胡希恕先生為當(dāng)代著名的中醫(yī)專家、傷寒大家、經(jīng)方大師，善用經(jīng)方，尤重方證對(duì)應(yīng)，提出“六經(jīng)來(lái)自八綱”“方證是辨證的尖端”等新穎獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。先生臨床診治，先辨六經(jīng)、后辨八綱、再辨方證，將患者之證一一落實(shí)到所辨之方藥，辨證精準(zhǔn)，效果出奇，屢起頑疾。中醫(yī)專家任應(yīng)秋評(píng)價(jià)先生“臨床善用經(jīng)方，出神入化”。現(xiàn)將先生治療咳嗽的獨(dú)到見(jiàn)解介紹如下，以饗同道。

胡希恕

１咳嗽與痰飲關(guān)系密切

胡老認(rèn)為，在《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證并治第十二》中張仲景將咳嗽、痰飲并列為一篇，亦說(shuō)明兩者關(guān)系密切，并在該篇中提出了治療痰飲的重要原則：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。胡老臨床據(jù)此理論，常用化痰降氣之半夏厚樸湯治療痰飲致咳之患者，效果甚好，亦是該理論的實(shí)踐證明。病案如下。

黃某，女，３８歲。初診１９６６年２月１２日，一周來(lái)咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。該證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，予半夏厚樸湯加減：半夏四錢、厚樸三錢、茯苓四錢、蘇子三錢、橘皮五錢、杏仁三錢、桔梗三錢、生姜三錢。上藥服２劑，咳即止。

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，云：“婦人咽如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！币话阌糜谥委熖碉嬆壑泛藲?，胡老認(rèn)為該方為小半夏加茯苓湯加厚樸、蘇葉，用于治療痰飲氣結(jié)所致胸滿、胸悶、咽堵等疾病，為溫化痰飲、降逆理氣之方。該患者為痰飲上逆，阻塞氣道，肺失宣降，故咳嗽、咳痰、咽癢。痰飲阻塞胸部，氣機(jī)不暢，津不上布而胸悶脅脹，口干不欲飲。與半夏厚樸湯證機(jī)相合，故可用本方治其本，加入陳皮、杏仁、桔梗可行氣燥濕、化痰、利咽喉，以治其標(biāo)。方證相應(yīng)，標(biāo)本同治，故二劑而愈。胡老常用本方治療咳嗽，效果出奇。其一，正是抓住痰飲上犯致咳病機(jī)，采用“病痰飲著，當(dāng)以溫藥和之”治療原則；其二，方中半夏辛溫而燥，為燥濕化痰之要藥，厚樸苦辛而溫，助半夏燥濕消痰，又能下氣除滿，故與痰飲上犯致咳病機(jī)相應(yīng)。

２干咳未必是無(wú)痰

針對(duì)干咳患者，胡老亦多用化痰降逆之方藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏湯。探其原因，中醫(yī)辨證以整體觀念為指導(dǎo)，辨治咳嗽不可因患者咳而無(wú)痰的單一癥狀辨證為干咳。然咳出之痰僅為依據(jù)之一，并非唯一癥狀，仍需觀其脈象舌苔及其他癥狀，隨證治之。病案如下。

黃某，女，３８歲。初診１９６６年２月，干咳咽癢１個(gè)月多，始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來(lái)愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日１～２行，舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。予苓甘五味姜辛夏湯加減：茯苓四錢、細(xì)辛二錢、五味子四錢、半夏五錢、炙甘草二錢、陳皮五錢、生姜三錢、杏仁三錢、苦桔梗三錢、炙枇杷葉三錢。上藥服１劑咳減，３劑咳即止。該例患者干咳、咽癢、口干，癥狀常見(jiàn)于肺熱、肝火或陰虛。

