原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指骨單位體積量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)退變，骨的脆性增加，以致易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病。新的定義強(qiáng)調(diào)了骨量、骨丟失和骨結(jié)構(gòu)的重要性。不僅包括了已發(fā)生骨折者的骨質(zhì)疏松癥，同時(shí)也包括了具有潛在骨折危險(xiǎn)的臨床前期骨質(zhì)疏松癥。
老年人骨質(zhì)疏松的病因(一)發(fā)病原因 影響峰骨量的因素有以下4個(gè)面： 1.遺傳 峰骨量的高低與遺傳因素有關(guān)。①種族：高加索人與亞洲人的峰骨量較低，因而患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性更大。②家族史：年輕女性的骨密度與其父母的骨密度具有顯著相關(guān)性。③同卵雙胎的骨密度具有更大的相似性。④維生素D先天性缺乏常伴隨骨密度減低。 2.營(yíng)養(yǎng) 適當(dāng)攝入鈣質(zhì)，可以增加骨密度，減少骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。攝入鈣的吸收率在兒童期為75%，在成人為30%～50%。在成人早期補(bǔ)充鈣質(zhì)可以增加骨礦物質(zhì)量。攝入障礙多伴有骨密度減低。聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織推薦的每日入鈣量為500mg。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家則推薦800mg。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家建議采用美國(guó)鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)。兒童期、妊娠期和哺乳期鈣攝入量要增加至每日～1500mg。 3.運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能夠刺激骨改進(jìn)循環(huán)。骨量的維持或骨肥大依賴(lài)于運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、頻度與抗重力效果。青春期的運(yùn)動(dòng)能夠增加骨礦物質(zhì)量，但過(guò)度的運(yùn)動(dòng)不僅不能增加骨礦物質(zhì)量，反而降低骨礦物質(zhì)量，這是必須避免的。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)必須規(guī)律，持之以恒。如果運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度或頻率降低，運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的效應(yīng)也將降低。 4.內(nèi)分泌狀態(tài) (1)月經(jīng)周期與雌激素及孕激素可導(dǎo)致骨礦物質(zhì)量變化：月經(jīng)初潮越早，其后的骨礦物質(zhì)量越大，初潮越遲，骨密度越小。停止排卵的婦女比繼續(xù)排卵的婦女骨密度要低。婦女在絕經(jīng)前主要為雌二醇，在絕經(jīng)后主要為雌酮。雌激素的轉(zhuǎn)化過(guò)程主要在脂肪中完成。因此，肥胖婦女患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性低于消瘦婦女。雌激素對(duì)骨的影響，一是影響成骨細(xì)胞，提高成骨細(xì)胞的數(shù)量，增加成骨細(xì)胞合成膠原，增加成骨細(xì)胞上的前列腺素受體數(shù)量。二是抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收。此外，雌激素還能抑制甲狀旁腺素活性、刺激降鈣素分泌、促進(jìn)胃腸道吸收鈣及促進(jìn)維生素D向活性方式轉(zhuǎn)化等作用。 (2)甲狀旁腺：由甲狀旁腺素分泌。該激素能夠提高破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性。當(dāng)甲狀旁腺素分泌過(guò)剩時(shí)，骨更新加速。但只要破骨/成骨細(xì)胞維持活性平衡，骨量不會(huì)減少。 (3)維生素D：維生素D的活性形式為1，25-二羥維生素D3，具有兩方面功能，一是促進(jìn)腸道吸收鈣磷，二是在骨中增加骨骼更新部位破骨細(xì)胞的活性，并能刺激成骨細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，同時(shí)參與骨基質(zhì)的礦化。缺乏維生素D將導(dǎo)致類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙，發(fā)生骨軟化癥。但維生素D過(guò)量反而發(fā)生骨丟失。 (4)降鈣素：由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素。其主要生理功能為抑制破骨細(xì)胞活性。藥理性應(yīng)用可減低骨更新速率。 (5)甲狀腺素：T3、T4能夠通過(guò)直接或間接途徑影響骨細(xì)胞功能。甲亢可導(dǎo)致骨吸收部位增多與骨吸收增強(qiáng)，引起骨礦物質(zhì)丟失。骨細(xì)胞對(duì)外源性甲狀腺素極為敏感。 (6)糖皮質(zhì)激素：骨細(xì)胞上有糖皮質(zhì)激素受體，過(guò)剩的激素活性將導(dǎo)致成骨細(xì)胞功能受抑制。 (7)雄性激素：伴有性腺功能減退的男性患者?；脊琴|(zhì)疏松癥。通過(guò)補(bǔ)充雄激素可以預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雄激素在絕經(jīng)后婦女中所起的生理作用更大。已有研究表明，用雌激素及激素聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥，比單用雌激素效果更大。 (二)發(fā)病機(jī)制 骨是皮質(zhì)骨(骨密度)和松質(zhì)骨(骨松質(zhì))構(gòu)成。 皮質(zhì)骨：有3個(gè)不同層面，即骨內(nèi)膜層、骨膜層和皮質(zhì)內(nèi)層。骨改建的活性程度及部位與年齡階段有關(guān)。兒童時(shí)期，骨膜層新骨形成速度大于骨內(nèi)膜層舊骨破壞速度，在骨的外層形成骨量?jī)粼黾?。青春期，無(wú)論在骨內(nèi)膜層還是在骨膜層均有新骨形成，使骨的總量增加。成年早期，骨內(nèi)膜層骨丟失增加，骨膜下骨開(kāi)始過(guò)度并置，提示年齡/絕經(jīng)相關(guān)性骨量減少的開(kāi)始，同時(shí)伴有皮質(zhì)內(nèi)骨層的變窄和骨髓腔增寬。 骨單位即哈佛系統(tǒng)，是長(zhǎng)骨的主要結(jié)構(gòu)單位。其在長(zhǎng)骨內(nèi)縱向排列，并可分支相互連接，是在密質(zhì)骨起支持作用的主要部分。 松質(zhì)骨：骨小梁由相互連接的平行與垂直排列的骨板與骨細(xì)胞構(gòu)成，骨板的排列方向與骨所承受的壓力和張力方向一致。骨再建發(fā)生于每個(gè)小梁的骨板內(nèi)外側(cè)。過(guò)度再建將導(dǎo)致骨板變薄并最終發(fā)生骨組織溶解，使小梁骨失去結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。這一改變最初見(jiàn)于平行骨小梁，繼之導(dǎo)致骨的機(jī)械強(qiáng)度降低，最后表現(xiàn)為受重力作用的骨折幾率顯著增加。小梁骨結(jié)構(gòu)的變化和與之相伴的椎體壓力變化隨年齡增長(zhǎng)而增加。 骨再建：骨的更新決定骨的強(qiáng)度。舊骨“脆弱”，新骨強(qiáng)壯。因此，骨的再建過(guò)程就是除去舊骨，形成新骨。新陳代謝，維持骨的強(qiáng)壯。參與更新骨骼的細(xì)胞主要是破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。 1.破骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞由多個(gè)單核細(xì)胞融合而成，在功能活躍時(shí)，能夠釋放多種蛋白酶、碳酸酐酶、乳酸及檸檬酸等，在酶及酸的作用下使骨的礦物質(zhì)和骨基質(zhì)溶解。