孔子曰：“聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻”。醫(yī)藥分開(kāi)，“術(shù)業(yè)”有專攻，把醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為和藥師執(zhí)業(yè)行為相分開(kāi)各自獨(dú)立執(zhí)業(yè)，使醫(yī)師和藥師不再是利益共同體，是大多數(shù)國(guó)家醫(yī)療體制改革的選擇。

       事實(shí)上，醫(yī)藥分開(kāi)也符合經(jīng)濟(jì)學(xué)的比較優(yōu)勢(shì)原理與社會(huì)分工的專業(yè)化理論，畢竟專業(yè)的事兒交給專業(yè)的人去做，可以實(shí)現(xiàn)整體社會(huì)利益的最大化。

一、醫(yī)藥分開(kāi)的現(xiàn)狀

       醫(yī)藥分開(kāi)是指將藥品調(diào)配與處方開(kāi)具分開(kāi)，醫(yī)生掌握處方權(quán)，藥師負(fù)責(zé)藥品的調(diào)配管理。醫(yī)藥分開(kāi)的核心是指切斷醫(yī)生和藥品之間的利益聯(lián)系，讓醫(yī)生回歸治病救人的本色，讓藥品回歸治病救人的本能。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)的關(guān)鍵是要讓是醫(yī)生利益與藥品脫鉤，依靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，不從開(kāi)具處方的藥品中獲取直接的經(jīng)濟(jì)利益。事實(shí)上，醫(yī)藥分開(kāi)的本質(zhì)應(yīng)是：醫(yī)療專業(yè)與藥品專業(yè)分開(kāi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)藥店分開(kāi)；醫(yī)生開(kāi)處方與銷售藥品分開(kāi)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)方，藥店賣藥的合理專業(yè)分工。

       醫(yī)藥分開(kāi)是新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，2009年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出：“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)……..實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)”的改革方針。隨后，國(guó)家多次強(qiáng)調(diào)了這一改革方向。

圖1.近年來(lái)提出醫(yī)藥分開(kāi)的政策文件

來(lái)源：招商證券研究報(bào)告

雖然國(guó)家不止一次的強(qiáng)調(diào)要實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，也嚴(yán)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得阻止或者限制患者拿醫(yī)生處方外出購(gòu)藥。但是，醫(yī)藥分開(kāi)推行多年以來(lái)，始終不及預(yù)期。十分重要的原因就是，藥品收益是維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行不可或缺的一部分。據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，2015年，我國(guó)醫(yī)院門診藥費(fèi)占比48.3%，住院藥費(fèi)占比36.9%，雖然較改革前（2008年門診病人藥占比50.5%；住院病人藥占比43.9%）有所下降，但依然遠(yuǎn)高于全球20%的平均水平。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)報(bào)道，2016年公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)規(guī)模達(dá)10240億元，高額的醫(yī)院藥品銷售收入占比背后對(duì)應(yīng)著巨大的現(xiàn)金流，加之國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)長(zhǎng)達(dá)90天甚至半年以上的賬期，背后的利益收益十分巨大。

為了探索“醫(yī)藥分開(kāi)”的有效途徑，在主管部門的積極支持與鼓勵(lì)下，各地先后推出了支付方式改革、收支兩條線、藥房托管等所謂踐行“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革探索，但是都未能觸及解決改革的初衷——即降低藥品價(jià)格，減輕人民群眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。為此，有關(guān)部門再次推出了零差率的改革策略，年初的全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌強(qiáng)調(diào)：“年內(nèi)將推開(kāi)城市公立醫(yī)院改革，全面取消公立醫(yī)院藥品加成”。隨后，公立醫(yī)院全部取消藥品加成實(shí)行零差率被寫入政府工作報(bào)告，成為2017年醫(yī)改政府工作的重要任務(wù)之一。3月22日，北京市人民政府關(guān)于印發(fā)《醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》實(shí)施方案，從4月8年起，全市3600多家開(kāi)始全面推行零差率。4月21日，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知，標(biāo)志著全面取消零差率的大幕在全國(guó)展開(kāi)。

二、取消加成并不等于醫(yī)藥分開(kāi)

從醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)來(lái)看，任何改革措施最終都要落腳到醫(yī)生的醫(yī)療行為，即醫(yī)生對(duì)患者提供服務(wù)上。因此，醫(yī)藥分開(kāi)根本上是使醫(yī)生能夠?yàn)榛颊咛峁┳钸m宜的診療服務(wù)，而不考慮與處方行為和藥品銷售相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益( 包括來(lái)自醫(yī)院的開(kāi)單提成和醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)生提供的各種形式的返利、回扣等) 。

