醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生利益過度地依賴于藥品已經(jīng)嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生 “醫(yī)為仁術(shù)，濟(jì)世為懷”的形象，加劇了醫(yī)患矛盾。取消醫(yī)院的藥品加成似乎也只解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”醫(yī)院層面的表面問題，醫(yī)生與藥品銷售的利益聯(lián)系依然普遍存在。如何讓醫(yī)生依靠自己的技術(shù)而不是靠開藥賺錢？醫(yī)改何時(shí)能夠不光在“藥改”上打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，而是真正觸及體制讓醫(yī)生獲得體面的“陽光收入”？精益求精、“懸壺濟(jì)世”的醫(yī)生形象能否再現(xiàn)？
是什么破壞了醫(yī)生形象？
醫(yī)藥分開是新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一。去除以藥養(yǎng)醫(yī)一直被視為是新醫(yī)改以來最有力的手段。醫(yī)院的藥品加成似乎也成了“看病貴”和損害醫(yī)生形象的“罪魁禍?zhǔn)住?。然而，隨著全國零加成政策的廣泛推進(jìn)，所期待的醫(yī)患關(guān)系改善的跡象似乎并未出現(xiàn)。究竟是什么破壞了醫(yī)生形象？
我國對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行“順加15%的差價(jià)率作價(jià)”的藥品加成政策，始于1954年。值得注意的是：上個(gè)世紀(jì)80年代以前，藥品加成政策運(yùn)行了30年并未造成任何不良影響，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，他們的收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián)，醫(yī)院也沒有分配收入的權(quán)力。
然而，80年代后期，隨著中國改革開放的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn)，其負(fù)面影響日益突出。主要體現(xiàn)在政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資從財(cái)政全額負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)為差額撥款，并且逐漸減少。到本次醫(yī)改之前，2008年財(cái)政直接補(bǔ)助僅只占公立醫(yī)院收入的7%左右。其間，國家也逐漸放開了對(duì)醫(yī)院收入的支配權(quán)，醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價(jià)來維持自身的日常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。與此同時(shí)，改革開放以后，社會(huì)其他領(lǐng)域出現(xiàn)了物價(jià)廣泛的上漲，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻一直處于行政管轄的范疇，長期位于過低水平。就是說最能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的“陽光收入”相對(duì)越來越低。至此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴和過度醫(yī)療的趨利行為已無法避免。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，不得不通過抬高藥品價(jià)格賺取利潤來維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣。甚至一些業(yè)內(nèi)人士稱：“醫(yī)院對(duì)門診每月要開出多少錢的處方有明確要求，還要考核績效。要不然，醫(yī)院建設(shè)、人員獎(jiǎng)金等錢從哪來？” 在這種體制性政策環(huán)境的壓力之下，由于醫(yī)生的收入與藥品和處方直接掛鉤，生活的壓力和工作環(huán)境的嚴(yán)峻，乃至醫(yī)院的發(fā)展都使得大處方、多檢查的存在具有合理性。
醫(yī)改是非常復(fù)雜的難題。雖然是否要回到50年代由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)的老路上并非可以簡單行事。然而，回顧過去可以幫助我們看清楚問題的本質(zhì)。有專家指出：醫(yī)院的藥品加成并非破壞公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生形象的直接原因，而公立醫(yī)院的分配機(jī)制及醫(yī)生收入的不“陽光”、不“體面”的體制，才是破壞公益性和醫(yī)生形象的真正原因，醫(yī)改的方向就應(yīng)該首先啟動(dòng)“陽光收入”重塑醫(yī)生形象。
“陽光體面的收入”是醫(yī)生價(jià)值的回歸
到醫(yī)院看病，不少人有這樣的感受：某些醫(yī)生總是短短幾分鐘就打發(fā)一個(gè)病人，開的藥物時(shí)常是又新又貴又多。在患者眼里，這種服務(wù)顯得非常不專業(yè)。長此以往，在人們眼里，醫(yī)生的專業(yè)形象將大打折扣，人們甚至因此失去對(duì)醫(yī)生的信任。