因此，破骨細(xì)胞有溶解和吸收骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)的作用。破骨細(xì)胞的分化、補(bǔ)充與抑制受多種激素影響。其中，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性的激素有甲狀旁腺素、白三烯、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α(TGF-α)、腫瘤壞死因子(TNF)及白細(xì)胞介素-1(IL-1)等。抑制破骨細(xì)胞活性的激素有雌二醇、降鈣素、Y-干擾素(Y-IFN)和TGF-β。破骨細(xì)胞具有雌激素受體雌激素，與其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨細(xì)胞的分化與補(bǔ)充，其次是抑制其活性。 2.成骨細(xì)胞 成骨細(xì)胞分布于骨組織表面，成年前較多，成年后較少。成骨細(xì)胞分泌骨基質(zhì)的有機(jī)成分類(lèi)骨質(zhì)，其中富含Ⅰ型膠原，為隨后發(fā)生的骨化作準(zhǔn)備。同時(shí)，成骨細(xì)胞還釋放基質(zhì)小泡使類(lèi)骨質(zhì)鈣化。成骨細(xì)胞同樣受多種激素控制。其中，如促進(jìn)成骨細(xì)胞活性的因素有1，25-羥維生素D3、TGF-β、甲狀腺激素、雌二醇、人類(lèi)生長(zhǎng)因子、前列腺素E2和甲狀旁腺激素;抑制成骨細(xì)胞活性的僅有腎上腺皮質(zhì)激素。成骨細(xì)胞上也有雌激素受體。在試管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，雌激素能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞產(chǎn)生以下影響：①增加成骨細(xì)胞數(shù)量。②增加成骨細(xì)胞的膠原合成量。③提高核上的類(lèi)固醇激素的受體密度。④提高成骨細(xì)胞指導(dǎo)合成TGF-β的信使RNA量。⑤抑制甲狀旁腺激素相關(guān)性CAMP生成。 骨的再建周期是一個(gè)通過(guò)除去舊骨和形成新骨，借以維持骨的健康和強(qiáng)壯的連續(xù)性過(guò)程。這個(gè)循環(huán)主要有以下4個(gè)階段：①激活階段：前破骨細(xì)胞受粒巨細(xì)胞集落刺激因子激活，并在其他細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的影響下，分化成熟為活性破骨細(xì)胞;②吸收階段：新形成的破骨細(xì)胞分泌酸性物質(zhì)，溶解和消化舊骨的基質(zhì)與礦物質(zhì);③逆轉(zhuǎn)階段：當(dāng)吸收形成的腔隙達(dá)到了預(yù)計(jì)的深度時(shí)，吸收即告結(jié)束;④成骨階段：成骨細(xì)胞被吸引進(jìn)入吸收形成的腔隙，在生長(zhǎng)因子和多種激素的影響下成熟，并形成新骨充填于吸收腔中。 骨平衡：在正常情況下，骨的吸收相與再建相維持平衡狀態(tài)，即由破骨細(xì)胞正常溶解和吸收舊骨所留下的腔隙，由成骨細(xì)胞分泌的類(lèi)骨質(zhì)完全充填并進(jìn)一步礦化。這一過(guò)程是保證骨量維持正常平衡狀態(tài)的根本條件。為破骨細(xì)胞活性過(guò)度增強(qiáng)時(shí)，骨的溶解和吸收增多，導(dǎo)致吸收后腔隙的深度增大。當(dāng)成骨細(xì)胞受損時(shí)，又會(huì)不適當(dāng)?shù)胤置陬?lèi)骨質(zhì)于正常吸收的腔隙內(nèi)。絕經(jīng)期婦女骨丟失加速，就是由破骨細(xì)胞活性顯著增高所致。與年齡增長(zhǎng)有關(guān)的緩慢骨丟失是由于成骨細(xì)胞活性降低。因此，對(duì)于前者可以通過(guò)應(yīng)用抗吸收藥物逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松的病理過(guò)程。對(duì)于后者可以采用骨再建刺激物以逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)缺乏伴發(fā)的低速骨丟失。 骨量的調(diào)節(jié)：人類(lèi)的骨量隨年齡增長(zhǎng)而自然增加。在絕經(jīng)前成人期達(dá)到最大骨礦物質(zhì)量，即峰骨量。峰骨量是人類(lèi)骨骼發(fā)育的里程碑，在臨床上它至少有兩個(gè)方面的重要功能。一是峰骨量越高，其后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性就越低。因此，有必要鼓勵(lì)婦女在絕經(jīng)前達(dá)到峰骨量。二是比較患者的峰骨量與在測(cè)的骨密度，有助于臨床估計(jì)患者骨密度的相對(duì)丟失程度。 骨丟失是人類(lèi)不可避免的正常老化過(guò)程的一部分。椎骨的峰骨量一般在人的第2個(gè)十年達(dá)到。由于小梁骨比皮質(zhì)骨的代謝率高，表面積更大，因而小梁骨的骨丟失比皮質(zhì)骨的骨丟失更顯著。不同年齡階段皮質(zhì)骨丟失的速率不同，如從40歲到絕經(jīng)，每年丟失0.3%～0.5%，絕經(jīng)后1～8年，每年丟失2%～3%。小梁骨丟失自30歲以后即開(kāi)始，每年約丟失1.2%。 老年人骨質(zhì)疏松的癥狀臨床類(lèi)型按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類(lèi)： 1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指單位體積骨量減少、骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣鞯娜硇?a title="骨骼">骨骼改變，包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥，以前者為多見(jiàn)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為2個(gè)亞型。 Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥：又稱(chēng)為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，發(fā)病年齡多在絕經(jīng)后至70歲。主要見(jiàn)于女性，女∶男為6∶1。骨質(zhì)疏松以骨松質(zhì)為主，最常見(jiàn)的骨折部位以椎體和遠(yuǎn)端橈骨多見(jiàn)。主要發(fā)病因素為雌激素缺乏。 Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥：又稱(chēng)為老年性骨質(zhì)疏松癥，發(fā)病年齡多在70歲以上，女性略多于男性。女∶男為2∶1。松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨同樣疏松，骨折部位多見(jiàn)于股骨、椎骨及尺橈骨。主要發(fā)病因素為年齡老化。 2.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 是指伴有明確的原發(fā)病或?qū)е鹿琴|(zhì)疏松癥的繼發(fā)性病因者。主要病因有以下幾類(lèi)： (1)內(nèi)分泌疾病： ②性腺疾?。?a title="促性腺激素">促性腺激素增高癥，非正常絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松癥，性腺功能減退。 ③垂體疾?。?a title="肢端肥大癥">肢端肥大癥，垂體功能減退。 ④甲狀腺疾病：甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進(jìn)。 ⑤甲狀旁腺疾?。?a title="甲狀旁腺功能亢進(jìn)">甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 ⑥胰腺疾?。?a title="糖尿病">糖尿病。 (2)骨髓疾?。汗撬璨?，白血病，淋巴病，轉(zhuǎn)移瘤，高歇病，貧血(鐮狀細(xì)胞、地中海貧血、血友病)，肥大細(xì)胞病。 (3)腎臟疾?。?a title="腎衰竭">腎衰竭，腎功能不全，腎小管酸中毒，腎性骨病。 (4)風(fēng)濕性疾病：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，慢性炎性多關(guān)節(jié)病。 (5)胃腸道疾?。何改c吸收障礙綜合征，胃切除術(shù)，腸道旁路等。 (6)肝臟疾?。?a title="肝硬化">肝硬化(原發(fā)性膽汁性或特發(fā)性)。 (7)先天性結(jié)締性組織病：成骨細(xì)胞缺陷癥，高胱氨酸尿癥，Ehlers-Danos綜合征及Marfan綜合征。 (8)藥物因素：類(lèi)固醇類(lèi)藥物，肝素，抗驚厥藥，免疫抑制劑，甲狀腺制劑，抗酸劑(鋁制劑)。 (9)營(yíng)養(yǎng)因素：維生素C缺乏，維生素D缺乏，維生素AD過(guò)多，鈣缺乏，蛋白質(zhì)缺乏。 (10)廢用因素：長(zhǎng)期臥床引起的肢體癱瘓，宇宙飛行引起的失重，骨折后。 (1)青少年骨質(zhì)疏松癥。 (2)青壯年、成年人骨質(zhì)疏松癥。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可分為2型。Ⅰ型為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，即骨吸收與骨形成均活躍，但以骨吸收為主，常見(jiàn)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。Ⅱ型為低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，即骨吸收與骨形成均不活躍，但仍以骨吸收為主，常見(jiàn)于老年性骨質(zhì)疏松癥。 通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、骨密度測(cè)定、骨吸收骨形成的指標(biāo)測(cè)定，骨質(zhì)疏松不難診斷。 在絕經(jīng)后婦女或老年人，有易患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性，如老衰、種族遺傳、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)減少、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期攝入咖啡等。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)與骨質(zhì)疏松的程度及骨折有關(guān)。在早期，骨質(zhì)疏松較輕者，常無(wú)明顯不適感，稱(chēng)為“靜悄悄的疾病”。然而到了中晚期，則出現(xiàn)局部或全身骨痛，身高變矮、駝背，有外力或輕微外力即骨折，甚至呼吸障礙。 1.骨痛 骨痛是骨質(zhì)疏松癥的最常見(jiàn)、最主要的癥狀。其主要原因有3點(diǎn)：①骨轉(zhuǎn)換過(guò)快，骨吸收增加導(dǎo)致骨小梁的吸收，斷裂，骨皮質(zhì)變薄，穿孔，從而引起全身疼痛;②在應(yīng)力作用下，由于骨強(qiáng)度明顯下降導(dǎo)致椎體楔形變或魚(yú)尾樣變形而引起疼痛;③由于骨骼變形，導(dǎo)致附著在骨骼上的肌肉張力出現(xiàn)變化。肌肉易于疲勞，出現(xiàn)痙攣，從而產(chǎn)生肌膜性疼痛。疼痛最常見(jiàn)的部位是腰背部、肋部及髂部，胸背部嚴(yán)重畸形時(shí)，全身各處均有疼痛。 2.身長(zhǎng)縮短，駝背 由松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨組成的骨骼中，松質(zhì)骨更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性改變。椎體主要由松質(zhì)骨組成，而且支持整個(gè)身體，容易產(chǎn)生身高變矮等癥狀。 椎體平均高度約2cm，骨質(zhì)疏松時(shí)骨小梁破壞，數(shù)量減少，強(qiáng)度變?nèi)?。易于?dǎo)致椎體變形。在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)，整個(gè)脊柱可縮短約10～15cm。研究發(fā)現(xiàn)，婦女在60歲以后，男性在65歲以后逐漸出現(xiàn)身高縮短。女性在65歲時(shí)約縮短4cm，75歲時(shí)縮短約9cm。椎體壓縮，但后結(jié)構(gòu)如棘突、椎板、椎弓根并未壓縮，從而造成整個(gè)脊椎前屈和后突駝背畸形，駝背越重，腰背痛的癥狀也明顯。由于受力的原因，有些患者還伴有側(cè)凸畸形。 3.骨折 有研究證實(shí)，骨密度每減低0.1g/cm2(或低于峰骨量2SD)骨折危險(xiǎn)性就增大1.5～2.5倍。發(fā)生時(shí)間多在絕經(jīng)后5～8年，骨折的主要癥狀為疼痛。輕者常無(wú)明顯感覺(jué)、重者壓縮性骨折立即疼痛，約持續(xù)3～4周后逐漸緩解，以后遺留駝背、身高下降等。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥首先發(fā)生在松質(zhì)骨區(qū)域，導(dǎo)致骨小梁吸收，斷裂，數(shù)量下降，同時(shí)在皮質(zhì)骨區(qū)域出現(xiàn)穿孔，皮質(zhì)變薄，從而造成骨質(zhì)疏松性骨折易于出現(xiàn)在富含松質(zhì)骨的胸腰椎、髖部、橈骨遠(yuǎn)端以及長(zhǎng)管狀骨的干骺端。常見(jiàn)胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸及轉(zhuǎn)子間骨折、Colles骨折、肱骨頸、肱骨髁上骨折、踝部骨折、脛骨平臺(tái)骨折、股骨髁上骨折等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的特點(diǎn)：在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開(kāi)窗、室內(nèi)日?；顒?dòng)、跌倒等輕微外力作用下即可發(fā)生。 4.呼吸系統(tǒng)障礙 骨質(zhì)疏松所造成的呼吸系統(tǒng)障礙，主要是由于脊柱畸形和胸廓畸形所造成的。雖然患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難及發(fā)紺等癥狀較少見(jiàn)，肺功能測(cè)定可發(fā)現(xiàn)肺活量和最大換氣量減少。 老年人骨質(zhì)疏松的診斷老年人骨質(zhì)疏松的檢查化驗(yàn)1.骨形成指標(biāo) (1)血清骨源性堿性磷酸酶(bALP)：該酶由成骨細(xì)胞合成與分泌，它在血液中的濃度可反映成骨細(xì)胞水平。對(duì)bALP活性的監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)觀(guān)察將為疾病的早期診斷、治療效果的監(jiān)測(cè)、病情預(yù)后等提供有效依據(jù)。 (2)骨鈣蛋白(BGP)：骨鈣蛋白又稱(chēng)骨鈣素。它來(lái)自成骨細(xì)胞的非膠蛋白，半壽期為5min。監(jiān)測(cè)血BGP不僅能反應(yīng)成骨細(xì)胞活性而且可以幫助觀(guān)察藥物治療后成骨細(xì)胞的改變。當(dāng)骨形成與骨吸收耦聯(lián)時(shí)，骨鈣素是反映骨形成的特異指標(biāo)。在許多內(nèi)分泌疾病和骨病患者中，血清骨鈣素發(fā)生變化。是臨床上診斷、檢測(cè)病情的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)，可直接反應(yīng)骨形成速率?？构俏账幬锟墒笲GP水平下降，而刺激骨形成治療則使BGP水平上升。 (3)原膠原延長(zhǎng)肽(PICP)：該肽力為在Ⅰ型膠原蛋白修飾過(guò)程中被切下而排出體外的一段多肽，其水平高低能夠反映成骨細(xì)胞的膠原合成功能。 2.骨吸收指標(biāo) (1)空腹尿鈣/肌酐比值：正常值為0.13±0.01，如尿鈣排出量增加，說(shuō)明骨吸收率增加。骨吸收時(shí)，骨鈣釋放入血，導(dǎo)致尿鈣升高。由于影響尿鈣的因素較多，因此特異性不強(qiáng)。 (2)空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值：正常高限為0.016，比值增高，說(shuō)明骨吸收率增加。雖較常用，但特異性及敏感性均不強(qiáng)。 (3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：主要存在于破骨細(xì)胞，其水平可反映骨質(zhì)吸收情況。絕經(jīng)婦女，甲旁亢和甲亢患者血清TRAP顯著增加，絕經(jīng)后婦女接受雌激素替代療法后，血清TRAP下降70%。