 從這個(gè)角度來(lái)講，在醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期低估且被行政管制的情況下，與藥房托管、藥房剝離、收支兩條線管理一樣，單純的取消藥品加成并不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，因?yàn)檫@種做法實(shí)際上僅僅去除了公立醫(yī)院15%的藥品加成收入，只是從表面上切斷了醫(yī)院與藥品之間的利益聯(lián)系，并不能從根本上解決所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。

實(shí)際上，在醫(yī)院處于買方的優(yōu)勢(shì)地位下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)藥品帶量采購(gòu)、配送商遴選等途徑輕松地兌現(xiàn)自己的收益，取消藥品加成并不能改變這一狀況，更何況，取消藥品加成并未涉及到醫(yī)生層面與藥品之間的利益關(guān)系問(wèn)題。因此，在藥品依然經(jīng)過(guò)醫(yī)院代理購(gòu)銷的前提下，取消藥品加成與醫(yī)藥分開(kāi)之間絕不能畫上等號(hào)。如果說(shuō)真正的醫(yī)藥分開(kāi)是醫(yī)藥分業(yè)，取消藥品加成只是萬(wàn)里長(zhǎng)征的起點(diǎn)，長(zhǎng)路漫漫……….

三、醫(yī)藥分開(kāi)的日本經(jīng)驗(yàn)

  日本的醫(yī)藥分開(kāi)和歐美的不同，并沒(méi)有達(dá)到100%的實(shí)現(xiàn)率。2014年，全國(guó)的處方箋合計(jì)達(dá)7億7600萬(wàn)張、處方報(bào)酬額達(dá)到4000億人民幣，醫(yī)藥分業(yè)率實(shí)現(xiàn)是68.7%。曰本醫(yī)藥分家的發(fā)展有三個(gè)節(jié)點(diǎn)：第一個(gè)是1956年《醫(yī)藥分業(yè)法》的出臺(tái)，這一年也稱為日本“分業(yè)元年”；第二個(gè)是1974年醫(yī)療費(fèi)調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方箋發(fā)行費(fèi)提升了5倍；第三個(gè)是1997年國(guó)家指令國(guó)立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分家的處方箋發(fā)行要達(dá)到70%。

1956年：醫(yī)藥分開(kāi)元年

日本的醫(yī)藥分家是以1956年制定的《醫(yī)藥分業(yè)法》為出發(fā)點(diǎn)的。在這之前，雖然有1889年的《藥品經(jīng)營(yíng)暨藥品使用規(guī)則》（藥律）作為最初的法律化規(guī)范，但是該規(guī)則的附則里面記載有“醫(yī)師在對(duì)自家診療的患者的處方，可在自家進(jìn)行處方配藥并銷售”的條文，所以實(shí)際上醫(yī)師的“醫(yī)藥兼營(yíng)”時(shí)代仍然持續(xù)了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。

1974年:醫(yī)藥分開(kāi)堅(jiān)冰

從1956年的“分業(yè)元年”開(kāi)始，醫(yī)藥分家達(dá)成率在1%的時(shí)代延續(xù)將近20年的時(shí)間，直到1974年10月，發(fā)生了促使醫(yī)藥分家的大動(dòng)作，這就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師開(kāi)具處方箋的開(kāi)方費(fèi)(1張開(kāi)具保險(xiǎn)10分?jǐn)?shù)，1分?jǐn)?shù)是10日元，10分?jǐn)?shù)是100日元）一下子漲了5倍、變成50分?jǐn)?shù)（500日元）。因此，這其實(shí)是促進(jìn)醫(yī)藥分家實(shí)施的診療報(bào)酬的改變?cè)斐傻摹?974年的處方箋配藥情況是這樣的：年度處方箋數(shù)量730萬(wàn)張，處方配藥報(bào)酬127億日元。但從1975年開(kāi)始，年度處方箋數(shù)量增長(zhǎng)了95%，年度配藥報(bào)酬額增長(zhǎng)了83%，1976年、1977年、1978年這兩項(xiàng)的增長(zhǎng)相比上一年分別是2.9倍、2.7倍；3.8倍、3.3倍；4.9倍、4倍。到1987年，醫(yī)藥分家達(dá)成率約為10%、1990年約為11%、1995年約為20%。

