原文〕　燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。(117)

桂枝加桂湯即桂枝湯原方加桂枝2兩矣，原方略。（但有加桂枝還是加肉桂的爭議）

【辨證提要】　本條為汗后心陽虛奔豚證證治。所謂奔豚證，是以豬的奔跑狀態(tài)來形容患者自覺有氣從少腹上沖胸咽，痛苦異常，時(shí)發(fā)時(shí)止的癥候。本條所示用燒針取汗，針處被寒邪所乘，外寒引動下焦陰寒之氣，且燒針迫汗，損傷心陽，心陽不能下溫腎水，致下焦陰寒之氣乘虛上犯。治療用桂枝湯加重桂枝的用量，以加強(qiáng)其“降逆氣，開結(jié)氣，溫陽氣”之功。

【疑難探討】　奔豚病證的病因是什么？奔豚病有兩種病因：其一，如《金匱》所說“從驚發(fā)得之”，即奔豚病與精神因素有關(guān)，人一旦受驚，驚則氣亂，心氣散亂，君火不旺，失去震懾與主宰之能，則下焦陰寒之氣得以上犯。其二，正如本條所云：“針處被寒”即寒邪從針孔而入，外寒引動人體內(nèi)在陰寒之氣，乘機(jī)上沖。簡言之，一是受驚傷心氣，二是外感寒邪入里，此為奔豚發(fā)病之病機(jī)。尤在涇有“從驚恐得者雜病也，從發(fā)汗及燒針被寒者傷寒也”。

是加桂枝還是加肉桂？對于本方是用桂枝，還是用肉桂，歷來有爭議。方有執(zhí)認(rèn)為應(yīng)是肉桂，不是桂枝；柯韻伯、徐靈胎認(rèn)為桂枝，而不是肉桂；章虛谷則認(rèn)為若用于治療腎邪上沖，宜加肉桂，而用于解太陽之邪，宜加桂枝。以上雖各有其理，但從原文“更加桂二兩”、“今加桂滿五兩”的文意而論，當(dāng)是加桂枝?？紳h代藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》所載之桂，并未分桂枝與肉桂，故只能從《傷寒論》原文和從病機(jī)分析，本條為汗后心陽虛，陽虛陰乘，水寒之氣乘虛上犯心胸，故發(fā)為奔豚。從藥效分析：《神農(nóng)本草經(jīng)》論牡桂(桂枝)，開端先言其主咳逆上氣，主吐吸(喘證)。似以能降氣逆為桂枝之特長。肉桂則長于溫腎納氣?！秱摫局肌罚合鄠鞣街谢蚣庸鹬?，或加肉桂。若平腎邪，宜加肉桂；如解太陽之邪，宜加桂枝也。故加桂枝，能振奮心陽，降逆平?jīng)_；加肉桂，溫腎納氣，使寒氣返回下焦。臨床上二者可據(jù)病人的實(shí)際，隨證酌用。

【病機(jī)關(guān)鍵】　心陽不足，水寒之氣上逆。

【診斷依據(jù)】　心悸喜按，氣短神疲，氣沖胸咽。

【鑒別要點(diǎn)】　桂枝湯與桂枝加桂湯在藥效上如何鑒別？桂枝湯藥物組成為桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗，其中桂枝與芍藥用量比例為1∶1。桂枝，辛、甘、溫，為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪。芍藥，苦、酸甘、微寒，歸脾、腎經(jīng)，為臣，在此取其斂陰和營的功效。桂枝與芍藥用量比例為1∶1時(shí)，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和，治療因外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和而致的太陽中風(fēng)證。仲景在治療奔豚氣所用的桂枝加桂湯中，在桂枝湯的基礎(chǔ)上又加桂枝二兩，桂枝重于芍藥，則重在溫通心陽，利水平?jīng)_。

【治療要點(diǎn)】　治法：溫通心陽，利水平?jīng)_。煎服法：上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。治療步驟：在針刺部位上施以艾灸之法，同時(shí)予桂枝加桂湯內(nèi)服。桂枝湯原方再加桂枝二兩。桂枝湯以外解寒邪，而重用桂枝之意有二：一則合炙甘草為桂枝甘草湯，桂枝辛溫，入心助陽；炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，二藥相伍，取辛甘化陽之意以益心陽。二則能平動降逆，其降逆之效亦建于補(bǔ)心陽之功當(dāng)中，心陽得復(fù)則腎邪不能上凌于心，故奔豚得止。

