腰椎三癥
陳潮宗
前言
腰椎間盤突出癥、腰椎椎體增生癥（腰椎骨刺）與腰椎前凸癥，三者皆類似于腰椎神經(jīng)被卡壓引起的腰腿痛癥候群，也是腰部軟組織受傷中最重要的疾病。，三者病痛相似，惟致病原因不同，發(fā)病的年齡層、族群亦有明顯差距，在傷科門診中，是病人最容易造成互相混淆的病癥之一。
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腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥又稱『腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥』為常見的腰腿痛疾病，發(fā)病率約占門診腰腿痛患者的15﹪。好發(fā)年齡在20～40歲之間，男女比例為10：1，尤以青壯年男性使用體力勞動者多見，兒童和老年人極少發(fā)生。
一、 主要癥狀
(一)腰腿痛：此病的主要癥狀。 多數(shù)患者有急性腰部扭閃史或慢性損傷病史。一般先出現(xiàn)腰痛，常局限于患側(cè)下腰部和腰薦部，局部壓痛明顯。逐漸出現(xiàn)下肢放射性疼痛，往往始于患側(cè)臀部，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域向下達大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)及足外側(cè)。若臥床休息則能立刻減輕痛苦。
(二) 脊柱活動受限：患者常不自由主地限制腰部的活動，改變脊柱的姿勢以緩解突出物對神經(jīng)根的壓迫。腰部活動受限主要表現(xiàn)在前屈或后伸的障礙；脊柱側(cè)彎、腰椎前凸增大、腰椎曲線變平3種形式，尤以脊柱側(cè)彎最為多見，約占80%以上。
(三) 壓痛及放射痛：大多數(shù)患者在腰椎部的棘突間和椎旁1-2cm處可有明顯的壓痛；加重按壓時增大了神經(jīng)根受擠壓的程度，而出現(xiàn)下肢放射性疼痛。此外環(huán)跳、委中、陽陵泉等穴位也會有不同程度的壓痛。
(四) 患肢感覺異常：久病患者或神經(jīng)根受壓嚴重者常有患側(cè)下肢麻木,亦可有局部皮膚感覺過敏、感覺遲鈍或感覺消失等。感覺異常區(qū)域與神經(jīng)分布區(qū)域一致,多局限于小腿后外側(cè)和足部。
(五)馬尾綜合徵：病情嚴重者，如巨大突出物向后方壓迫馬尾神經(jīng)時，可出現(xiàn)雙側(cè)重度坐骨神經(jīng)痛、會陰部麻木與排便排尿無力等癥狀。晚期還可出現(xiàn)雙下肢癱瘓、足下垂和下肢后外側(cè)與會陰部痛感覺消失；排便功能障礙，加劇時可有急性尿潴留或大便失禁。
二、病因病理
腰椎間盤突出癥多是在腰部急性外傷、慢性疲勞性損傷或受風寒濕邪侵襲后發(fā)生。但這些僅只是誘因，而腰椎間盤本身的退行性變化或先天性缺陷才是本病發(fā)生的潛在因素。
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外傷為最常見的誘因，腰椎間盤在承重和脊柱運動時負荷最重、活動度最大，所受到的擠壓力大，磨損亦嚴重。在腰部急性損傷或慢性疲勞性損傷時，纖維環(huán)容易撕裂而致髓核突出。所以腰椎盤突出的發(fā)生率最高，尤其是腰5～薦1（L5-S1）之間和腰4～腰5（L4-L5）之間，合計占90﹪以上。
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有些患者無明顯的急、慢性外傷史，而有受風寒濕邪影響的情況。這可能是在腰椎間盤存在有先天性缺陷的基礎(chǔ)上，寒濕侵襲腰部使肌肉痙攣和小血管收縮，引起局部血液循環(huán)障礙，進而造成椎間盤營養(yǎng)不良，再加上腰肌的緊張痙攣使椎間盤內(nèi)壓力升高，導致突出發(fā)生。
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椎間盤的退行性變在20歲以后即開始，但各部份的變化速度并不一致。30歲左右纖維環(huán)的堅韌性和彈性已大為降低，脊柱運動使其受壓，旋轉(zhuǎn)扭曲時容易發(fā)生環(huán)形或放射狀撕裂，而這一年齡層其髓核尚有較好的膠質(zhì)狀態(tài)和膨脹能力，受壓即可從纖維環(huán)撕裂處突出。