1997年之后：醫(yī)藥分開(kāi)率大幅提升

1997年日本藥局和藥店的經(jīng)營(yíng)體制都發(fā)生了變化。綜合醫(yī)院門前開(kāi)設(shè)了不少大大小小的處方配藥專門藥局，形成了處方配藥藥局一條街。日本本來(lái)也是存在藥局和藥店業(yè)態(tài)的，但現(xiàn)在不同的是：100%應(yīng)對(duì)接收處方箋并實(shí)施配藥業(yè)務(wù)的專門的連鎖型藥局（也就是處方配藥專門藥局）出現(xiàn)了，商圈等于是被擴(kuò)大了。

醫(yī)藥分家率從1 9 87 年的1 0 %到1995年的20%。從1998年醫(yī)藥分家率突破30%，到1 9 9 9 年達(dá)3 4 . 8 % ，到2 0 0 0 年達(dá)39.5%，再到2001年達(dá)44.5%，僅僅4年間就上升到了超過(guò)40%的水平。2003年日本醫(yī)藥分家率開(kāi)始超過(guò)50%， 2009年超過(guò)60%。2013年度的醫(yī)藥分家率是67%，發(fā)行處方箋數(shù)量一年有7億6300萬(wàn)張，處方配藥報(bào)酬額達(dá)6兆6500億日元。

從2001年到2013年12年間，日本的處方箋配藥市場(chǎng)成長(zhǎng)可以從下面的數(shù)據(jù)看出來(lái)：醫(yī)藥分家率從44.5%到67%、處方箋數(shù)量從5億5960萬(wàn)張到7億6303萬(wàn)張（增加36%)、處方配藥報(bào)酬額從3兆1130億日元到6兆6575億日元（增長(zhǎng)2.13倍）。近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)行的處方箋流向，呈現(xiàn)從患者集中的醫(yī)藥門店逐步向街區(qū)患者居住地域門店轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。

圖2.日本醫(yī)藥分業(yè)率及處方量變化表

歸結(jié)起來(lái)，日本醫(yī)藥分開(kāi)的成功實(shí)施，處方箋配藥市場(chǎng)得以擴(kuò)大，其主要原因可以歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：

1. 國(guó)家對(duì)國(guó)立醫(yī)院的處方箋發(fā)行提出促進(jìn)的指示；

2. 構(gòu)筑防止處方配藥過(guò)失錯(cuò)誤的系統(tǒng)，確保迅速正確地配藥；

3. 構(gòu)建和實(shí)施對(duì)患者服藥的指導(dǎo)管理系統(tǒng)；

4. 對(duì)高齡者實(shí)施處方藥的配送和服藥指導(dǎo)；

5. 對(duì)處方藥服藥進(jìn)行指導(dǎo)和防止服藥不依從；

6. 推出6年制藥劑師高等教育，強(qiáng)化對(duì)藥劑師的繼續(xù)教育；

7. 通過(guò)多個(gè)健康專業(yè)工種的協(xié)作對(duì)患者提供支援；

8. 患者的用藥履歷管理（發(fā)行藥品記事本）；

9. 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院向患者指定藥店的處方箋傳真發(fā)送，以縮短配藥等候時(shí)間；

10.開(kāi)展面向患者的教育講座，由藥劑師對(duì)地域社區(qū)實(shí)施演講；

11.在醫(yī)療費(fèi)改定時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)處方箋需求的配藥報(bào)酬額；

12.推進(jìn)街頭診所外發(fā)處方箋；

13.藥店急速地開(kāi)設(shè)處方配藥部門并設(shè)的門店；

14.中小型藥局也參與到積極推進(jìn)處方箋配藥應(yīng)對(duì)型門店的建設(shè)中來(lái)。

參考資料:

    1.招商證券研究報(bào)告：行業(yè)長(zhǎng)春，白馬回歸--醫(yī)藥生物行業(yè)2017年二季度策略報(bào)告

                   2.曰本醫(yī)藥分開(kāi)的實(shí)踐啟示

                   3.日本醫(yī)藥分開(kāi)的過(guò)去和現(xiàn)在

                   4.臺(tái)、日醫(yī)藥分業(yè)之旅

      怡紅公子：非典型工科男、生物學(xué)碩士、做過(guò)基層選調(diào)生（公務(wù)員），現(xiàn)主要從事醫(yī)藥行業(yè)政策研究，也看產(chǎn)業(yè)；對(duì)經(jīng)濟(jì)金融、醫(yī)藥醫(yī)療投資有興趣，喜好讀書閱讀、沒(méi)事愛(ài)折騰。歡迎勾搭~

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