【運(yùn)用思路】　桂枝湯重用桂枝功效：溫通心陽，降逆平?jīng)_主治心陽不足、寒氣上沖之病證：

1.典型發(fā)作之奔豚氣病(寒氣上沖者)，治療外感病頭痛、眩暈、胃炎、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性結(jié)腸炎等，具有心胸不適，有氣上沖之感者。

2.某些心臟病患者，可出現(xiàn)類似奔豚氣的癥狀，當(dāng)自覺氣上沖胸時(shí)，便發(fā)生心悸(心律不齊)、憋悶等，證屬心陽虛者可用本方治療。

3.更年期綜合征表現(xiàn)為陣發(fā)性烘熱，汗出，屬陰陽失衡，氣機(jī)逆亂者。

【參考文選】　成無己：燒針發(fā)汗，則損陰血，而驚動心氣，針處被寒，氣聚而成核，心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動，發(fā)為奔豚。《金匱要略》曰：“病有奔豚，從驚發(fā)得之”，腎氣欲上乘心，

故其氣從少腹上沖心也。先灸核上以散其寒，與桂枝加桂湯以泄奔豚之氣?！蹲⒔鈧摗け嫣柌∶}證并治中》

《經(jīng)方例釋》

桂枝加桂湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》

桂枝五兩　芍藥　生姜各三兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【案】　此即桂枝湯，而以加桂二兩，另立一方于此，見經(jīng)方分兩之例之嚴(yán)，桂枝加芍藥湯仿此。奔豚在腎，其道遠(yuǎn)，桂枝三兩不足以發(fā)之，故用五兩，以示在表易發(fā)，在里難發(fā)之例。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》

奔豚其一

劉右初診九月十六日 始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有時(shí)氣從少腹上沖，似有瘕塊。氣還則絕然不覺。此但肝郁不調(diào)，則中氣凝滯耳。治宜吳茱萸湯合理中。

淡吳萸四錢  生潞黨五錢  干姜三錢  炙草三錢  生白術(shù)五錢    生姜三片 紅棗十二枚

二診九月十八日 兩服吳茱萸合理中湯，酸味減而沖氣亦低，且晨泄已全痊。惟每值黃昏，吐清水一二口，氣從少腹挾痞上沖者，或見或否。治宜從欲作奔豚例，用桂枝加桂湯，更納半夏以去水。

川桂技三錢    白芍三錢  生草錢半  桂心錢半   制半夏五錢  生姜五片   紅棗七枚

拙巢注： 服后全愈。

【按】本案初診所謂吐水，二診所謂吐清水，頗可疑，或即是“白津”，其說詳下案。

奔豚其二（附列門人治驗(yàn)）

周右 住浦東 初診 氣從少腹上沖心，一日四五度發(fā)，發(fā)則白津出，此作奔豚論。

肉桂心一錢  川桂枝三錢  大白芍三錢  炙甘草二錢  生姜三片  大紅棗八枚

【按】本案為余在廣益中醫(yī)院所診得者，余視此頗感興趣，若自珍其敝帚者然，請從“白津”說起?！督饏T要略》曰：“寒疝繞臍痛，苦發(fā)則白津出，手足厥冷，其脈沈弦，大烏頭煎主之?！北緱l中“苦發(fā)”二字，《千金》《外臺》作“若發(fā)”，此不足論?！鞍捉颉倍郑肚Ы稹贰锻馀_》作“白汗”,“白汗” 二字在仲圣書中為少見，或以為即《素問》之“魄汗”，或以為即《脈經(jīng)》之“白汗”似未得為的解。若仍作“白津”，亦未能確指為何物。若釋“白津”為“白帶”尤誤。因“帶”則稱“下”，而不稱“出”，稱“白物”而不稱“白津”故也。獨(dú)本案病者周右告我以一病狀，我無成句以形容之。欲得而形容之，除非“發(fā)則白津出”五字，庶足以當(dāng)之。蓋周右每當(dāng)寒氣上沖之時(shí)，口中津液即泉涌而出，欲止之不得，其色透明而白。待沖氣下降，此種白津方止。其來也不知何自，其止也不知何往。但決非痰濁之屬，蓋痰濁出于肺胃，此則出于口中，痰濁較濃而厚，此則較淡而清。痰濁之吐出須費(fèi)氣力，此則自然流溢，故二者絕然為二物。夫奔豚為寒性病，既有出白津之例，則寒疝亦為同類之寒性病， 其出白津復(fù)何疑？師兄吳凝軒渭嘗親見凍斃之人將死之時(shí)，口出白津無算，泊泊而來，絕非出于其人之自主，與此正可互相印證，事實(shí)之不可誣有如是者！