是反映破骨細(xì)胞活性的較好指標(biāo)。 (4)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽：作為骨吸收指標(biāo)近年來(lái)受到重視。有較強(qiáng)的特異性與代表性。 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物排泌有晝夜節(jié)律，這提示我們?cè)谑占?a title="標(biāo)本">標(biāo)本時(shí)要定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化。 3.骨密度測(cè)定方法 單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，定量CT法(QCT)，定量超聲測(cè)定法(QUS)，雙能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定法(DEXA)等，以測(cè)定骨質(zhì)疏松的程度，確定診斷及檢查藥物治療的效果。其中以雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)定儀較好，是目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，與QCT相比，具有價(jià)格低廉、結(jié)果確切靈敏度與正確度均高的優(yōu)點(diǎn)，在20世紀(jì)70年代發(fā)展了雙光子技術(shù)，即用兩種不同能量的射線(xiàn)校準(zhǔn)不同軟組織厚度及脂肪含量。雙光子很快就被雙能X線(xiàn)所取代。并得到廣泛使用。兩者的工作原理一樣，但DXA比DPA掃描快，更精確，更準(zhǔn)確，避免了同位素的衰減。它的原理是兩種能量X線(xiàn)同時(shí)穿過(guò)身體，被探測(cè)器接收。因不同組織(主要是骨、脂肪和肌肉)對(duì)高低兩種能量X線(xiàn)的反應(yīng)不同，因此可以用數(shù)學(xué)公式校正。不同的廠(chǎng)家采用不同的技術(shù)得到兩種能量X線(xiàn)，一種是用K邊緣過(guò)濾、另一種是使用轉(zhuǎn)換開(kāi)關(guān)。 4.臨床應(yīng)用 (1)診斷骨質(zhì)疏松：現(xiàn)在有多種測(cè)量方法可用于診斷骨密度降低。在選擇測(cè)量方法和部位時(shí)，有兩個(gè)問(wèn)題需要考慮：身體各個(gè)部位骨骼的骨密度不一致，在某些部位骨密度可假性升高。各部位骨骼的骨密度不是均勻一致，每個(gè)人脊柱、髖和腕部的相對(duì)骨密度不同。這種不一致性在絕經(jīng)后早期比老年婦女更明顯，可能與在絕經(jīng)后早期松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)換率和骨丟失率比老年婦女高有關(guān)。也正因?yàn)槿绱?，在早期絕經(jīng)后婦女以DXA或QCT測(cè)量腰腿骨密度診斷骨質(zhì)疏松的比例要比測(cè)量腕部或髖部高。為了避免漏診，理想的應(yīng)該是測(cè)量一個(gè)部位以上。 65歲以后，骨密度的不一致性減弱，可根據(jù)髖部或四肢部位的骨密度來(lái)診斷骨質(zhì)疏松。因?yàn)樵诶夏耆?a title="腰椎">腰椎退變很常見(jiàn)。而退變引起的骨贅，骨硬化可使骨密度假升高。 (2)預(yù)測(cè)骨折：在決定適當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法和解釋骨密度結(jié)果時(shí)，病人的年齡要考慮在內(nèi)。絕大部分骨密度預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的研究集中在65歲以上的婦女。很少研究圍絕經(jīng)期人群。因此，1名70歲婦女在某一骨密度值的相對(duì)骨折危險(xiǎn)性不能引用到50歲的婦女。年齡本身是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)骨折的危險(xiǎn)因子。 (3)監(jiān)測(cè)骨密度隨時(shí)間的變化：骨密度測(cè)量可用于監(jiān)測(cè)骨老化。 每一個(gè)特定骨骼部位可能的骨密度變化幅度應(yīng)該考慮在內(nèi)。比如股骨頸的骨密度自然變化為每年股骨頸骨密度測(cè)量的精密度誤差為2.0%。這需要觀(guān)測(cè)6年才能發(fā)現(xiàn)在95%可信區(qū)間內(nèi)的6.0%變化。在脊柱的情況不同了，一般腰椎在絕經(jīng)期或藥物治療后骨密度的變化率可達(dá)3%，測(cè)量誤差常為1%，這樣每年測(cè)量1次是適當(dāng)?shù)?。?yīng)該事先了解每個(gè)特定骨骼部位的生理骨密度變化幅度和該處骨密度測(cè)量的誤差才能合理解釋連續(xù)骨密度測(cè)量的變化是真正的變化，而不是測(cè)量誤差。 5.骨密度測(cè)量技術(shù)的適應(yīng)證 (1)評(píng)估更年期婦女：更年期婦女是否需要用雌激素治療取決于許多因素，包括現(xiàn)在的骨密度值、更年期癥狀嚴(yán)重程度、病人和醫(yī)生的選擇、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示快速骨丟失和心血管疾病的長(zhǎng)期危險(xiǎn)性。婦女在絕經(jīng)期的骨密度日絕對(duì)值和隨后的骨丟失的程度是評(píng)估骨折危險(xiǎn)性的重要因素?？梢愿鶕?jù)骨密度決定是否需要雌激素治療。并且，骨密度測(cè)量可以進(jìn)一步提供雌激素治療效果的信息。 (2)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重程度：當(dāng)懷疑骨質(zhì)疏松或X線(xiàn)平片懷疑是非創(chuàng)傷性骨折(即骨質(zhì)疏松性骨折)應(yīng)該做骨密度檢查。最近研究表明MBD絕對(duì)值是骨折危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因素。即BMD與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，BMD降低，骨強(qiáng)度減弱，骨折危險(xiǎn)性增加。因此BMD本身是提供骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性的主要指標(biāo)，也是決定是否進(jìn)行治療的重要依據(jù)。 (3)評(píng)價(jià)代謝性骨病病人：許多代謝性骨病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Cushing綜合征和慢性可的松治療等嚴(yán)重影響鈣的代謝，均可累及骨骼。另外一些常見(jiàn)累及骨骼的疾病有雄性激素不足，營(yíng)養(yǎng)有關(guān)疾病，甲狀腺素治療，酒精中毒，廢用，抗凝血，腎性骨病等。對(duì)于這些繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨密度測(cè)量非常重要。因?yàn)锽MD測(cè)量可反應(yīng)疾病的程度和治療情況。 (4)觀(guān)察療效和評(píng)估疾病過(guò)程：如果臨床上沒(méi)有有效的治療方法，并可減少骨折危險(xiǎn)性，那么測(cè)量BMD就沒(méi)有什么重要意義了。各種治療對(duì)骨密度的影響方面的研究很多，但關(guān)于骨折危險(xiǎn)性方面的研究比較少。前瞻性、隨機(jī)抽樣的臨床試驗(yàn)證明有許多藥物可以增加骨密度，減少骨折。如雙磷酸鹽，PTH，SERMS等。目前大部分臨床試驗(yàn)DXA骨密度為最終觀(guān)測(cè)值，而很少用骨折作為最終觀(guān)察值。這里應(yīng)該指出的是，如果骨組織是正常的，骨密度與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，即骨密度可以作為骨強(qiáng)度的一個(gè)指標(biāo)。但也有兩者脫節(jié)的情況，如氟骨癥和石骨癥，骨密度增高，但骨強(qiáng)度反而減低，因?yàn)楣墙M織本身的質(zhì)量變化而來(lái)。所以，藥物治療后骨密度升高不一定表示骨強(qiáng)度增加，也不代表骨折發(fā)生率減低。另外，這些臨床試驗(yàn)用藥和流行病調(diào)查都是人群研究，低骨密度增加骨折危險(xiǎn)性，藥物治療可增加骨密度。