| 王茵萍 關(guān)鍵詞：經(jīng)筋痛；以痛為腧；阿是穴；取穴法 中圖分類號(hào)：R224.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-2219(2000)01-0037-02 經(jīng)筋病，現(xiàn)泛指運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，為針灸科常見病。長期以來，其選穴多崇古訓(xùn)，即“以痛為腧”?！耙酝礊殡颉币辉~，首見于《靈樞.經(jīng)筋》篇。該篇在敘述十二經(jīng)筋的病候后，提出其“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。后楊上善進(jìn)一步闡述道：“輸，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧”。現(xiàn)代臨床則將“輸”引申理解為天應(yīng)穴、阿是穴乃至壓痛點(diǎn)?！耙酝礊殡颉崩碚撏怀隽私?jīng)筋病的選穴特點(diǎn)。即與內(nèi)臟病多整體取穴不同，它的取穴大多偏于局部。因而，千百年來，以其實(shí)用性和一定程度的有效性指導(dǎo)著臨床，解決了許多具體問題。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)機(jī)體的每個(gè)實(shí)證層次有了更深入的了解，治療方法也趨于多樣化。相應(yīng)地，對(duì)于針灸療法也就要求把握疾病的本質(zhì)，進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。這樣，經(jīng)筋病所強(qiáng)調(diào)的“以痛為腧”就表現(xiàn)了明顯的局限性。 1 疼痛不能反應(yīng)病因 疼痛按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W分類，可分為原發(fā)性即原因不明的疼痛和繼發(fā)性即癥狀性疼痛兩大類，但其治療均要求針對(duì)病因，切忌盲目止痛。由于歷史的原因，中醫(yī)學(xué)則往往擅長于對(duì)機(jī)體作整體的、較為籠統(tǒng)的把握。對(duì)組成整體的各個(gè)部分，更多的是注意其功能，而不是具體的實(shí)證層次組織。診病也多以人類自然的五官和四肢作為認(rèn)識(shí)工具，依靠病人的敘述和臨床征象來作出其病因、病機(jī)、病性、病勢(shì)的判斷，并演繹出治法、經(jīng)穴。因此，“以痛為腧”所言的疼痛，一般包括了這兩方面的內(nèi)容。即病人的主訴疼痛和醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位產(chǎn)生的痛感。這樣，對(duì)疼痛性質(zhì)的把握，便更偏重于病人主體對(duì)疼痛以及與疼痛并存的多種感覺的描述，然后依據(jù)這些感覺的描述來進(jìn)行辨證論治。如是灼痛還是冷痛，即影響其判斷為寒為熱；是脹痛還是刺痛，有偏于理氣或偏于活血之異。而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變，大多是局部的肌腱、滑囊等軟組織損傷，它常無全身性明顯的寒熱虛實(shí)，便易陷入無證可辨的窘境，而統(tǒng)概之為不盛不虛、氣滯血瘀之類。即如經(jīng)筋病的切診，傳統(tǒng)方法也僅是簡單的靠醫(yī)生用手揣摩病變部位，以推斷病因、病位、病變性質(zhì)，但這就對(duì)醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)要求很高，而且無論是按之快然，還是痛感，仍依賴于患者的描述，難以排除患者個(gè)體對(duì)刺激反應(yīng)的敏感程度、表述能力乃至情緒的影響。“以痛為腧”在一定程度上降低了針灸臨床對(duì)疼痛的診斷要求，疼痛作為許多疾病的共有癥狀，根本無法完整反映病因。對(duì)于貌似明顯的經(jīng)筋病疼痛，便簡單地加以診斷，缺少更細(xì)致的分析，都極有可能造成誤診。筆者臨證數(shù)年，對(duì)此有較深體會(huì)。如一位50歲左右的男性肩臂痛患者，疼痛數(shù)月，曾經(jīng)數(shù)家醫(yī)院診為肩周炎，進(jìn)行針灸治療，最后被診為肺癌骨轉(zhuǎn)移。另有一位老年女性患者，癥狀表現(xiàn)極象一般的臀上皮神經(jīng)炎，在數(shù)月針灸治療后被確診為乳腺癌之骨盆轉(zhuǎn)移。所以，鑒于病變的復(fù)雜性，即便是似乎很明顯表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，也需要對(duì)其局部解剖、生理、病理，疼痛產(chǎn)生的原因，病變的具體位置，有關(guān)鑒別診斷以及實(shí)驗(yàn)室檢查有較為深入的了解。否則不僅針刺療效不好，還難以避免誤診、漏診，而直接影響到病程乃至預(yù)后的判斷。 2 痛處不一定是病位 確定原發(fā)病位，是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵所在。而“以痛為腧”則易給我們形成一種似乎疼痛處即病位的片面認(rèn)識(shí)。在一部分淺表疼痛，如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表確實(shí)可提供比較明確的病位，但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位，并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位〔1〕。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷，多因勞累過度、慢性勞損、尤其是不正確的勞動(dòng)姿勢(shì)和休息體位所造成，疼痛時(shí)間越長，變化越大，患者描述更復(fù)雜，有時(shí)難免情緒因素多于軀體因素，所以憑患者的主觀反映是不能確定病位的。臨床上，我們常會(huì)碰到病人訴說臀部疼痛，但手卻指到骶部；說肩前痛，但按壓可能在肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)痛點(diǎn)。另外，各種各樣的牽涉痛也是病位難以確定的重要原因。如骶髂關(guān)節(jié)疾患產(chǎn)生的牽涉痛可達(dá)腰椎、坐骨神經(jīng)分布區(qū)、鼠蹊部或大腿前面。