作者：胡希恕

胡希?。?898—1984）又名胡禧緒，漢族，生于遼寧省沈陽(yáng)市，是我國(guó)近代著名中醫(yī)經(jīng)方臨床家、教育家。

壹：

治咳嗽的方藥很多，可以說(shuō)成千上萬(wàn)，但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問(wèn)其由，主要是咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專(zhuān)篇論述，是說(shuō)痰飲與咳嗽有密切關(guān)系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對(duì)痰飲的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導(dǎo)下，如再選擇適當(dāng)?shù)姆剿?，臨證多有捷效。如病例1。

初診日期1966年2月12日：一周來(lái)咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減：

半夏四錢(qián)，厚樸三錢(qián)，茯苓四錢(qián)，蘇子三錢(qián)，橘皮五錢(qián)，杏仁三錢(qián)，桔梗三錢(qián)，生姜三錢(qián)。

結(jié)果：上藥服一劑，咳即止。

半夏厚樸湯原是《金匱要略·婦人雜病》篇治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認(rèn)為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結(jié)所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對(duì)證，很快見(jiàn)效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時(shí)加蘇葉，或據(jù)證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏；如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。

貳：

臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉(zhuǎn)，甚至越來(lái)越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒熱。從治驗(yàn)例2可看清這一問(wèn)題。

初診日期1966年1月4日：咳嗽吐黃白痰已4個(gè)月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細(xì)心，把服過(guò)藥的處方都帶來(lái)了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說(shuō)他吃川貝母都有一斤多了?？滔伦C：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿，背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適。苔黃膩，舌尖紅，脈弦滑細(xì)。胡老與小青龍加石膏湯：

麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，干姜二錢(qián)，白芍三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，五味子三錢(qián)，半夏五錢(qián)，生石膏一兩半。

處方完后問(wèn)胡老，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎？胡老說(shuō)：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來(lái)越重，已說(shuō)明藥不對(duì)證。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適，為內(nèi)有停飲之征。本有寒飲內(nèi)停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去，反因人體陽(yáng)氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無(wú)寧日。因證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱，為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標(biāo)，能否見(jiàn)效，還要看其服藥后的反應(yīng)”。

叁：

初診日期1966年1月7日：近3年來(lái)每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發(fā)作兩月。前醫(yī)曾與三拗湯、杏蘇散加減無(wú)效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無(wú)效，再以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減效也不明顯。近證：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便塘，苔白滑，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。胡老處方：

麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，細(xì)辛三錢(qián)，干姜三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，五味子四錢(qián)，半夏五錢(qián)，茯苓四錢(qián)。

結(jié)果：上藥服二劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。

治療結(jié)束時(shí)，胡老又強(qiáng)調(diào)了一下外寒內(nèi)飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等方證時(shí)已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不適，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，強(qiáng)宣其表，激動(dòng)里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門(mén)揖寇，引狼入室。此時(shí)惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥，始收里和表解之效。表解里飲去，則咳自止。

肆：

臨床常常見(jiàn)到一些干咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問(wèn)之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應(yīng)滋陰或清熱降火，為何反而治之？”胡老解釋道：“此是正治不是反治。”并從臨床觀察講述了其治療經(jīng)驗(yàn)：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經(jīng)月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛，治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母……卻久治無(wú)效，原因何在?其實(shí)道理也很簡(jiǎn)單，中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依據(jù)一個(gè)癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據(jù)之一，但不是唯一癥狀。中醫(yī)所述痰飲概念很廣，無(wú)痰無(wú)咳者為數(shù)很多，有咳無(wú)痰者為數(shù)也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。

初診日期1966年2月12日：干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門(mén)冬湯等加減，咳不但不減反而愈來(lái)愈重。近證：干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1—2行。舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。與苓甘五味姜辛夏湯加減：

茯苓四錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，五味子四錢(qián)，半夏五錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，陳皮五錢(qián)，生姜二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，苦桔梗三錢(qián)，炙枇杷葉三錢(qián)。

結(jié)果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。

此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見(jiàn)于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口干、咽癢，是痰飲阻滯津液不能上承所致。因此，治療這種干咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按痰飲治療，因方藥對(duì)證，三劑即愈。

伍：

咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療上宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時(shí)療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對(duì)證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當(dāng)然不能見(jiàn)效。而應(yīng)用和解少陽(yáng)的方法，卻能很快治愈。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”或咳者，是說(shuō)許多出現(xiàn)小柴胡湯證者，不一定有咳嗽，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時(shí)，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。

初診日期1965年3月12日：咳嗽斷續(xù)二年。二年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏輕，咳嗽為陣發(fā)性，且以上午10點(diǎn)，午后3～4點(diǎn)、晚上8點(diǎn)為著，上月曾在某中醫(yī)院服中藥30余劑（多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、栝樓、枇杷葉、前胡等）皆未見(jiàn)效。近證：咯吐白泡沫痰，惡心，咽干，無(wú)汗，兩脅脹滿。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：1962年患肺結(jié)核。胡老與小柴胡湯加減：

柴胡三錢(qián)，黨參三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生姜三錢(qián)，桔梗二錢(qián)，白芍二錢(qián)。

結(jié)果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實(shí)一錢(qián)、生龍牡各四錢(qián)，服六劑后兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸湯加減十余劑，咳平。

本例特點(diǎn)：咳定時(shí)作、兩脅脹滿、惡心、咽干，少陽(yáng)證具，說(shuō)明此咳嗽之邪不在表，也不在里，而是在半表半里。也說(shuō)明長(zhǎng)期咳嗽，胃氣及衛(wèi)氣虛，只用宣肺化痰藥不能有效驅(qū)除外邪，此時(shí)必用黨參、半夏、生姜、大棗、甘草以補(bǔ)中強(qiáng)衛(wèi)，才能驅(qū)邪于外，邪去則咳自止。

以上所述，是以五個(gè)病例、五個(gè)方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經(jīng)驗(yàn)。胡老是辨方證的，用于治療咳嗽的方子很多，如桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門(mén)冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什么方證時(shí)，就用什么方藥治療，不局于一方一法。 

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