腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、破裂、突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。

一、  概述

（一）  病因

1.  退變 椎間盤退變是椎間盤的基本因素。隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，在沒有后縱韌帶支持的纖維環(huán)后外側(cè)，變化更明顯。

2.  損傷 積累損傷是椎間盤變性的主要原因。同時(shí)，損傷也是腰椎間盤突出癥的常見誘因。

3.  職業(yè) 有長期彎腰、腰扭轉(zhuǎn)工作史的人群是腰椎間盤突出癥的易患人群，如司機(jī)、學(xué)生等。

4.  遺傳 據(jù)報(bào)道，有色人種中本癥的發(fā)病率較低。

5.  妊娠 妊娠時(shí)盆腔及下腰部各種組織結(jié)構(gòu)相對松弛，同時(shí)承重加大，容易引起椎間盤損害。

（二）  病理類型

1.  膨出型 纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表層光滑。

2.  突出型 纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。

3.  脫出型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。

二、  康復(fù)評定

（一）  臨床表現(xiàn)

常見于青壯年，男性多于女性，多有彎腰勞動(dòng)或坐位工作史，首次發(fā)病常在半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作過程中。

1.  腰痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側(cè)延伸，同時(shí)伴有單側(cè)下肢放射痛，也可見雙側(cè)。在咳嗽、深呼吸等腹壓增加的情況下疼痛加重。

2.  步態(tài)和姿勢 輕者無明顯變化，較重者步態(tài)拘謹(jǐn)、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時(shí)可有脊柱側(cè)彎畸形。

3.  坐骨神經(jīng)痛 絕大多數(shù)下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經(jīng)痛，典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。

4.  馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。

5.  其它 少數(shù)患者出現(xiàn)肢體麻木、腫脹等癥狀。

（二） 體征

1.  脊柱生理曲度變化和側(cè)彎 是患者為緩解疼痛所采取的被動(dòng)體位而形成的姿勢性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側(cè)彎。當(dāng)突出物在神經(jīng)根外側(cè)，腰椎側(cè)彎多凸向患側(cè)；而當(dāng)突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時(shí)，腰椎側(cè)彎凸向健側(cè)。

2.  間歇性跛行 又稱疼痛性跛行，其步態(tài)特點(diǎn)為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側(cè)足（支撐相短，擺動(dòng)相長），從而導(dǎo)致步態(tài)急促不穩(wěn)。

3.  腰部活動(dòng)受限 腰部活動(dòng)會(huì)牽張受壓神經(jīng)根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。

4.  腰部壓痛及骶棘肌痙攣 病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區(qū)域多有壓痛，同時(shí)在受累神經(jīng)干或分支上也可有壓痛，如臀部、腘窩、小腿后側(cè)等。同時(shí)，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于強(qiáng)迫體位。

5.  感覺異常 當(dāng)有神經(jīng)根受累時(shí)，患者多出現(xiàn)感覺異常，感覺異常的區(qū)域與受累神經(jīng)根相對應(yīng)。

6.  肌力下降 70％以上患者出現(xiàn)肌力下降，具體對應(yīng)參見表1。

表1：腰部神經(jīng)損傷與肌力下降對照表

序號  受累神經(jīng)根  支配肌肉  運(yùn)動(dòng)功能

1  L1、L2、L3  髂腰肌  髖關(guān)節(jié)屈曲

2  閉孔神經(jīng)（L2～4）  短收肌、長收肌、大收肌  髖關(guān)節(jié)內(nèi)收

3  股神經(jīng)（L2～4）  股四頭肌  膝關(guān)節(jié)伸展

4  坐骨神經(jīng)（L4～5）  脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌  足內(nèi)翻、背伸

5  臀上神經(jīng)（L4～5、S1）  臀中肌、臀小肌  髖關(guān)節(jié)外展

7.  反射異常 膝反射減弱或消失說明L4神經(jīng)根有不同程度的損傷；踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；當(dāng)有馬尾神經(jīng)受壓時(shí)，則出現(xiàn)肛門反射減弱或消失。

（三） 特殊檢查

1.  直腿抬高試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥較有價(jià)值的試驗(yàn)。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76%~97%。

（1）  檢查方法 患者仰臥，兩腿伸直，被動(dòng)抬高患肢。

（2）  陽性判斷 正常人下肢抬高到60°～70°才出現(xiàn)腘窩不適，因此抬高在60°以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛即為陽性。

（3）  注意事項(xiàng) 需排除腘繩肌攣縮等因素的影響，同時(shí)對于運(yùn)動(dòng)員或有腘繩肌長期牽拉史的患者而言需要適當(dāng)增加高度或注明。

2.  直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 此檢查僅在直腿抬高試驗(yàn)陽性的情況下進(jìn)行。

（1）  檢查方法 在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動(dòng)屈曲踝關(guān)節(jié)。