葉案曰：“高年少腹氣沖，脘下心肋時(shí)痛，舌底流涎，得甜昧，或靜臥，少瘥，知饑不食，大小便日窒。此皆陰液內(nèi)枯，陽氣結(jié)閉。喻西昌有滋液救焚之議。然衰老關(guān)格病，茍延歲月而已，醫(yī)藥僅堪圖幸。”藥用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉蓯蓉、紫石英、炒牛膝。”細(xì)按本病實(shí)是奔豚，所謂“舌底流涎”，即是“白津”。其用藥雖非正道，而足以互證病情者乃至審也。

按依西醫(yī)解剖學(xué)言，唾腺亦名涎腺，涎腺計(jì)有三對，曰耳下腺，曰顎下腺，曰舌下腺，其末端各有球囊如葡萄狀。耳下腺為最大，在外耳之直下，別有管開口于上顎臼齒之近旁，以輸送唾液。顎下腺在下顎之內(nèi)前部，舌下腺在舌底粘膜之下，其輸送管皆開口于舌尖下部之兩側(cè)。若唾腺神經(jīng)起反射興奮，以致唾液分泌亢盛者，謂之反射性流涎癥云云。竊意奔豚病者心腹部分之神經(jīng)劇受刺激，因反射及于唾腺神經(jīng)，故分泌唾液特多。此唾液也，實(shí)即本案所謂“白津”。

二診 投桂枝加桂湯后，氣上沖減為日二三度發(fā)，白津之出亦漸稀。下得矢氣，此為邪之去路，佳。

肉桂心一錢半 川掛枝三錢 大白芍三錢 炙甘草三錢  生姜三片 紅棗十枚 厚樸錢半 半夏三錢

【按】初診時(shí)有為我錄方之同學(xué)曰：此肝氣也。余曰：肝氣之名太泛，毋寧遵經(jīng)旨稱為奔豚，同學(xué)疑焉。次日病者欣相告，曰：沖氣減矣，胃納亦增，同學(xué)愕然焉。余又瑣瑣重問白津之狀，及關(guān)于白津之一切，所言悉合，無可疑焉。又曾細(xì)按其脈，頗見弦緊之象，與仲圣所言寒疝之脈相似，益見疝與奔豚，確屬類似之病。

服桂枝加桂湯而得矢氣者，因桂性芳香兼能逐穢故也。然而逐穢氣之專功，卻不及厚樸，此為余屢次實(shí)驗(yàn)而得之者。又以半夏善降，故并用之。

三診 氣上沖，白津出，悉漸除， 蓋矢氣得暢行故也。今圖其本，宜厚樸生姜甘草半夏人參湯加桂。

厚樸三錢 生姜四錢 半夏四錢 甘草三錢  黨參三錢 桂心一錢 桂技二錢

【按】余每遇可研究之病， 恒喜病者多來受診幾次， 俾可詳志服藥后之經(jīng)過。但以用經(jīng)方之故，病者向愈至速，每一二診后，即不復(fù)來。予乃無從詳訊，每致大失所望。本案當(dāng)初診時(shí)，婦鑒于前此就地醫(yī)治之無效，頻問此病尚有愈望否。予期以十日，婦笑頷之。至二診來時(shí)，予鑒于前此查詢病情之無從，當(dāng)即詳詢婦之滬寓住址。第三診后，婦果不復(fù)來。又越數(shù)日，余乃按址趨至其戚家訪之。得其外甥女出見，曰：家舅母因病已將全愈，又以家務(wù)紛繁，早欣然回浦東去矣。以余意默忖，此婦病根必然未拔，不久行當(dāng)重發(fā)。夫當(dāng)其病劇之時(shí)，則以身體為重，家事為輕，及其病減之后，又以家事為重，身體為輕，此乃人之常情，安足怪歟？

有善懷疑之讀者必將問余曰：何謂“今圖其本？”為答此問題起見，余乃不能不發(fā)表其未成熟之說。余曰：奔豚病之本源乃腸中之矢氣，即腸胃中殘余未曾消化之物，因發(fā)酵分解所生之瓦斯是也。厚樸生姜甘草半夏人參湯治此最佳。方中人參生姜半夏能健胃降逆，使立建瓴之勢，厚樸甘草能逐穢安正，大有剿撫之功。病者服此后，其矢氣將更多，矢氣既去，腹之脹滿者乃漸平。本案周右腹本脹滿，兩服藥后，遂漸平，今特補(bǔ)述于此。病人之腹?jié)u平，奔豚乃免復(fù)發(fā)，所謂圖其本者此也。