而對(duì)個(gè)體來(lái)講，骨密度對(duì)骨折的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)能力很弱。 骨質(zhì)疏松研究中易被忽視的一面，應(yīng)引起注意。骨質(zhì)疏松的臨床后果是骨質(zhì)疏松性骨折，常發(fā)生在脊柱，股骨頸和腕部。骨折的發(fā)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。骨強(qiáng)度只是其中一個(gè)因素，與跌倒的沖擊力相比也許是一個(gè)次要的因素。尤其股骨頸和腕部骨折，跌倒的沖擊力可能是造成骨折的主要因素。 跌倒是一個(gè)不能被預(yù)測(cè)和很難被量化的因素。有研究表明股骨頸骨折與老年人的視力，身體一般健康狀況密切相關(guān)。因此，改善老年人的視力及一般健康狀況，可以減少骨折發(fā)生率。丹麥的Safehip生產(chǎn)的髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，在內(nèi)褲上相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子的地方加一個(gè)高強(qiáng)度的保護(hù)墊。研究表明髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可減少股骨頸骨折的發(fā)生率(Lauritzen，1996)，這些方面也是值得研究的。 6.測(cè)量部位 (1)椎體：為最常選擇的檢查部位，主要用雙能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定儀，一般選擇胸12～腰4椎骨密度檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)婦女骨質(zhì)疏松的主要方法。70歲以前的老年婦女腰椎側(cè)位是診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感部位。在測(cè)定腰椎骨密度時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：①將患者的腰2和腰4的骨密度積分與30歲成人或同齡正常人的同部位骨密度積分作比較;②注意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨質(zhì)缺乏的患者必須擴(kuò)大測(cè)定范圍，應(yīng)從胸4到腰5。 (2)橈骨與尺骨遠(yuǎn)端：既往主要用SPA或DPA，目前采用外周雙能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定儀。橈骨遠(yuǎn)端骨密度測(cè)定對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥或普遍性骨質(zhì)疏松有診斷意義，但對(duì)早期診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較大局限性。而且，外周骨密度測(cè)定不能確定骨質(zhì)疏松最明顯的部位。但將橈、尺骨之間做比較，發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松癥時(shí)的骨密度改變比尺骨更明顯，也更敏感。 (3)股骨：是常用的骨密度測(cè)定部位，包括股骨頸、Wards三角區(qū)和轉(zhuǎn)子，常用雙能X射線(xiàn)骨密度測(cè)定儀方法測(cè)量。股骨頸主要為皮質(zhì)骨。Wards三角區(qū)既有皮質(zhì)骨也有松質(zhì)骨，但以松質(zhì)骨為主。這一部位的骨密度改變與腰椎和橈骨遠(yuǎn)端具有很好的相關(guān)性。經(jīng)大樣本橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，Wards三角區(qū)在絕經(jīng)前15年(約35歲)和10年(約40歲)就開(kāi)始骨丟失，到絕經(jīng)時(shí)(約50歲)丟失已達(dá)11%。 7.結(jié)果分析 骨密度測(cè)定結(jié)果判斷：從骨密度判斷骨質(zhì)疏松有以下兩種標(biāo)準(zhǔn)，兩種標(biāo)準(zhǔn)通常結(jié)合使用。 (1)T-score：按照世界衛(wèi)生組織推薦的以低于峰骨量的標(biāo)準(zhǔn)差別判斷骨質(zhì)疏松情況。低于峰骨量(30歲時(shí)的骨密度)1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，為骨質(zhì)缺乏。低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松。低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，同時(shí)伴有骨折為確診的骨質(zhì)疏松。一般而言，骨密度減低至峰骨量的80%～90%，是為輕度骨質(zhì)疏松(或骨質(zhì)缺乏)，骨密度降低至峰骨量的60%～80%，為中度骨質(zhì)疏松，骨密度降低至峰量的60%以下，則為顯著的骨質(zhì)疏松。 (2)Z-score：是按低于同齡正常人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差判斷骨質(zhì)疏松情況。低于同齡正常人密度的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，為骨質(zhì)疏松。 1.骨X線(xiàn)檢查 X線(xiàn)照片是骨質(zhì)疏松的較基本檢查手段，但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有較明顯改變?？杀憩F(xiàn)骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，哈佛管擴(kuò)大，骨小梁間隙增寬，橫形骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊均勻。盡管常規(guī)X線(xiàn)在骨質(zhì)疏松的診斷，特別是早期診斷上幫助不大，但在診斷骨質(zhì)疏松的病因，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型的椎體骨折及與其他骨病的鑒別等方面仍必不可少。如顯示甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)特有的骨膜下骨吸收，骨軟化時(shí)的線(xiàn)狀透亮區(qū)等均有助于確立診斷。 此外，參考脊椎X線(xiàn)片上粉碎骨折、骨贅、軟組織鈣化的存在，椎體雙凹變形，胸11、12椎體，腰1、2椎體常出現(xiàn)壓縮性骨折等。對(duì)正確解釋骨密度測(cè)量所測(cè)定的高骨密度狀態(tài)有重要價(jià)值。因此醫(yī)師應(yīng)熟悉骨質(zhì)疏松的常規(guī)X線(xiàn)的表現(xiàn)。 2.高分辨率CT 骨量或單純骨密度測(cè)定能提供有關(guān)骨質(zhì)疏松骨折危險(xiǎn)性的重要信息。但許多科研結(jié)果顯示骨礦測(cè)量只能部分解釋骨強(qiáng)度。雖然骨質(zhì)疏松患者骨量和骨密度減低，但和正常健康者仍有很大重疊。此外，骨量丟失為骨折的危險(xiǎn)因素，然而，骨質(zhì)疏松患者骨量的增加并不一定具有保護(hù)性。許多研究顯示定量測(cè)定骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有助于提高評(píng)估骨強(qiáng)度的能力。 顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)以及磁共振成像，這些影像技術(shù)能檢測(cè)骨結(jié)構(gòu)。 高分辨率CT使用相對(duì)高分辨率和薄層掃描，能清楚顯示椎骨和髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征。顯示橈骨遠(yuǎn)端骨小梁結(jié)構(gòu)?？煞謩e測(cè)定皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨礦密度，可定量分析骨小梁結(jié)構(gòu)。 3.定量磁共振 磁共振技術(shù)復(fù)雜發(fā)展迅速。盡管骨組織本身不含質(zhì)子，但骨組織周?chē)浗M織及骨髓含有大量脂肪和水質(zhì)子，能產(chǎn)生很強(qiáng)的信號(hào)，因而骨小梁和皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)被襯托勾畫(huà)得非常清楚?？杀憩F(xiàn)為骨髓水腫，T1加權(quán)像呈低信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)像呈高信號(hào)強(qiáng)度，這種骨髓水腫可在數(shù)月后消失。 4.核素掃描 表現(xiàn)為放射性核素高攝取，但特異性差，不能定性診斷。 老年人骨質(zhì)疏松的鑒別診斷