（2）  陽性判斷 如再次出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛即為陽性，否則為陰性。

（3）  注意事項(xiàng) 同直腿抬高試驗(yàn)。

3.  梨狀肌試驗(yàn)

（1）  檢查方法 患者俯臥，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，檢查者一手固定骨盆，一手握持患側(cè)小腿遠(yuǎn)端，被動(dòng)外旋小腿或讓患者作小腿內(nèi)旋抗阻。

（2）  陽性判斷 出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性，否則為陰性。

（3）  注意事項(xiàng) 注意固定好骨盆及膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)移位。

4.  股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

（1）  檢查方法 患者俯臥，下肢伸直，檢查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牽拉作伸髖動(dòng)作。

（2）  陽性判斷 出現(xiàn)大腿前方放射性痛為陽性，否則為陰性。

（3）  注意事項(xiàng) 注意固定好骨盆。

5.  屈頸試驗(yàn)，即Brudzinski征

（1）  檢查方法 患者仰臥，檢查者前屈其頸，使下頜部與胸部接近。

（2）  陽性判斷 如出現(xiàn)不自主的屈髖、屈膝或腰腿痛為陽性。

（3）  注意事項(xiàng) 囑患者全身放松。

（四）  影像學(xué)檢查

1.  X片 X線平片是最常用、最經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法，不單可以為腰椎間盤突出癥的診斷提供依據(jù)，還能夠與有同樣腰腿痛癥狀的某些疾病進(jìn)行鑒別，如骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。

（1）  攝片體位：一般行正、側(cè)位檢查，必要時(shí)可以行斜位或功能位（如過屈、過伸位等）。

（2）  腰椎間盤突出癥的平片征象有：①腰椎生理前凸變淺或消失，甚至反凸，同時(shí)可有腰椎側(cè)凸；②病變椎間隙變窄，前后等寬或前寬后窄，左右間隙不等；③病變椎間隙的椎體邊緣可有硬化和唇樣增生。

2.  CT 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可以直接顯示椎間盤突出的位置、大小、形狀及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

（1）  掃描條件與方法：一般椎間盤掃描的窗位為80～100Hu、窗寬為450～600Hu。

（2）  腰椎間盤突出癥的常見CT征象如下：

①  塊影，多為椎間盤超出椎體邊緣形成；

②  鈣化，多見于椎體后緣；

③  游離碎塊，多為突出的髓核影；

④  硬膜囊受壓、變形、移位；

⑤  硬膜外脂肪變形、消失；

⑥  神經(jīng)根受壓、移位、腫大；

⑦  側(cè)隱窩增大；

⑧  許莫（Schmorl）結(jié)節(jié) 表現(xiàn)為椎體上緣或下緣中、后1/3部單發(fā)或多發(fā)，與椎間盤密度相似的骨缺損，周邊圍以寬窄不一的骨硬化帶。

3.  MRI 磁共振成像（MRI）對軟組織的分辨率較高，且無骨質(zhì)偽影，多用于顱腦、脊柱、脊髓及關(guān)節(jié)病變的診斷。

（1）  成像類型 MRI成像主要分T1加權(quán)像（TE）和T2加權(quán)像（TR）。一般椎間盤在T1加權(quán)像呈稍低信號，在T2加權(quán)像呈高信號。當(dāng)椎間盤發(fā)生脫水變性時(shí)，信號降低，在T2加權(quán)像上較明顯。

（2）  MRI可以很明顯的區(qū)分椎間盤突出癥不同階段和類型。

①  椎間盤膨出：高信號的髓核未突出于低信號的纖維環(huán)之外；

②  椎間盤突出：高信號的髓核突出于低信號的纖維環(huán)之外，但其突出部分仍與髓核母體相連；

③  椎間盤脫出：高信號的髓核突出于低信號的纖維環(huán)之外，但其突出部分與髓核母體不相連。

4.  其它 如脊髓造影、硬膜外造影及椎間盤造影等，目前臨床已經(jīng)很少應(yīng)用。

（五）  其它檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查對于腰椎間盤突出癥本身的診斷意義不大，但可用于鑒別診斷；電生理檢查如肌電圖等，也可以協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度。

三、  康復(fù)治療基礎(chǔ)

1.  消炎、鎮(zhèn)痛 早期通過物理治療，可以改善損傷局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散，松解粘連，減輕疼痛。

2.  促進(jìn)突出物回納 通過牽引、手法等治療，可以促進(jìn)突出物回納，或者改善突出物與其周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。同時(shí)，局部肌肉、肌腱力量訓(xùn)練也可以使得突出物回納，并有防止病變繼續(xù)發(fā)展的作用。

四、  康復(fù)治療

（一）  休息 臥床休息可以減輕炎癥、避免損傷加重，當(dāng)然，床鋪不宜過軟。一般絕對臥床休息的時(shí)間最好不要超過1周。癥狀改善后，應(yīng)盡可能進(jìn)行一些簡單的日常生活活動(dòng)。同時(shí)，要注意保持正確的活動(dòng)姿勢或動(dòng)作，活動(dòng)時(shí)可以佩戴腰圍。