再有同屬膝痛、關(guān)節(jié)屈伸不利，可以是膝半月板損傷、髕下脂肪墊炎、膝側(cè)副韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕下滑囊炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的共同癥狀，但確切病變位置并不相同。這方面，除了需要仔細(xì)診察與比較，以尋找最明顯的疼痛部位外，同樣重要的是觀察運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)對(duì)疼痛的影響，以期找到疼痛的特征。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)生的疼痛通常是可以通過特殊的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)加以重復(fù)的。根據(jù)肌腱、肌肉功能采用主動(dòng)、被動(dòng)、阻力、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)苡兄谠\斷。如岡上肌腱炎表現(xiàn)為上臂抬舉60～120呈現(xiàn)特征性弧痛證。肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，損傷常發(fā)生于肌肉起止點(diǎn)處。故臨床體檢時(shí)，除觸及局部壓痛點(diǎn)外，令上肢后伸，將肩胛骨上提或內(nèi)旋，會(huì)引起疼痛加劇，或不能完成該動(dòng)作。因此，只有對(duì)疼痛產(chǎn)生的病理過程和影響范圍深入分析，才可能確切把握病位。 3 痛處未必是最佳針刺點(diǎn) 疼痛作為患者的一種感覺，它能夠提供疾病的某些信息，但遠(yuǎn)不是疾病的本質(zhì)。因而，建立在其上的痛處即腧穴的思維方法是不全面的。痛感處既不能反映病因、病位，也就不一定是最佳針刺部位。從中醫(yī)理論來認(rèn)識(shí)，十二經(jīng)筋的循行分布，幾乎完全是十二經(jīng)脈的伴行者，十二經(jīng)脈主于血?dú)?，?nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。因此，有許多經(jīng)穴能主治經(jīng)筋病。如取同名經(jīng)穴疏通經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)引筋氣；陽陵、太沖舒筋利節(jié)、行氣止痛；申脈、照海疏調(diào)蹺脈、緩急止痛等等。有人曾從得氣點(diǎn)(針感點(diǎn))的切片標(biāo)本中和胎尸下肢穴位層次中見到針刺穴位后都有不同程度的出血和組織耗傷現(xiàn)象。推論針刺作用原理之一為針刺穴位造成局部組織損傷，血管破裂而引起組織液和血液的外流，微量元素鋅離子的增多，這種外溢的體液在局部地區(qū)一方面壓迫周圍組織引起附近血管充血、擴(kuò)大、增生；另方面由于這些損傷組織可能釋出某些有效因素，而體液、血液相互間的混和化合而改變著各自原來的狀態(tài)，然而重新被吸收入血液循環(huán)而良性調(diào)整局部或整體功能〔2〕。對(duì)應(yīng)于臨床，經(jīng)筋病急性期，如局部水腫、出血、滲出較甚，應(yīng)以馬上局部壓迫止血、減少滲出為主，不宜局部針刺，此時(shí)如采用循經(jīng)取穴或其它遠(yuǎn)端取穴法，其止痛舒利的效果更好；而在慢性期，重在解散局部瘀血、粘連、疤痕等，則當(dāng)在局部取穴，以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。同時(shí)必須對(duì)局部病理變化進(jìn)行分析，找到疼痛以及功能障礙的主要環(huán)節(jié)，才可能選擇最佳針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。如肱二頭肌短頭肌腱炎。因肱二頭肌短頭起自于肩胛骨喙突尖部，當(dāng)遇突然的屈肘、后旋前臂的動(dòng)作，或日久慢性勞損，最先傷及者為起始部的肌腱，治療則應(yīng)選在喙突部；肱二頭肌長頭肌腱炎則是由于肱二頭肌長頭附著于肩胛骨的盂上粗隆，其肌腱為腱鞘包繞，經(jīng)過肱骨結(jié)節(jié)間溝，而易致磨損病變，治療重點(diǎn)則應(yīng)放在結(jié)節(jié)間溝。這些病變，如能仔細(xì)檢查，其痛處基本上可反應(yīng)病位，也可以是較好的針刺點(diǎn)。另一些病變?nèi)缱巧窠?jīng)痛，同樣見臀部壓痛并伴放射痛，屬坐骨神經(jīng)間質(zhì)炎所致者，可選用坐骨神經(jīng)通路上的環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴；屬梨狀肌損傷壓迫所致者，則當(dāng)按照梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu)，著力于緩解痙攣的梨狀肌肌束，而重點(diǎn)選擇臀部的相應(yīng)穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾，選擇準(zhǔn)確的針刺部位，才能做到有的放矢。 綜上所述，我們認(rèn)為，“以痛為腧”盡管在一定程度上反映了針灸治療經(jīng)筋病的選穴特點(diǎn)，但在實(shí)際臨床上，卻需加強(qiáng)對(duì)疼痛內(nèi)在原因、產(chǎn)生機(jī)理、病變位置、病程預(yù)后等較為細(xì)致、深入的分析，這樣才可能進(jìn)入最佳針刺組合，提高針刺療效。 作者簡介：王茵萍(1962-)，女，1998級(jí)針灸博士生 作者單位：王茵萍(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210028) 參考文獻(xiàn)： 〔1〕何廣新，曲延華編著.疼痛針灸治療學(xué)〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994.53. 〔2〕徐明海，喬一民，戴京滇，等.穴位組織結(jié)構(gòu)與針刺作用基礎(chǔ)的研究〔J〕.上海針灸雜志，1989，(3)：28. 1999-10-05收稿 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE 2000 Vol.19 No.1 P.37-38 |
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