老年人骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥老年人骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療方法(一)治療 1.鈣劑 鈣(Ca)是人體中的重要元素，也是含量最多的元素之一，占體重的1.5%～2%。99%的鈣貯存在骨骼和牙齒中，鈣與磷的結(jié)合物是構(gòu)成人體骨架的主要成分，它主要以羥磷灰石結(jié)晶形式存在，它參與人體的生命活動(dòng)過(guò)程。鈣不斷地進(jìn)行新陳代謝，鈣的排出主要通過(guò)尿、大便、乳汁、汗液、皮膚、月經(jīng)和頭發(fā)等排出。 鈣是身體內(nèi)第5位重要的元素，它不僅是骨骼的重要成分，以保持力學(xué)特性;作為細(xì)胞內(nèi)第二信使，通過(guò)一組鈣結(jié)合蛋白，特別是鈣調(diào)節(jié)蛋白(calmodulin)的介導(dǎo)，而完成傳遞而引發(fā)一系列細(xì)胞活動(dòng)。人體骨骼總含鈣量約為1.2～1.5kg。 在人體自身穩(wěn)定機(jī)制中，體內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)不僅需要一些其他無(wú)機(jī)離子如磷、鈉、鉀的參與，而且受PTH、1，25-(OH)2D3和降鈣素(Calcitonin，CT)的調(diào)控。血鈣降低時(shí)，PTH升高，PTH可增加腎臟1α-羥化酶的活性，使25-(OH)D3轉(zhuǎn)化為1，25-(OH)2D3，從而促進(jìn)腸鈣的吸收;PTH還能保持骨吸收和腎小管對(duì)鈣的重吸收。人體僅僅通過(guò)飲食并不能獲得充足的維生素D，必須有適當(dāng)?shù)娜展庹丈浜途S生素D的補(bǔ)充。鈣吸收下降與維生素D不足有關(guān)。隨年齡增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則需要更多25-(OH)2D3才能產(chǎn)生相同量1，25-(OH)2D3;同時(shí)，老年人的戶(hù)外活動(dòng)減少，從而減少了日光照射，25-(OH)2D3的產(chǎn)生也降低。這兩種因素相互影響，加之年齡增加腎臟1α-羥活化酶的活性對(duì)PTH產(chǎn)生相對(duì)抵抗，亦影響了1，25-(OH)2D3的產(chǎn)生。絕經(jīng)后婦女的腸黏膜對(duì)1，25-(OH)2D3也產(chǎn)生一定抵抗，因此，多種因素共同作用可導(dǎo)致鈣的吸收減少。 無(wú)論男性還是女性，隨年齡增長(zhǎng)，人體的鈣吸收明顯下降，約半數(shù)老人其吸收分?jǐn)?shù)小于25%，甚至低于15%。 鈣的吸收=腸鈣攝入-(糞鈣排泄+尿鈣)。如果要保持正鈣平衡，每天至少要口服鈣500mg;若吸收分?jǐn)?shù)僅為15%時(shí)，則鈣攝入每天至少900mg。成人約30歲左右骨量達(dá)最高峰值。骨量峰值越大，以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)會(huì)越小，但人的一生中不斷進(jìn)行骨重建，更新骨組織，隨之必然會(huì)導(dǎo)致骨的丟失，人體為最佳發(fā)揮骨的力學(xué)功能，不僅減輕體重，而且在不影響負(fù)重的情況下，非常節(jié)省骨結(jié)構(gòu)的材料，骨質(zhì)很少儲(chǔ)備，為保持自身穩(wěn)定，機(jī)體不得不釋出骨鈣，當(dāng)其達(dá)到一定程度，則將導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者將伴發(fā)骨折與骨痛。 鈣的吸收與骨量有一定關(guān)系，而骨量的多少與下列因素有關(guān)：①遺傳因素：在生長(zhǎng)發(fā)育期遺傳因素更為重要，直達(dá)到骨量最高峰值。隨著生長(zhǎng)結(jié)束，骨骼大小趨于穩(wěn)定，但總骨量還會(huì)增加10%～15%。由于遺傳因素不同，黃種人的骨骼較歐美人為小。②骨骼的機(jī)械負(fù)荷量：重體力勞動(dòng)和大運(yùn)動(dòng)量能使骨量增加，不好活動(dòng)的生活方式使骨量減少。③個(gè)人營(yíng)養(yǎng)及生活習(xí)慣：充足鈣的攝入在兒童及青少年甚為重要，高鈣攝入者，其骨量可增高3%～20%不等。不同人種、不同年齡的鈣攝入量不僅與維生素D攝入多少有關(guān)，也與飲食內(nèi)容(動(dòng)物蛋白、纖維素、鈉鹽)、生活嗜好(抽煙、飲酒、飲用咖啡)、服用藥物(含鋁抗酸藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇)等有關(guān)。 老年人常發(fā)生負(fù)鈣平衡，常由于鈣攝入減少，或由于鈣排出過(guò)多，最終必然導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨骼的力學(xué)性能降低。當(dāng)鈣缺少時(shí)可引起各種疾病，在老年引起骨質(zhì)疏松。曾有學(xué)者對(duì)人群進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果表明膳食鈣水平對(duì)決定骨密度和以后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性相當(dāng)重要。增加奶類(lèi)的攝入量與獲得峰值骨量和防止骨質(zhì)疏松有相關(guān)關(guān)系。青少年期骨骼生長(zhǎng)迅速，是骨量增加的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)攝入足夠的鈣，可提高其峰值骨密度。在年輕時(shí)若獲得較高的峰值骨量，可提高機(jī)體日后對(duì)骨量丟失的耐受性，延緩老年期骨量丟失造成的骨折危險(xiǎn)性。 1990年Dawson-Hughes等比較兩組不同膳食鈣攝入的絕經(jīng)婦女補(bǔ)鈣效果，結(jié)果表明，以往膳食鈣攝入低于400mg/d的112例婦女，補(bǔ)鈣后能顯著延緩脊柱、股骨頸和橈骨的骨密度下降，而以往膳食鈣攝入量在400～650mg/d的124例婦女，補(bǔ)鈣后對(duì)骨密度下降的延緩無(wú)明顯效果。Reid等對(duì)絕經(jīng)3年以上、平時(shí)輸入膳食鈣平均750mg/d的婦女，補(bǔ)充鈣劑1000mg/d，結(jié)果顯示補(bǔ)鈣后能明顯延緩中軸骨和四肢骨的骨量丟失。Chapuy的研究結(jié)果也表明補(bǔ)鈣和維生素D能防止骨密度下降和降低脊柱骨折率。有報(bào)道顯示居住在產(chǎn)奶地區(qū)的人群比非產(chǎn)奶地區(qū)具有更高的骨量和較少的骨折發(fā)生率。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家，雖然營(yíng)養(yǎng)條件較好，但由于盛行減肥，降低熱量，奶制品較前明顯減少，不少人習(xí)慣于飲碳酸飲料。而且不少成年婦女，其每日鈣攝入量常低于400～500mg，日久可使骨礦含量明顯降低，低鈣攝入可引起骨量丟失從而增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)。 許多學(xué)者主張對(duì)青少年、妊娠和哺乳婦女和老人應(yīng)考慮額外補(bǔ)充鈣制劑，世界衛(wèi)生組織推薦11～15歲間的青少年每天鈣攝入量700mg，16～19歲～600mg。1994年國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)建議青少年每天攝入鈣量1200～1500mg。一些學(xué)者建議老年人同時(shí)給予維生素D 400U/d，以促進(jìn)鈣的沉積，提高成年期的峰值骨密度。65歲以上的老人每天應(yīng)攝入1500mg。 