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40～50歲以后，椎間盤各部份的變性比較明顯，導致椎間盤萎縮、椎間隙狹窄，運動和承重時所受擠壓應力減少，纖維環(huán)不太容易發(fā)生撕裂，即或出現(xiàn)撕裂，由于髓核變性已到晚期，含水量明顯降低、纖維組織增多勝甚至出現(xiàn)軟骨化，變性膨脹能力大減，也很難從纖維環(huán)撕裂處突出。所以臨床腰椎間盤突出癥多見于30歲左右。
三、診斷
根據(jù)患者多為青壯年男性，有腰部急性外傷、慢性勞損或受寒濕病史；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的癥狀，脊柱側(cè)彎畸形，腰部活動受限和腰椎旁壓痛點的存在等，可配合有關(guān)檢查進行診斷。
常用的檢查有：
直腿抬高試驗 是確診本病的重要檢查，陽性率可達98﹪，嚴重患者抬腿僅15～30度。因為直抬腿高舉時，脊神經(jīng)根可移動2～6mm，腰椎間盤突出者，突出物壓迫神經(jīng)根，甚至突出的髓核與神經(jīng)根黏連，神經(jīng)根移動使受壓迫牽拉加劇而出現(xiàn)疼。同樣道理，屈頸試驗、足過度背屈試驗、起坐伸膝試驗、下肢后伸試驗可呈陽性。
伸足拇試驗 多數(shù)病人有伸足拇長肌肌力減弱，由其腰4～5椎間盤突出時，此試驗對定位腰4～5椎很有幫助。
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腱反射 70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的減弱或消失，腰3～4椎間盤主要影響膝跳反射，腰5薦1椎間盤突出主要影響跟腱反射，腰4～5椎間盤突出兩者都無明顯影響，這對定位有一定幫助。
Ｘ線檢查 一般拍攝腰椎正、側(cè)位素片，可觀察有無椎間隙變狹窄、脊柱側(cè)彎、生理前凸消失等現(xiàn)象，又可排除腰椎感染化膿等炎癥、結(jié)核、腫瘤、骨折等疾病，若診斷尚不能明確時，還可以脊髓造影等侵入性特殊檢查，有助于排除椎管狹窄、可疑腫瘤等癥。但現(xiàn)有ＣＴ、ＭＲＩ替代故較少使用了。
其它檢查 如ＣＴ電腦斷層、ＭＲＩ核磁共振檢查、肌電圖檢查也可常用于本病的診斷。
四、治療原則
中藥薰洗蒸療，推拿按摩整復手法，腰椎牽引治療對本病有確實的療效，尤其對髓核突出并未破裂者最佳，若正值急性發(fā)作時，要臥床休息，避免過度活動，引發(fā)突出髓核局部再度發(fā)炎腫脹壓迫神經(jīng)，可以配合使用醫(yī)宗金鑒之傷科大成『腰柱』，現(xiàn)今可用背架（俗稱鐵衣）或軟背架（俗稱護腰帶）效果更好，但臥床時勿穿用。推拿理筋整復手法、腰椎部之長期牽引是必然的復健方法。
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臨床治療上應該考慮以下各要點：
*促進突出物回復，加寬腰椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓力、增加其外部壓力，促使突出的髓核回納、破損的纖維環(huán)修復。
*緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)，增大椎間孔管的空間，改變突出物的位置，矯正椎間小關(guān)節(jié)的紊亂和矯正椎弓、棘突的歪斜。
*恢復神經(jīng)根的正常功能，活血化瘀、舒筋活絡、改善局部氣血循環(huán)，消除肌肉痙攣、松解炎癥黏連，使受損的神經(jīng)根得以恢復正常。
腰椎退行性脊柱炎
