本文摘自中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)《百名博士中醫(yī)臨癥精華》

 作者：曾慶琪   編輯：李路

  經(jīng)筋病，現(xiàn)泛指運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，為針灸科常見病。長(zhǎng)期以來，其選穴多崇古訓(xùn)，即“以痛為腧”。“以痛為腧”一詞，首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇。該篇在敘述十二經(jīng)筋的病候后，提出其“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。后楊上善進(jìn)一步闡述道：“輸，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸輸也。以筋為陰陽(yáng)氣之所資，中無有空，不得通于陰陽(yáng)之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”。至現(xiàn)代臨床則將“輸”引申理解為天應(yīng)穴、阿是穴乃至壓痛點(diǎn)?！耙酝礊殡颉崩碚撏怀隽私?jīng)筋病的選穴特點(diǎn)，即與內(nèi)臟病多整體取穴不同，它的取穴大多偏于局部。因而，千百年來，以其實(shí)用性和一定程度的有效性指導(dǎo)著臨床，解決了許多具體問題。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)機(jī)體的每個(gè)實(shí)際層次有了更深入的了解，治療方法也趨于多樣化。相應(yīng)的，對(duì)于針灸療法，也就要求在把握疾病本身的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。這樣，經(jīng)筋病所強(qiáng)調(diào)的“以痛為腧”就表現(xiàn)出以下諸方面的局限性。

  疼痛按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W分類，可分為原發(fā)性即原因不明的疼痛和繼發(fā)性即癥狀性疼痛兩大類，但其治療均要求針對(duì)病因，切忌盲目止痛。由于歷史的原因，中醫(yī)學(xué)則往往擅長(zhǎng)于對(duì)機(jī)體作總的、較為籠統(tǒng)的把握。對(duì)組成整體的各個(gè)部分，更多的是注重其功能，而不是具體的實(shí)際層次組織。診病也多以人類自然的五官和四肢作為認(rèn)識(shí)工具，依靠病人的敘述和臨床征象來作出其病因、病機(jī)、病性、病勢(shì)的判斷，并演繹出治法、經(jīng)穴。這樣臨證時(shí)除了那些極明顯的局限性疾病外，對(duì)大多數(shù)的臨床癥狀究竟屬于局限性疾病還是全身性疾病的某個(gè)局部表現(xiàn)是認(rèn)識(shí)不夠的，治療正確與否也完全取決于醫(yī)者對(duì)四診的駕馭能力和病人對(duì)癥狀的表述是否準(zhǔn)確。因此，即如“以痛為腧”所言的疼痛，一般只包括了兩方面的內(nèi)容，即病人的主訴疼痛和醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位產(chǎn)生的痛感。而對(duì)疼痛性質(zhì)的把握，則更偏重于病人主體對(duì)疼痛以及與疼痛并存的多種感覺的描述，然后依據(jù)這些感覺的描述來進(jìn)行辨證論治。如是灼痛還冷痛，即影響其判斷為寒為熱是脹痛還是刺痛，即可使理氣偏向活血。而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變，大多是局部的肌腱、滑囊等軟組織損傷，常無全身性明顯的寒熱虛實(shí)，便易陷入無證可辨的窘境，而統(tǒng)概之為不盛不虛、氣滯血瘀之類。即如經(jīng)筋病的切診，傳統(tǒng)方法也僅是簡(jiǎn)單的靠醫(yī)生用手揣摩病變部位，以推斷病因、病位、病變性質(zhì)，但這就對(duì)醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)要求很高，而且無論是按之快感，還是痛感，仍依賴于患者的描述，難以排除患者個(gè)體對(duì)刺激反應(yīng)的敏感程度、表述能力乃至情緒的影響，缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)在一般的中醫(yī)院校針灸系盡管也強(qiáng)調(diào)西醫(yī)教學(xué)，但對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的現(xiàn)代病因、病理研究并未能給予應(yīng)有的重視，而“以痛為腧”，則在一定程度上更降低了針灸臨床對(duì)疼痛的診斷要求。顯然，疼痛作為許多疾病的共有癥狀，根本無法完整反映病因。對(duì)于經(jīng)筋病疼痛，簡(jiǎn)單地加以診斷，缺少更細(xì)致地分析，都極有可能造成誤診。筆者臨證數(shù)年，對(duì)此有較深體會(huì)。如一50歲左右的男性肩臂痛患者，疼痛數(shù)月，曾經(jīng)數(shù)家醫(yī)院診作肩周炎，進(jìn)行針灸治療，最后被診為肺癌之骨轉(zhuǎn)移。另有一位老年女性患者，癥狀表現(xiàn)極象一般的臀上皮神經(jīng)炎，在數(shù)月針灸治療后被確診為乳腺癌之骨盆轉(zhuǎn)移。鑒于病變的復(fù)雜性，即便是似乎很明顯的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，也需要對(duì)其局部解剖、生理、病理、疼痛產(chǎn)生的原因、病變的具體位置、相應(yīng)的可作鑒別的體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室診斷有較為深入地了解。否則不僅針刺療效不好，還難以避免誤診、漏診，而直接影響到病程乃至預(yù)后的判斷。

  確定原發(fā)病位，是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵所在。而“以痛為腧”，則易給我們形成一種似乎疼痛處即病位的片面認(rèn)識(shí)。在一部分淺表疼痛，如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表確實(shí)可提供比較明確的病位，但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位，并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷，多因勞累過度、長(zhǎng)期的慢性勞損，尤其是不正確的勞動(dòng)姿勢(shì)和休息體位所造成，疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，變化越大，患者描述更復(fù)雜，有時(shí)難免情緒性因素會(huì)多于軀體性因素，所以憑患者的主觀反映是不能確定病位的。