骨的健康發(fā)育和維持非常必要，貧乏的骨會(huì)增加骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)，鈣劑的補(bǔ)充可明顯延緩骨的丟失，減少骨折的發(fā)生率，并可抑制因缺鈣繼發(fā)的甲狀旁腺激素分泌亢進(jìn)而引起的骨質(zhì)疏松。對(duì)骨質(zhì)疏松來(lái)說(shuō)，無(wú)論是從預(yù)防角度或作為治療措施，都應(yīng)根據(jù)不同情況給予充足的鈣，但選擇鈣制劑應(yīng)考慮其含鈣量，是否含維生素D，生物利用度和安全性等問(wèn)題。此外，研究表明對(duì)骨質(zhì)疏松采用降鈣素或氟化鈉治療者，補(bǔ)鈣可有相加作用;應(yīng)用雌激素治療者，補(bǔ)鈣也可減少雌激素用量，一旦雌激素選擇用量最大，并合適時(shí)，補(bǔ)鈣可起相加作用，但超量鈣的攝入并不能增加骨量。 我國(guó)曾進(jìn)行了4次大規(guī)模的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示我國(guó)人民缺鈣嚴(yán)重，因而在我國(guó)采取食補(bǔ)和藥補(bǔ)的方法，提高鈣攝入量，是增加健康、預(yù)防疾病、提高國(guó)民素質(zhì)的關(guān)鍵。 臨床上常用葡萄糖酸鈣和氯化鈣注射液等鈣制劑靜脈注射，從理論上講，注射鈣一般用于治療手足抽搐及甲狀旁腺激素缺乏性手足抽搐。此外還可用于對(duì)抗高血鉀造成的心肌抑制作用、治療過(guò)敏性疾病和鉛中毒、鎂中毒、有機(jī)氟中毒和輔治心力衰竭。但靜脈應(yīng)用鈣劑對(duì)補(bǔ)鈣并沒(méi)有多大幫助。 若日常飲食中難以獲得足夠的鈣，或由于人們需要更多的鈣(如孕婦、兒童等)，通常多采用口服補(bǔ)鈣的形式來(lái)補(bǔ)償體內(nèi)鈣的不足?？诜}劑因其化學(xué)性質(zhì)、劑型等方面的不同，在生物利用度和療效上存在很大的差異?？诜}劑只有通過(guò)腸道吸收，才能被利用，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、外液而沉積于組織。鈣的吸收通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)兩個(gè)途徑，前者依賴(lài)于維生素D存在，后者主要通過(guò)鈣的濃度梯度擴(kuò)散。鈣的生物利用度受很多因素影響，一方面同人體自身狀況有關(guān)，如嬰兒的吸收率高與成人，而老年人的吸收率則差。另一方面與攝入的鈣劑量、體內(nèi)鈣狀況和攝入的食物成分有關(guān)。體內(nèi)缺鈣，則鈣吸收率高。若食物中含草酸多(如菠菜、筍、莧菜、茭白等)，鈣與草酸可形成難溶性的草酸鈣，使鈣吸收率下降。因而補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)調(diào)解飲食結(jié)構(gòu)以促進(jìn)鈣的吸收。一般認(rèn)為維生素D和機(jī)體對(duì)鈣的需要是決定鈣吸收的主要因素，而攝入鈣吸收不良是造成鈣缺乏的重要原因之一，不同生物利用率的鈣來(lái)源對(duì)骨的形成也可造成不同的影響。Gallagher等發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后患有骨質(zhì)疏松癥的婦女對(duì)食物中的鈣的吸收率低于同齡正常婦女，表明鈣吸收不良與老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生相關(guān)。一些學(xué)者根據(jù)體外試驗(yàn)鈣補(bǔ)充劑的溶解度來(lái)預(yù)測(cè)鈣劑的生物利用度并不科學(xué)。 Sheikh等對(duì)目前常用口服鈣劑的鈣凈吸收率進(jìn)行了研究，碳酸鈣39±3%，乳酸鈣32±4%，醋酸鈣32±4%，牛奶31±3%，檸檬酸30±3%和葡萄糖酸鈣27±3%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，目前的鈣劑總體生物利用度不高，為更好地促進(jìn)鈣的吸收和利用，提高鈣的生物利用度，一些學(xué)者提出了使用活性鈣劑，其鈣的游離度高，內(nèi)含生物碳酸鈣，鈣含量高，并含有多種維生素、氨基酸和人體必需的微量元素。一些研究者認(rèn)為老年人補(bǔ)鈣的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素D，因?yàn)槔夏耆藨?hù)外活動(dòng)少，體內(nèi)維生素D的合成下降，腸道鈣磷吸收下降，補(bǔ)充維生素D可增加鈣劑的生物利用度。文獻(xiàn)報(bào)道鈣劑的應(yīng)用可增強(qiáng)雌激素對(duì)骨的保護(hù)作用，因此鈣劑除可用于正常補(bǔ)鈣外，尚用于骨質(zhì)疏松癥的防治。盡管充足的鈣攝入是一種抗骨量吸收的因子，但補(bǔ)鈣能在多大程度上延緩絕經(jīng)后婦女骨量丟失尚是一個(gè)未知數(shù)，目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為這主要取決于補(bǔ)鈣婦女的年齡和平時(shí)膳食中鈣的攝入量。 對(duì)于骨質(zhì)疏松患者補(bǔ)充鈣劑可促進(jìn)其治療作用。亦有一些學(xué)者認(rèn)為單純應(yīng)用鈣劑不能抑制去勢(shì)后大鼠骨高轉(zhuǎn)換和重建負(fù)平衡，雖予補(bǔ)鈣，但骨丟失仍舊繼續(xù)進(jìn)行。因此補(bǔ)鈣并不能防止絕經(jīng)后骨丟失。但眾多的研究結(jié)果顯示，生命初期的鈣攝入對(duì)成年人骨質(zhì)是一個(gè)重要的決定因素，尤其絕經(jīng)前婦女能攝入足夠的鈣，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松將十分有效。 目前市場(chǎng)上補(bǔ)鈣劑品種很多，有無(wú)機(jī)鹽類(lèi)：碳酸鈣、氯化鈣、碳酸氫鈣;有機(jī)鈣：枸櫞酸(檸檬酸)鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、L-蘇氨酸鈣、氨基酸鈣;其他：氧化鈣和氫氧化鈣以及各種不同的復(fù)方鈣劑不同的鈣制劑臨床上有不同的特點(diǎn)，目前市場(chǎng)上常用的鈣劑有：①碳酸鈣：因其元素鈣含量高，而被臨床上廣泛使用。但其水溶性差，生物利用度較差。通過(guò)研究人們發(fā)現(xiàn)山梨醇有助于提高鈣鹽的生物利用度，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的碳酸鈣片有用山梨醇作輔料的制劑，以促進(jìn)鈣的吸收。②凱思立D：含碳酸鈣和維生素D2，劑型為咀嚼片，有利于片劑的崩解和吸收，從而提高其生物利用度。而且在主藥中加入了維生素D2，可促進(jìn)鈣的吸收。但腎功能失調(diào)、尿鈣或血鈣濃度過(guò)高的病人，洋地黃化的病人忌用或遵醫(yī)囑服用。③維丁鈣片：含碳酸鈣和維生素D2等，用于妊娠和授奶期婦女以及發(fā)育期兒童鈣質(zhì)的補(bǔ)充，含服或咀嚼后服用。④維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)是一種新型高鈣和維生素D補(bǔ)充劑，維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)為碳酸鈣補(bǔ)充劑，含元素鈣量最高達(dá)40%，且含有維生素D，可促進(jìn)鈣的吸收。⑤鈣素母：甜味可口，適于小兒服用，但其生物利用度較低，需同時(shí)服用維生素D以促進(jìn)其吸收。⑥鈣維D：含磷酸鈣和維生素D2，適于鈣質(zhì)缺乏癥。⑦司特立補(bǔ)鈣劑：即枸櫞酸鈣片，其生物利用度高于碳酸鈣，含鈣量高。主要促進(jìn)骨骼和牙齒的鈣化，維持神經(jīng)肌肉的興奮性，降低毛細(xì)管的滲透性。至今尚未發(fā)現(xiàn)毒副作用，適于老年人使用。⑧活性鈣：近年來(lái)活性鈣越來(lái)越多，以天然牡蠣科動(dòng)物的貝殼為主要原料，直接或加上輔料制成的各種鈣劑，易吸收，生物利用度高。目前活性鈣品種很多，劑型也在不斷改進(jìn)，有活性鈣片、活性鈣沖劑、活性鈣糖漿、活性鈣咀嚼片。但在臨床上要注意鈣劑中的額外成分可能會(huì)給人體健康帶來(lái)潛在影響，服用某種補(bǔ)鈣劑是否安全，不僅應(yīng)考慮補(bǔ)鈣劑的攝入是否過(guò)量，而且應(yīng)考慮服用補(bǔ)鈣劑是否有其他有害物質(zhì)積聚的可能。碳酸鈣為臨床上最常用的鈣制劑，現(xiàn)在市場(chǎng)上牡蠣殼的碳酸鈣被稱(chēng)為天然的“補(bǔ)鈣劑”，而這種化石樣的牡蠣在形成過(guò)程中可被重金屬污染。