腰椎退行性脊柱炎又稱增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、俗稱腰椎骨刺等等，是指椎間盤退變狹窄,椎體邊緣退變增生及小關(guān)節(jié)因退變而形成的骨關(guān)節(jié)病變。以椎體邊緣增生和小關(guān)節(jié)肥大性變化為其主要特徵。本病好發(fā)于中年以后，男性多于女性，長期勞動者如搬運工人、建筑、挑擔工人等易患此病。多年以來在臨床上，各界對本病的看法不一，但病患對其之恐懼和影響，遠遠超過了該疾病的本身，本病癥亦是中老年人引起腰背痛的常見原因之一。
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主要證狀
起病緩慢，一般無劇烈疼痛，不會伴有全身癥狀，患者僅感到腰酸、鈍痛不適、腰部僵硬疼痛等癥狀，大多數(shù)發(fā)生在40歲以上從事體力勞動者。
早晨起床或久坐起立時最為嚴重，而稍加活動一些時間后，上述癥狀往往減輕或消失。但又因外傷、勞累、過度活動，或某些不良姿勢和體位，腰腿痛癥狀加重，有時可放射至臀部或大腿。
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腰痛癥狀的輕重與年齡有關(guān)，在45歲左右，由于椎間盤的退化，使腰痛較嚴重為高峰期。隨著年齡的增加椎間盤組織逐漸乾縮，上下椎體間骨橋形成后，使脊柱的穩(wěn)定性能增加，因此到了60歲以后腰痛又漸漸減輕。
輕癥病人無明顯陽性體徵，重癥病人或急性發(fā)作期，局部會有壓痛，肌肉痙攣。
腰椎生理性前凸曲線減小或消失，腰部活動可受限。下肢后伸試驗常呈陽性，直腿抬高試驗一般或可接近正常。
腰椎椎體骨唇增生若在腰椎前緣，癥狀較輕只會出現(xiàn)局部之腰酸疼痛；若在腰椎后緣，其增生部分會刺激壓迫到脊柱神經(jīng)根。若增生部分在后外側(cè)，則會刺激壓迫到腰神經(jīng)。后兩者皆會出現(xiàn)和「腰椎間盤突出癥」相類似之腰腿痛癥狀，其出現(xiàn)之癥狀和神經(jīng)卡壓的位置與腰椎神經(jīng)的分布區(qū)域會互相對應。
二、病因病理
（一）椎體邊緣的退變增生
椎體邊緣增生與椎間盤退變有著明確的連系，亦與年齡、壓力及創(chuàng)傷有關(guān)。椎間盤缺乏直接的血液供應，僅靠通過軟骨板的淋巴液營養(yǎng)，損傷后修復能力較弱，所以它是人體較早發(fā)生退變的一個組織。椎間盤退變后，失去固有的彈韌性，厚度變薄，椎間隙狹窄，椎體邊緣不整和骨質(zhì)密度增高，髓核后移。
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如椎間盤進一步退變，可向周圍澎出，在椎體邊緣掀起前縱韌帶，在上下方三角形空隙內(nèi)逐漸骨化，從而形成唇樣變，導致側(cè)隱窩及椎間孔狹窄。椎間盤的退變隨著年齡的增長而加重，即年齡越大骨唇的出現(xiàn)率越高，程度也越嚴重，骨唇可以發(fā)生在腰椎椎體的任何邊緣，但以前緣最多、兩側(cè)緣次之，后緣較少，這主要是與腰椎運動時椎體前緣受壓程度大有關(guān)。
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椎體邊緣增生可擴大受力面，減輕單位面積的強壓，是一種有力的代償性改變，但增生的唇緣可壓迫其附近組織，特別是神經(jīng)根，引起腰腿痛等其他癥狀。但值得指出的是，經(jīng)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)：腰椎有骨唇改變者不一定都有腰痛，而無腰痛者也不一定是沒有腰椎骨唇變化。。甚至有老年患者，Ｘ線片顯示骨唇增生厲害并形成了骨橋，但腰部不一定很痛。所以對腰痛病人，經(jīng)拍片確認骨唇者，也必須查明腰痛的原因，切忌以Ｘ線診斷為臨床診斷的唯一依據(jù)。
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（二）腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變