我今當(dāng)補(bǔ)述周婦氣上沖之情形，據(jù)述其氣確發(fā)源于小腹，惟并非僅中道一線直上， 仿佛腹之兩旁皆有小線向上中方向升騰， 直沖至心臟部分而杳。 方其沖也，頗覺難堪，及其杳也，不知何去。而白津之忽涌忽止，又皆出于不能自主。如是前后數(shù)分鐘，方復(fù)原狀。然而神為之疲，食為之減。

吾人當(dāng)注意此婦之逆氣沖至心而杳一語，與經(jīng)文“氣從少腹上沖心者”“氣從少腹上至心”二語，悉合符節(jié)。經(jīng)文之“至”字，有以心為止境，至此而止之意。經(jīng)文之“沖”字，有以心為正鵠，沖此即中之義。經(jīng)文沖心至心大同小異之二條，悉主桂枝加桂湯，故我治本案沖心至心之奔豚，亦用桂枝加桂湯。

此婦服藥得矢氣后，則上沖之氣頓減，可見沖心之逆氣無非腸中之矢氣，腸中之矢氣即是沖心之逆氣。意者腸中發(fā)酵之瓦斯，既不能泄于下，勢必膨于中，故腹脹滿。而腹之脹滿程度又殊有限制，故此時(shí)瓦斯乃隨時(shí)有上溢之可能。適腸系于腸間膜，膜中有無數(shù)靜脈管吸液上行，平時(shí)因血管有關(guān)約之作用，瓦斯不能溢入血管。適其人暴受驚恐，關(guān)約失其效能（吾人手方握物，受驚則物墮地。書載難產(chǎn)之婦，因驟聞響器擲地，胎兒安下。是皆關(guān)約筋因驚失效之明證），于是瓦斯乘機(jī)溢入血管。此溢入之量必甚微渺，然其害已烈，觀西醫(yī)之注射液劑，必避免空氣之隨入，慎之又慎，可見一斑。設(shè)瓦斯溢人靜脈管，病人之感痛楚尚不甚劇，因瓦斯與靜脈血液同向上行故也。設(shè)其所溢入者為動脈管，則二者逆向而行，痛楚斯甚。以我億測，此種瓦斯甚且逆大動脈而上薄心臟，但心臟瓣膜開闔噴壓之力殊強(qiáng)，故瓦斯終為擊潰，或下退原處而杳。藥以桂枝加桂湯者，因桂枝能助動脈血運(yùn)暢行之故，更加桂心以為君，則其噴壓之力更強(qiáng)，而瓦斯乃不能上溢，但能下返（我前釋桂枝湯中桂枝之用與此處相合，尚不致有兩歧之誤）。如此解釋，似覓圓滿。但依生理書言，腸中毒素每能侵入血管，至腸中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以盡釋實(shí)際之病理，觀肋膜炎病者進(jìn)十棗湯后，其肋膜間之水竟從肛門而出，即是一例。故我敢依此種病例作奔豚病理之“假說”如上?！凹僬f”云者，即假定之學(xué)說，并非絕對之真理，姑留此說，以待他人之改正謬誤或補(bǔ)充證明者也。

依鄙意，病者腸中先有瓦斯之蘊(yùn)積，偶受驚恐，則關(guān)約失效，致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆從驚發(fā)得之”?！鞍l(fā)”猶言“始”也，此言大有深意。仲圣又曰：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。”試問燒針令汗，何故多發(fā)奔豚？歷來注家少有善解。不知仲圣早經(jīng)自作注釋，曰“加溫針，必驚也”，曰“醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂”，曰“奔豚，……皆從驚發(fā)得之”。合而觀之，則燒針?biāo)园l(fā)奔豚之理寧非至明？故以經(jīng)解經(jīng)，反勝贅說多多。惟其人腸中本有宿氣，待時(shí)而動，此乃可斷言者也。

雖然，余之假說，尚不止于此。設(shè)閱者能稍耐煩，容當(dāng)續(xù)陳其義。余曰：此上所述之奔豚病為第一種奔豚，更有第二種奔豚與此稍異，即奔豚湯所主之奔豚病是也。

此二種奔豚乃同源而異流者。同源者何？蓋同種因于腹中之瓦斯是也。異流者何？蓋一則逆大動脈而犯心藏，一則溢入淋巴管，逆胸導(dǎo)管亦犯心藏，甚且犯胸與咽喉。師曰：“奔豚病，從少腹起上沖咽喉，發(fā)作欲死。”