（二）  藥物治療

藥物可以消除炎癥、改善癥狀，常用的藥物有如下幾種。

1.  非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）：較常用的消炎鎮(zhèn)痛藥，主要機(jī)制為抑制前列腺素的合成和釋放。胃腸道反應(yīng)等副作用明顯。近年來出現(xiàn)的COX2選擇性抑制劑的不良反應(yīng)相對較小。

2.  肌肉松弛劑：松解局部肌肉組織以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。

3.  輔助性鎮(zhèn)痛藥：包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，這類藥物與NSAIDs合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

4.  麻醉性鎮(zhèn)痛藥：多用于緩解急性疼痛，一般不作為首選。

5.  中醫(yī)中藥：許多中藥在消炎鎮(zhèn)痛方面都有一定的療效。

在腰椎間盤突出癥急性期，脊神經(jīng)根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜粘連。為了消除局部的反應(yīng)性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑

（三）  牽引 有報(bào)道認(rèn)為牽引可以降低椎間盤內(nèi)壓、減輕神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀。牽引可分為持續(xù)牽引和三維立體牽引，目前臨床上以骨盆持續(xù)牽引多見。牽引重量一般在7～15kg之間，每日2次，每次1～2小時(shí)，持續(xù)2周～3月。孕婦及患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者禁忌。

腰椎間盤突出癥患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂，側(cè)隱窩狹窄程度不超過原2/3，椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前后徑不小于0.8cm、左右徑不小于1.0cm，突出之椎間盤鈣化的位置不位于側(cè)隱窩，無明顯骨質(zhì)疏松或增生搭橋、滑脫及有嚴(yán)重心臟病患者均適用于該辦法。

中央型椎間盤突出有鞍區(qū)麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經(jīng)損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或并椎管骨性狹窄，椎管前后徑小于0.6cm、左右徑小于0.75cm，行走不超過500米者；破裂型椎間盤突出使側(cè)隱窩完全消失、椎管容積小于原1/2或前后徑小于0.8cm、左右徑小于1.0cm，破裂型碎片游離于椎管造成壓迫，外側(cè)型（神經(jīng)根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經(jīng)根孔，突出之椎間盤于側(cè)隱窩處鈣化并使之狹窄而經(jīng)保守治療3周癥狀無明顯改善或1年內(nèi)無明顯誘因復(fù)發(fā)者；經(jīng)第一、二階段治療6周癥狀無顯著改善者

（四）  物理治療 物理治療的作用有鎮(zhèn)痛、消炎、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用。短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛

（五）  傳統(tǒng)手法 推拿可以使突出物回納、改變突出物與周圍組織的關(guān)系和消炎鎮(zhèn)痛。一般首次發(fā)作，病程在3個(gè)月以內(nèi)者，或癥狀和體征較輕者，或不能耐受手術(shù)者，推拿治療有明確的效果；但對突出物較大，突出物與神經(jīng)根嚴(yán)重粘連，椎管嚴(yán)重狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄，以及有脊椎骨質(zhì)病變者則不宜進(jìn)行推拿。針灸在消炎、鎮(zhèn)痛方面，也有明確的療效。

（六）  注射療法 常用骶裂孔注射阻滯療法，即將藥液經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內(nèi)上行至患部神經(jīng)根處，以減輕局部炎癥、粘連。一般多采用皮質(zhì)類固醇藥液，每周1次，3次為一療程。適用于疼痛明顯，且一般治療效果不佳者。

局部區(qū)域性封閉：可分淺部和深部封閉：1、淺部封閉：封閉范圍包括腰背筋膜、腰肌起止點(diǎn)及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結(jié)合壓痛點(diǎn)及精確的解剖部位進(jìn)行。

（七）  運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用有維持患者的正常脊柱形態(tài)，提高腰背肌力量，增強(qiáng)椎體周圍韌帶彈性等。

1.  急性期 1周以內(nèi)，以臥床休息為主，可以適當(dāng)墊高下肢以減輕脊柱應(yīng)力。

2.  緩解期 逐步開始腰腹肌訓(xùn)練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日2～3組，每組10～15次，每次持續(xù)5～10秒。

（1）  半橋訓(xùn)練：仰臥位，以頭和雙足為支撐點(diǎn)，使得臀部抬離床面。力量不足時(shí)，還可輔以雙手支撐。

（2）  背飛訓(xùn)練：俯臥位，以腹部為支撐點(diǎn)，上肢背與身后，胸和雙下肢同時(shí)抬起離床，形如飛燕，也稱為“飛燕式”。

（3）  后伸訓(xùn)練：俯臥位，雙下肢自然伸直，交替向上盡力抬起。