椎間盤退變后，椎間隙變窄，纖維環(huán)松弛，脊柱的剪力則落到腰椎后側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，使其承受較大的壓力使關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損、脫落，軟骨下骨質(zhì)產(chǎn)生硬化及邊緣增生，致使關(guān)節(jié)突肥大、松弛，使側(cè)隱窩、椎間管狹窄、壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛。
三、診斷
關(guān)于本病之診斷與腰椎間盤突出癥診斷方法一致，若椎體骨唇或關(guān)節(jié)突未壓迫腰神經(jīng)或神經(jīng)根則各試驗結(jié)果出現(xiàn)為陰性體徵；反之若有壓迫腰神經(jīng)或脊椎神經(jīng)根則出現(xiàn)陽性體徵。并可藉由一般拍攝Ｘ光線之腰椎正、側(cè)位素片、ＣＴ電腦斷層與ＭＲＩ核磁共振檢查更明確來診斷，但不論是本癥或腰椎間盤突出癥，臨床上有經(jīng)驗的醫(yī)師依據(jù)病人疼痛的解剖位置與神經(jīng)學原理，?？闪⒓从终_的判斷出病灶位置。
四、治療原則
中藥薰洗蒸療，推拿按摩，腰椎牽引治療對本病有確實的療效，尤其對慢性營養(yǎng)不足之老人若能提供充分的營養(yǎng)效果更加明顯，若正值急性發(fā)作骨唇壓迫神經(jīng)根時，要臥床休息，避免過度活動，引發(fā)局部再度發(fā)炎腫脹壓迫神經(jīng)根更加嚴重，也可以配合使用醫(yī)宗金鑒之『腰柱』，現(xiàn)今可用背架（俗稱鐵衣）或軟背架（俗稱護腰帶）效果更好，但臥病時勿穿用。若各種醫(yī)學影象如Ｘ光線等等無意中發(fā)現(xiàn)有骨橋或骨唇現(xiàn)象，并無實質(zhì)疼痛時，不必針對此點治療，建議注意多補充營養(yǎng)，以免惡化。
腰椎前凸癥
腰椎前凸，常見于長期穿高跟鞋之女性或肥胖型身材者、長期坐姿不良者。主要原因乃，薦椎向后翹，腰椎向前凸，胸椎向后仰，以腰椎X光人側(cè)位照相素片顯示，正常腰椎，薦椎尖指向方向向前，若腰椎前凸者則薦椎尖指向方向向下或向后。長期穿高跟鞋者，則形同踮腳尖走路，骨盆薦椎必須往后用力，肥胖型身材者，肚子脂肪堆積過多，如同婦女懷孕大腹便便，腰部肌肉必須長期承受過多之腹部重，為承載凸出之腹部，腰椎必然往前凸出，為平衡維持站立姿勢，胸椎與薦椎必定要往后仰翹。
一、主要癥狀：
（一）本病發(fā)作起病緩慢、累積性、漸增性特徵。
（二）無法久坐，久坐疼痛，也無法站立太久，會有腰部疼痛現(xiàn)象。
（三）在腰椎L5、薦椎S1兩旁肌肉有明顯之壓痛點。但不一定有明顯腰腿病及坐骨神經(jīng)痛壓迫性現(xiàn)象。
（四）平躺床上時，會有臀部頂住床板，腰部騰空之感覺。
（五）理學檢查之直抬腿試驗、足伸姆試驗，陽性反應不明顯，腰部局部熱敷后腰酸背痛即明顯改善。
（六）有時會合并腰椎關(guān)節(jié)滑脫或腰椎間板凸出現(xiàn)象。
二、病因病理：
在X光片，沿著第一薦椎的上緣劃一條直線，然后再劃一條水平線，此二線的交角叫做腰薦角。在力學方面「兩個不同方向不同大小的力量相加起來，構(gòu)成一個新方向的合力?！垢鶕?jù)這條力學原理，如果第五腰椎安穩(wěn)的坐在薦椎上也就是說腰薦在力學方位角等于零時，椎板牽扯力為零。由于第五腰椎處于一個斜坡上面，腰薦關(guān)節(jié)承受上半身垂直的重量以外，隨時有一股力量使第五腰椎往前下方滑動。第五腰椎往前下方滑時，就會牽扯椎板，椎板經(jīng)過長時間的牽扯而變得勞累與衰弱，椎板凸逸的可能性就大大的增加。當然，這個斜面越大，牽扯的力量就越大。根據(jù)幾何學的計算，如果腰薦角是三十度，牽扯力大約等于上半身體重的百分之五十。如果腰薦角是四十度，牽扯力大約是上半身體重的百分之六十五。腰薦角增加到五十度時，牽扯力則增加到上半身體重的百分之七十五。
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增加腰薦角不只是增加牽扯力而已，為了平衡身體重心的需要，腰部脊椎自然往前凸，而上半身則往后仰，造成不雅觀的姿勢。