但仔細(xì)辨證發(fā)現(xiàn)患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏瀉、舌苔厚膩、脈滑等癥狀，故看似干咳無(wú)痰，實(shí)則皆為痰飲作祟，而口干、咽癢乃痰飲阻滯、津不上承所致。故醫(yī)者常以桑杏湯、麥門冬湯等寒涼之藥，滋陰潤(rùn)燥，但均加重痰飲之證。與“病痰飲著，當(dāng)以溫藥和之”治痰原則背道而馳，故越治越重，長(zhǎng)期不愈。胡老采用溫化痰飲之方治之，方藥對(duì)證，三劑咳止。因此，臨床治咳，患者雖干咳無(wú)痰，醫(yī)者仍需仔細(xì)辨識(shí)，留意是否為無(wú)形之痰，觀其脈證及舌象，綜合判斷，方能辨出隱匿之痰，以免漏診誤診。

３方證相對(duì)為辨治咳嗽之關(guān)鍵

胡老臨床辨治之時(shí)，遵循先辨六經(jīng)、后辨八綱、再辨方證，使之方證對(duì)應(yīng)。若不落實(shí)方藥之上，臨床遇咳嗽者，以外感內(nèi)傷分之，按宣肺定喘之療法施治，難以取得滿意效果。探其根源，一是部分患者外感內(nèi)傷皆而有之，故治療方法不可分開(kāi)；二是方藥并未落實(shí)到癥、證、方、藥四者的統(tǒng)一，故難以取得顯著的療效。胡老指出，臨床之時(shí)無(wú)須究其外感內(nèi)傷，觀其當(dāng)下癥狀辨證施治即可。病案如下。

何某，女，３４歲。初診１９６５年３月１２日，咳嗽斷續(xù)２年。２年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏輕，咳嗽為陣發(fā)性，且以上午１０時(shí)、午后３－４時(shí)、晚上８時(shí)為著，上月曾于某中醫(yī)院服中藥３０余劑（多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等），皆未見(jiàn)效。近咯吐白泡沫痰，惡心，咽干，無(wú)汗，兩脅脹滿，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：１９６２年患有肺結(jié)核。胡老予小柴胡湯加減：柴胡三錢、黨參三錢、半夏三錢、黃芩三錢、大棗四枚、炙甘草二錢、生姜三錢、桔梗二錢、白芍二錢。上藥服６劑，咳減。上方去白芍，加枳實(shí)二錢、生龍牡四錢，服６劑后兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸湯加減１０余劑，咳平?；颊邜盒?、咽干、兩脅脹痛、脈弦，為少陽(yáng)證，說(shuō)明長(zhǎng)期咳嗽正氣已虛，正邪交爭(zhēng)于半表半里，故予以小柴胡湯為主，和解少陽(yáng)，扶正祛邪?；颊唠m為咳嗽，服用３０余劑宣肺止咳、理氣化痰之藥而無(wú)濟(jì)于事。究其原因，實(shí)為辨證不準(zhǔn)確，未達(dá)到方證相應(yīng)，而見(jiàn)咳止咳，片面治療，故效果不佳。

４結(jié)語(yǔ)

綜上所述，胡希恕先生治療咳嗽思路如下：①“咳嗽”與“痰飲”關(guān)系密切，臨床善用溫燥藥物，以化痰降逆之法治療咳嗽。若所辨之證屬痰飲致咳，因先生重視“咳嗽－痰飲－溫藥－半夏厚樸湯”的診療思路，常用半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏湯等，療效顯著。②“干咳未必是無(wú)痰”：臨床上，部分咳嗽患者外表“干咳、無(wú)痰”，但經(jīng)全面整體辨證，若患者兼有胸悶、嘔惡、噯氣、大便溏、苔白厚膩、脈滑等癥狀，亦當(dāng)辨證為痰飲之證，采用相應(yīng)化痰降逆之法治療咳嗽，方能證機(jī)相合，可取得滿意的效果。③“方證是辨證的尖端”：胡老一貫強(qiáng)調(diào)療效全在方證是否對(duì)應(yīng)，故臨床診治咳嗽、辨證用藥最終落實(shí)到方證對(duì)應(yīng)，所開(kāi)之方藥與患者癥狀一一對(duì)應(yīng)，臨證之時(shí)患者雖咳，若全面仔細(xì)辨證后得出少陽(yáng)，小柴胡湯加減亦可治之，而不是見(jiàn)咳止咳、見(jiàn)痰化痰。

摘自《亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥》，作者：郭曉強(qiáng)，王淑美