客觀地說，大多數(shù)醫(yī)生都想做好醫(yī)生，給患者提供更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。但在這種畸形的，被以藥補(bǔ)醫(yī)綁架了的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)模式的壓力之下，醫(yī)生們的這種美好愿望卻顯得十分脆弱和不切實(shí)際。事實(shí)上，在現(xiàn)行的體制內(nèi)，醫(yī)生也無法通過積極地綜合運(yùn)用自己的知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)來取得更多的“陽光收入”。相比之下，開藥或者使用耗材或器械作為一種技術(shù)工作，其回報(bào)率卻又遠(yuǎn)高于醫(yī)生診病本身的勞動(dòng)收入。這是否是醫(yī)生無法做到“陽光體面”的真實(shí)寫照呢？
在發(fā)達(dá)國家，比如美國，情況恰恰相反。?？漆t(yī)生看病是計(jì)時(shí)收費(fèi)的，以分鐘為單位，一般半小時(shí)左右?？床〗Y(jié)束，他會(huì)給轉(zhuǎn)診的家庭醫(yī)生回信，第一段結(jié)尾，總有一句固定的話——如The consulting lasted for 35 minutes！患者必須按照這個(gè)時(shí)間付費(fèi)，不是當(dāng)面給?？漆t(yī)生，而是通過保險(xiǎn)公司支付。而在我國，幾乎所有的公立醫(yī)院醫(yī)生高智商的付出卻無法取得與之相當(dāng)?shù)?、合理的“陽光收入“這似乎才是真正的問題所在。
當(dāng)醫(yī)藥不分、醫(yī)藥一家、醫(yī)藥結(jié)成統(tǒng)一利益聯(lián)盟，醫(yī)院成為被藥物經(jīng)濟(jì)綁架的犧牲品，醫(yī)生在第一線通過這種模式既要為醫(yī)院謀取生存和發(fā)展的必要收益，又要“自食其力”掙到獎(jiǎng)金，還要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，這根本就是矛盾的，能存在任何可行性嗎？最為嚴(yán)重的則是，這種長期畸形的發(fā)展越來越嚴(yán)重地?fù)p壞了老百姓心目中的醫(yī)院和醫(yī)生形象。使得醫(yī)患間相互信任的基層被動(dòng)搖，醫(yī)患矛盾越來越突出。
大學(xué)之大，不在于大樓，而在于大師。同理，醫(yī)院之強(qiáng)，不在醫(yī)療設(shè)施和藥品，而在于醫(yī)術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)隊(duì)伍。當(dāng)最沒有技術(shù)含量的賣藥成為醫(yī)院和醫(yī)生安身立命之本，最具有技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)卻成為可有可無的添頭之時(shí)，不能不說是一種制度設(shè)計(jì)上的悲哀。
醫(yī)改倡導(dǎo)的醫(yī)藥分開應(yīng)該是對(duì)這種經(jīng)濟(jì)格局的調(diào)整。通過調(diào)整提高醫(yī)生服務(wù)價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)的回歸。過去是醫(yī)生不值錢，藥物比服務(wù)更重要，甚至可以“俘虜”醫(yī)生。醫(yī)改就要通過一系列的調(diào)整，回歸到一個(gè)基本常識(shí)，那就是：藥物只不過是為醫(yī)生服務(wù)的工具，是醫(yī)生很值錢，而不是藥物。人們到醫(yī)院就醫(yī)，并不是因?yàn)橛懈鞣N令人眼花繚亂的藥物，而是因?yàn)獒t(yī)生能夠提供很專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，增進(jìn)健康與挽救生命。醫(yī)生的勞動(dòng)理應(yīng)獲得“陽光體面的收入”。
提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)格還能使患者的就醫(yī)行為更加理性。以掛號(hào)費(fèi)為例，如果停留在原來的4元錢和14元錢之間的差距，專家號(hào)的資源就只能是越來越緊張。但如果是4元和140元、200元呢？ 普通疾病掛專家號(hào)的患者是否會(huì)相對(duì)減少？掛門診普通號(hào)的患者是否會(huì)增多？專家資源是否會(huì)得到更好地利用呢？
取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題，但不能從機(jī)制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。一位三甲醫(yī)院院長指出，為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平？因?yàn)橐疹櫟睦嫣?，改革決策者也往往不敢太過激進(jìn)。
的確，醫(yī)改需要巨大的勇氣去坦誠地面對(duì)現(xiàn)實(shí)。啟動(dòng)“陽光收入”重塑醫(yī)生形象或許可以首先從提高醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值開始，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。也就是要提高診療等勞動(dòng)價(jià)值收費(fèi)，使醫(yī)生護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值得以體現(xiàn)。同時(shí)，真正放開對(duì)醫(yī)生“單位人”的執(zhí)業(yè)限制，讓醫(yī)生流動(dòng)起來。這樣，患者對(duì)醫(yī)生的選擇和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由相互配合，就決定了醫(yī)生的收入高低，醫(yī)生不僅可以做得“陽光體面”，而且無形中促使醫(yī)生從患者角度出發(fā)，對(duì)患者而言，更是有益無害。
(環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：丁好奇 )
