦主氣滯，滑數(shù)主痰熱內(nèi)郁，故法宜疏肝理氣，清熱滌痰。二診邪退而正虛之象顯露，陽(yáng)旺陰弱乃水虧火旺之象，加之舌嫩絳少苔，心主血脈，心火亢盛可出現(xiàn)舌絳，舌嫩而少苔為陰虛，水虧火旺，故轉(zhuǎn)用瀉南補(bǔ)北法。 心腎相交在維持人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)方面發(fā)揮著重要的作用。其理論淵源來(lái)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后孫思邈明確提出: “夫心者，火也; 腎者，水也，心腎相交，水火相濟(jì)?！币虼耍幕?，腎水雖然一上一下，但是水火之間必須相互溝通，即心火必須下交于腎，以助腎陽(yáng)，共同溫煦腎水，使腎水不寒; 而腎陰必須上濟(jì)于心，以滋心陰，共同涵養(yǎng)心陽(yáng)，防止心陽(yáng)過(guò)亢。 2·3陽(yáng)弦拘緊陰弱脈象指導(dǎo)下的經(jīng)方運(yùn)用思路胸痹案。趙某，女，80 歲。2005 年2 月28 日初診?？滔掳Y: 胸憋悶疼痛牽背，一日數(shù)發(fā)，屢服速效救心丸。發(fā)作時(shí)兩臂筋痛，右手筋痛明顯。兩下肢冰冷，口干苦。2004 年12 月29 日出院小結(jié)顯示: ① 冠心病、不穩(wěn)定心絞痛，ECG: 心率快、結(jié)早，T: V-2． 5 ST 降低＞ 3mV; ② 高血壓Ⅲ級(jí)( 極高危) ;③ 青光眼術(shù)后: 服壽比山、博異定、地奧心血康、速效救心丸、倍他樂(lè)克等。脈沉遲滑，右寸弦緊，舌尚可。證屬: 寒痰痹阻，寒飲束肺。法宜: 溫陽(yáng)化飲宣肺。方宗: 小青龍合真武湯。處方如下: 麻黃5g，干姜5 g，白芍10 g，半夏9 g，桂枝9 g，五味子4 g，杏仁10 g，茯苓12 g，細(xì)辛4 g，炮附子15 g( 先煎) ，白術(shù)10 g。 2005年3 月29 日二診:前方共服28 劑，白天心絞痛發(fā)作減少且痛勢(shì)減輕，手筋痛亦減，夜間胸痛發(fā)作如前，可憋醒。晨起口干、苦，眼脹。脈沉而動(dòng)，兩寸旺，舌可。證屬: 陰虛陽(yáng)搏，陽(yáng)浮于上。法宜: 滋陰潛陽(yáng)。方宗: 三甲復(fù)脈湯加味。處方如下: 制鱉甲18g( 先煎) ，山萸肉18 g，玄參15 g，草決明15 g，制龜甲18g( 先煎) ，干地黃15 g，赤芍10 g，懷牛膝10g，生龍骨18 g(先煎) ，生牡蠣18 g( 先煎) ，白芍15g，牡丹皮10 g，姜黃10 g，生石決明18 g( 先煎) ，五味子5 g，生蒲黃10 g( 包煎) 。 2005年4 月18 日三診:上方共服14 劑，諸癥均除。血壓140 /90 mmHg。心電圖大致正常。因去外地居住，上方加天麻15 g、僵蠶12 g、枸杞子12 g、谷精草12 g、白蒺藜12 g、菊花7 g。10 劑為1 料，共為細(xì)面，早晚各1 匙，淡鹽湯送下。 按: 初診病人脈沉遲滑，右寸弦緊。沉取脈可知疾病的陰陽(yáng)本質(zhì)，遲滑為寒痰內(nèi)阻; 右寸弦緊為寒飲束肺，故合而為寒痰痹阻，寒飲束肺證。治宜溫陽(yáng)化飲，宣肺行氣。二診諸癥表現(xiàn)未見(jiàn)異樣，然易方易法，何故? 因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為事物發(fā)展的規(guī)律在于不斷地運(yùn)動(dòng)和變化，當(dāng)具體疾病具體分析其病機(jī)，求其本，得其證，正確判斷，靈活加減。正如《傷寒論》第4 條: “脈若靜者為不傳，脈數(shù)急者為傳也?！奔膊〉陌l(fā)展變化多端，但規(guī)律可循。外癥不顯，即按脈尋里，探求其本屬，二診脈沉而動(dòng)，兩寸旺。動(dòng)脈即為脈象涌動(dòng)，又兩寸旺，可知該病機(jī)為陰虛陽(yáng)旺，陽(yáng)越于上，治當(dāng)滋陰潛陽(yáng)。故該案提示醫(yī)生臨床上要不斷地摸索，提高辨證論治的水平，尋求疾病的根本，隨證變化，靈活處方。 |
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