  臨床上，我們常會(huì)碰到病人訴說臀部疼痛，但手卻指到骶部;說肩前痛，但按壓可能在肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)痛點(diǎn)。另外，各種各樣的牽涉痛也是病位難以確定的重要原因。如骶髂關(guān)節(jié)疾患產(chǎn)生的牽涉痛可達(dá)腰椎、坐骨神經(jīng)分布區(qū)、鼠蹊部或大腿前面。再有同屬膝痛、關(guān)節(jié)屈伸不利，它可以是膝半月板損傷、髕下脂肪墊炎、膝側(cè)副韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕下滑囊炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的共同癥狀，但確切病變位置并不相同。這方面，除了需要醫(yī)生仔細(xì)診察與比較，以尋找最明顯的疼痛部位外，同樣重要的便是觀察運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)對(duì)疼痛的影響，以期找到疼痛的特征。因?yàn)?，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)生的疼痛通常是可以通過特殊的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)加以重復(fù)的。根據(jù)肌腱、肌肉功能采用主動(dòng)、被動(dòng)、阻力、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)苡兄谠\斷。如岡上肌腱炎表現(xiàn)為上臂抬舉60～120度內(nèi)疼痛的特征性疼痛??；肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，損傷常發(fā)生于肌肉起止點(diǎn)處，故臨床體檢時(shí)，除觸及局部壓痛點(diǎn)外，令上肢后伸，將肩胛骨上提或內(nèi)旋，會(huì)引起疼痛加劇，或不能完成該動(dòng)作。因此，只有對(duì)疼痛產(chǎn)生的病理過程和影響范圍深入分析，才可能確切把握病位。

     通過以上簡(jiǎn)略的分析，我們可以看出，疼痛作為患者的一種感覺，它能夠提供疾病的某些信息，但遠(yuǎn)不是疾病的本質(zhì)。因而，建立在其上的痛處即腧穴的思維方法是不全面的。痛感處既不能反映病因、病位，也就不一定是最佳針刺部位。從中醫(yī)理論來認(rèn)識(shí)，十二經(jīng)筋的循行分布，幾乎完全是十二經(jīng)脈的伴行者，十二經(jīng)脈主于血?dú)?，?nèi)營(yíng)五臟六腑，外營(yíng)頭身四肢，因此，有許多經(jīng)穴能主治經(jīng)筋病。如取同名經(jīng)穴疏通經(jīng)絡(luò)、導(dǎo)引筋氣：陽(yáng)陵、太沖舒筋利節(jié)、行氣止痛;申脈、照海疏調(diào)蹺脈、緩急止痛等等。

臨床治療中，經(jīng)筋病急性期，如局部水腫、出血、滲出較甚，應(yīng)以馬上局部壓迫止血、減少滲出為主，不宜局部針刺，此時(shí)如在局部取穴，并加以強(qiáng)刺激，則可加重其出血、水腫、滲出，使疼痛更甚。而采用循經(jīng)取穴或其它遠(yuǎn)端取穴法，其止痛疏利的效果更好;而在慢性期，重在解散局部瘀血、粘連、疤痕等，則當(dāng)在局部取穴，以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。同時(shí)必須對(duì)局部病理變化進(jìn)行分析，找到疼痛以及功能障礙的主要環(huán)節(jié)，才可能選擇最佳針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。如肱二頭肌短頭肌腱炎，因肱二頭肌短頭起自于肩胛骨喙突尖部，當(dāng)遇突然的屈肘、后旋前臂的動(dòng)作，或日久慢性勞損，最先傷及的為起始部的肌腱，治療則應(yīng)選在喙突部;肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎則是由于肱二頭肌長(zhǎng)頭附著于肩胛骨的盂上粗隆，其肌腱為腱鞘包繞，經(jīng)過肱骨結(jié)節(jié)間溝，而易致磨損病變，治療重點(diǎn)則應(yīng)放在結(jié)節(jié)間溝。這些病變，如能仔細(xì)檢查，其痛處基本上可反映病位，也可以是較好的針刺點(diǎn)。另一些病變?nèi)缱巧窠?jīng)痛，同樣見臀部壓痛并伴放射痛，屬坐骨神經(jīng)間質(zhì)炎所致者，可選用坐骨神經(jīng)通路上的環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴;屬梨狀肌損傷壓迫所致者，則當(dāng)按照梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu)，著力于緩解痙攣的梨狀肌肌束，而重點(diǎn)選擇臀部的相應(yīng)穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾，選擇準(zhǔn)確的針刺部位，才能做到有的放矢。

  綜上所述，筆者認(rèn)為，在確診為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變以后，以疼痛位置明確、痛點(diǎn)局限、已過了急性水腫期者，可“以痛為腧”;急性水腫期者，則不宜局部取穴，而以遠(yuǎn)端取穴為宜;病史已長(zhǎng)、痛點(diǎn)模糊且彌散者，則當(dāng)局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，且可配以同名經(jīng)取穴、特定穴等;病程長(zhǎng)而病處取穴療效不佳者，還可根據(jù)具體情況采用巨刺、繆刺等。自然，針灸止痛作用的產(chǎn)生，是通過腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的，且統(tǒng)觀《內(nèi)經(jīng)》全篇，對(duì)經(jīng)筋病的治療，亦遠(yuǎn)不限于“以痛為腧”，所以對(duì)《內(nèi)經(jīng)》治療經(jīng)筋病的理論進(jìn)行較為全面的溫習(xí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疼痛的內(nèi)在原因、產(chǎn)生機(jī)理、病變位置、病程預(yù)后等作較為細(xì)致、深入的分析，這樣才可能進(jìn)行最佳針刺穴位與針刺方法的組合，進(jìn)一步提高治療經(jīng)筋病的療效。