又曰：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”即是此一種犯淋巴系之奔豚。

試更詳為之證，胸導(dǎo)管之上端適當(dāng)胸部，其位高于心臟，故曰“上沖胸”，而不僅曰“上至心”，此可證者一也。咽中如有炙臠者，屬半夏厚樸湯證，其病在咽喉部分之頸淋巴系，屬少陽，與此處所謂上沖咽喉極相類，此可證者二也。淋巴系病即中醫(yī)所謂少陽病，少陽病以“寒熱往來”為主證，故曰“往來寒熱，奔豚湯主之”，此可證者三也。試察奔豚湯方內(nèi)有半芩姜草，酷如少陽之主方小柴胡湯，此可證者四也。吾師曾用奔豚湯原方治愈此種奔豚病，其案情詳《金匱發(fā)微》。讀者欲知其詳，請自檢之，此可證者五也。有此五證，此第二種奔豚病乃告成立。

是故姑以六經(jīng)言，二種奔豚病同生于太陰，一則發(fā)于太陽，一則發(fā)于少陽。以生理言，兩種奔豚病同生于腸中瓦斯，一則發(fā)于循環(huán)系，一則發(fā)于淋巴系?？贾畬?shí)例，發(fā)于循環(huán)系者多，發(fā)于淋巴系者少，故桂枝加桂湯之用，常較奔豚湯為廣。東哲有言曰：“奔豚主劑雖多，特加桂湯為最可也?！奔淳壌斯识?。至奔豚病之劇者，其逆氣同犯循環(huán)淋巴二系，亦屬可能之事，故用方亦不妨并合。

筆述至此，奔豚病似可告一段落，徜有讀者更欲追問腸中瓦斯之所由來，太陰病之所由成，我又安得無言？曰：以生理言，腸中瓦斯之成，實(shí)由于胃乏消化力，即西醫(yī)所謂消化不良癥是也。故欲治腸，當(dāng)先健胃。猶欲求流之長，必先浚其源。雖然，是乃粗淺之言，不值一笑，今當(dāng)進(jìn)一步從心理方面言，曰：腸胃機(jī)能之所以不良者，乃憂思傷感有以造成之耳。試觀吾人偶逢憂傷，則食不下，即下亦不能化，可作明證。故中醫(yī)謂憂能傷脾，又謂脾主運(yùn)化，猶言憂令人消化不良也。本此，用敢不揣胃昧。續(xù)伸仲圣之說曰：“奔豚病，皆從驚恐發(fā)之，而從憂傷積之?！鄙w發(fā)于驟，而積于漸也。

讀者試將前案吾師治驗(yàn)例及本案拙案例合而考之，可知吾所言者，皆實(shí)驗(yàn)之論，非玄想之談。又吾師之案與拙案較，在治法上言，有一不同之點(diǎn)在。讀者明眼，諒早已燭之。如其未也，不妨略予思考，得之，然后接閱下文，與吾所言者對勘，此乃治學(xué)之一法，添趣之一術(shù)也。

吾師前案先用吳茱萸合理中湯，繼用桂枝加桂湯納半夏，拙案則由桂枝加桂湯漸移作厚樸生姜甘草半夏人參湯加桂，一往一來，彼順此逆。易言之，吾師先治其本，后圖其標(biāo)，余則先治其標(biāo)，后圖其本，與上卷葛根芩連湯證，師用退一步法，余用進(jìn)一步法者，遙遙對映，正可相得益彭。學(xué)者當(dāng)知一病之來，每非一方可奏全功，見其實(shí)則進(jìn)，慮其虛則退；惟其急則顧標(biāo)，因其緩則保本。必也進(jìn)退合度，標(biāo)本無誤，病乃速已。抑進(jìn)退之外，尚有旁敲側(cè)擊之法，標(biāo)本之間，更有中氣逆從之調(diào)。一隅三反，又豈待焦唇之喋喋乎？

曹穎甫曰： 治病不經(jīng)實(shí)地考驗(yàn)，往往失之懸斷。孟子有言：為高必自邱陵，為下必因川澤。今佐景乃因仲師所言之病情，進(jìn)而求其所以然，則見證用藥，隨在有得心應(yīng)手之妙，要不惟奔豚為然也。又按奔豚向稱腎積，而方治實(shí)為肝病。陳修園謂奔豚湯暢肝氣而逐客邪，黃坤載發(fā)明桂枝解達(dá)肝郁，按中所述某同學(xué)所言肝氣亦自有理。 但以奔豚證屬肝病則可， 泛稱肝病， 并不知為奔豚證則不可耳。