脊椎的后半部（即W字型的骨架），其目的是引導方向，并非承擔體重。每個W字型骨架上面都有關(guān)節(jié)與肌肉。W字型骨架并不如脊椎骨本體那么厚重，而是由許多細小骨頭合成的。若腰椎前凸W字型骨架會用來承擔體重，使它更容易骨折，其上面的關(guān)節(jié)也由于承擔重量的原因，而增加關(guān)節(jié)面的磨擦，易生關(guān)節(jié)炎，并有滑脫的危險。
一般來說腰部脊柱前凸，這種不良姿勢是腰酸背痛的禍首。腰部脊柱向前凸也就是說薦椎向后蹺，胸椎向后仰，腰椎向凸，會造成一個彎曲的大弧度。這種彎曲的大弧度使得脊椎骨后半不部W形骨架相擠壓，磨擦生痛。更有甚者相擠壓的骨頭有時會像老虎鉗一般，夾住神經(jīng)根。所幸者，這種情況并不多見。
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由腰椎及薦椎有六條神經(jīng)從脊髓分支出來之后又合成坐骨神經(jīng)，此坐骨神經(jīng)分布于下肢，負責下肢的感覺與運動。若神經(jīng)根被夾住，坐骨神經(jīng)根之一部分受到刺激，則下肢某部份皮膚的感覺會發(fā)生異常，在運動方面它使某些肌肉不受大腦管制，變得異常衰弱，以至于腳板抬不起來。這就是為什么腰薦部（L5-S1）的椎板凸逸往往會痛到腿部，甚至于足部。
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三、診斷
這種腰前凸之病人可用下列方式來診斷出，令病人背部靠一面墻站立，立正站好，雙肩緊靠墻面，縮小腹，收臀部、雙腳跟也盡量靠近墻面，觀察腰部位與墻面之間隙。依照正常人，手掌并攏，手掌手腕之厚度應無法完全穿過間隙，若腰椎前凸之病人，則間隙大增，手掌手腕前臂之厚度則可完全穿過腰與墻面之間隙。
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腰椎前凸之病人仰臥平躺在硬板床上時會覺得臀部明顯頂在床板上，腰部明顯騰空感覺，令其病人收縮雙腳，提高膝蓋，（即膝蓋弓起來）則腰部可以平貼床面腰痛感覺可輕松改善。
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*從腰椎X光側(cè)位照素片可以看出，腰薦角度大于30度以上者，薦椎尖指向下或向后。
*腰部背后L4、L5、S1部位曲線凹陷，臀部位置向后翹，肥胖者甚至在腰部肌肉可造成皺摺，在腰椎L5、S1位置有時明顯壓迫痛，但不一定有神經(jīng)卡壓，引足背之足姆之麻木癥狀出現(xiàn)。
*X光腰椎側(cè)位照脊椎椎體之前緣排列顯示，胸椎、腰椎、薦椎、椎體排列滑順，無突兀之感覺。若曲線不滑順，有坎頓現(xiàn)象者，恐有脊椎間板滑脫之可能。
四、治療原則
腰椎前凸乃因于腰部肌肉疲勞纖維化與衰弱所引起，所以在治療法采用：
熱敷法：中草藥薰洗熱敷、使腰部肌肉促進循環(huán)，恢復原來之功能。
腰部按摩、理筋手法：舒筋活絡，促使腰部肌肉之僵直、纖維化得以舒緩減輕疼痛、疲勞，恢恢原本功能。
護腰帶固定，支持療法：護腰帶可以減輕腰部肌肉之疲勞，暫時減緩腰部肌肉所承受之應力，使腰部肌肉得以有復原、休息之機會與時間。
倒立位運動
結(jié)語
腰椎間盤突出癥、腰椎椎體增生與腰椎前凸癥，皆類似于腰椎神經(jīng)被卡壓引起的腰腿痛癥候群，前癥者發(fā)病無預警突然發(fā)生，后二者乃日積月累漸漸形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除內(nèi)科腎臟、胃腸、泌尿系統(tǒng)，婦產(chǎn)科子宮、卵巢疾病有關(guān)之外；同為腰薦部軟組織損傷疾病，主要尚有急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄癥、臀上皮神經(jīng)炎、梨狀肌癥候群、老人骨質(zhì)疏松癥等等，吾人仍必須了解其中個別差異，詳加鑒別診斷，避免誤診。在治療上除外治法外，仍可以配合內(nèi)服藥物改善體質(zhì)、補益肝腎、強化筋骨、活血化瘀，以內(nèi)外合治之法，加速身體功能之恢復，達到最迅速之療效。
腰痛建議運動請參考:
http://www.yo u t u b e.com/watch?v=YvwZhkUNEoo&feature=yo utu be_gdata_player