Bourgoin及其合作者已在普通的牡蠣殼中證實(shí)了有相當(dāng)數(shù)量的鋁、硅、鉀、鎂的污染存在，因而在臨床上應(yīng)用補(bǔ)鈣劑時(shí)，有必要進(jìn)行選擇。 在臨床上對(duì)鈣劑的選擇應(yīng)按以下幾條標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考慮，以充分有效的利用鈣劑的防治作用。①鈣元素含量高：指元素鈣含量高，不是指鈣片本身的重量。鈣吸收主要在小腸上部，受許多因素影響，其中腸腔內(nèi)鈣離子濃度高低是一個(gè)重要因素。鈣離子濃度高，則吸收好，反之則吸收差。鈣片中鈣元素含量高，不僅能滿(mǎn)足每日鈣量的生理要求，而且有利于腸鈣的吸收。②鈣劑攝入胃腸道后變成可溶性鈣離子。才能被人體吸收，一個(gè)高質(zhì)量的鈣劑，不僅鈣元素的含量高，而且攝入后釋放的可溶性鈣離子的程度高。③吸收充分，生物利用度高。腸鈣吸收除與鈣離子的濃度有關(guān)外，還受維生素D與腸吸收功能狀況的影響。維生素D可以促進(jìn)腸鈣吸收，使鈣的吸收更充分;不含維生素D的鈣劑，鈣吸收則會(huì)受到限制。目前一些鈣制劑中加入的一些維生素D，其目的就是促進(jìn)鈣的吸收。老年人腸鈣功能吸收減退，在鈣劑中加入維生素D對(duì)促進(jìn)鈣吸收和利用更為重要。在應(yīng)用羥乙基磷酸鈉(HEBP)治療骨質(zhì)疏松時(shí)，HEBP須空腹時(shí)服用，且避免同鈣劑一同服用，以防HEBP同鈣相結(jié)合影響鈣在腸道的吸收和HEBP的吸收。④鈣吸收后能很好地向骨中沉積。促進(jìn)新骨形成。鈣經(jīng)腸吸收入血后向骨中沉積受多種因素影響，包括內(nèi)分泌因素、血中鈣、磷濃度、維生素D水平、骨鈣素含量等，維生素D除促進(jìn)腸鈣吸收外，對(duì)骨鈣的沉積也有影響。對(duì)骨鈣影響最大的是骨鈣素，骨鈣素是血鈣向骨中沉積過(guò)程中所必需的。文獻(xiàn)報(bào)道維生素K對(duì)骨鈣素活性有影響，鈣劑中加入維生素K將有助于骨鈣的沉積。⑤除含鈣以外還含有其他人體必需的微量元素以及對(duì)人體有益的營(yíng)養(yǎng)成分。如氨基酸螯合鈣，特別還含有磷。鈣磷的比例應(yīng)維持在2∶1，以利于鈣與磷的吸收與骨鈣的沉積。⑥藥物的酸堿度適中。偏酸和偏堿對(duì)胃腸道都有刺激。⑦含糖量低、無(wú)色素、無(wú)矯味劑、無(wú)防腐劑、無(wú)激素，適于長(zhǎng)期服用。⑧毒副作用小、用藥安全度大。 總之，在鈣劑的應(yīng)用中，應(yīng)該是鈣元素含量高，生物利用度好，骨鈣沉積效果好，而且毒副作用小。 口服鈣劑最好在飯后1～1.5h內(nèi)服用，3～4次/d。服用補(bǔ)鈣劑的同時(shí)宜吃一些含有蛋白質(zhì)豐富的食物，蛋白質(zhì)可以明顯增加鈣的吸收，其機(jī)制可能在蛋白質(zhì)消化過(guò)程中游離一部分氨基酸和鈣作用，使之成為可溶性鈣鹽。不宜吃某些植物性食物，尤其是菠菜，因植物性食物都含有植酸和草酸，可與鈣形成不溶性鈣鹽，影響鈣的吸收。宜多食食醋，可使腸道酸化，有利于鈣電離成易被人體吸收的鈣離子，提高補(bǔ)鈣劑的生物利用度。 鈣在體內(nèi)必須達(dá)到一定的平衡，過(guò)度補(bǔ)鈣與缺鈣一樣，必然會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)鈣代謝的不平衡。盲目補(bǔ)鈣弊大于利，雖然口服鈣劑的使用一般不會(huì)導(dǎo)致高鈣血癥，但過(guò)度的補(bǔ)鈣可導(dǎo)致疲倦、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等中毒癥狀，嚴(yán)重的高鈣血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛及背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。因而補(bǔ)鈣應(yīng)適宜，而不可過(guò)度，在腎結(jié)石或原因不明的高尿鈣情況下應(yīng)禁用鈣劑。 2.維生素D 維生素D為類(lèi)骨醇衍生物，種類(lèi)很多，以維生素D2及維生素D3為重要，二者結(jié)構(gòu)相似，D2比D3在側(cè)鏈上多一個(gè)甲基和一個(gè)雙鍵。人體內(nèi)可由膽固醇轉(zhuǎn)變成7脫氫膽固醇，并存儲(chǔ)于皮內(nèi)，在日光的紫外線(xiàn)照射下，經(jīng)光化學(xué)反應(yīng)使B環(huán)裂開(kāi)轉(zhuǎn)化為維生素D3，故7-脫氫膽固醇稱(chēng)為維生素D3元。食物中的麥角固醇不被人體吸收，在日光和紫外線(xiàn)照射下，B環(huán)斷鍵，轉(zhuǎn)化為易吸收的維生素D2，因此，麥角固醇又被稱(chēng)為D2元。 維生素D2及維生素D3為無(wú)色晶體，性質(zhì)穩(wěn)定，耐熱、對(duì)氧、酸及堿較穩(wěn)定。D2與D3對(duì)人體有相同的生理功能，但在體內(nèi)代謝中起作用的是1，25-(OH)2D3。 活性維生素D3對(duì)鈣代謝起調(diào)控作用，活性維生素D3有兩種來(lái)源，一是皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線(xiàn)照射的光化學(xué)途徑合成活性維生素D3，二是從含有維生素D的食物中經(jīng)腸道吸收，85%由乳糜微粒形成，由淋巴吸收轉(zhuǎn)運(yùn)。25(OH)D3必須腎小管上皮細(xì)胞線(xiàn)粒體的1α羥化酶羥化生成1α，25-(OH)2D3，成為一種具有高度生理活性的物質(zhì)，可直接作用于腸黏膜細(xì)胞，甲狀旁腺細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞及成骨細(xì)胞中的1，25-(OH)2D3受體，成為對(duì)鈣代謝具有調(diào)解作用的鈣調(diào)解激素。由于其在體內(nèi)代謝生成，很低的含量即可影響骨骼系統(tǒng)的代謝過(guò)程，是人體重要的鈣調(diào)解因子之一，故1，25(OH)2D3又被稱(chēng)為維生素D激素。 (1)25-(OH)D是維生素D的活性形式主要作用與小腸黏膜、骨骼和腎小管上皮，這些組織存在1，25-(OH)2D3的靶細(xì)胞。 1，25-(OH)2D3的生理效應(yīng)是提高血鈣、血磷濃度，有利于新骨的形成與礦化。維生素D、甲狀旁腺激素、降鈣素是3種主要的鈣代謝調(diào)解激素。 在體內(nèi)，維生素D不僅參與鈣、磷代謝調(diào)劑，在體內(nèi)許多組織中發(fā)現(xiàn)了1，25-(OH)2D3的受體，如胰島細(xì)胞、皮膚角質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。1，25-(OH)2D3能促進(jìn)細(xì)胞分化，增進(jìn)骨基質(zhì)的蛋白合成，增加促骨形成細(xì)胞因子TGF。及TGF受體數(shù)量，促進(jìn)骨形成?；钚跃S生素D3還有助于增強(qiáng)肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)功能，并具有免疫調(diào)解作用。 (2)活性維生素D對(duì)骨與軟骨的作用在缺乏1，25-(OH)2D3時(shí)骨吸收增加，骨基質(zhì)產(chǎn)生減少，骨形成減少，骨的礦化減低，骨的機(jī)械性能減弱?；钚跃S生素D在體內(nèi)的重要靶細(xì)胞是成骨細(xì)胞，在成骨細(xì)胞中1，25-(OH)2D3受體集中，在體外細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)1，25-(OH)2D3能增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的合成及胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-I)受體數(shù)量，Ⅰ型膠原和骨基質(zhì)中骨橋蛋白通過(guò)相關(guān)的基因啟動(dòng)，轉(zhuǎn)錄而合成增加。這些成骨細(xì)胞合成的基質(zhì)和蛋白對(duì)骨的代謝和礦化過(guò)程十分重要，保證了成骨過(guò)程的進(jìn)展和成骨的質(zhì)量。1，25-(OH)2D3被認(rèn)為是骨加速生長(zhǎng)的一個(gè)重要刺激因子，也是形成青春期骨峰值的關(guān)鍵性因子之一。 1，25-(OH)2D3及24，25-(OH)2D也能調(diào)解軟骨生長(zhǎng)，在生長(zhǎng)發(fā)育期的骺板軟骨細(xì)胞中檢測(cè)到1，25-(OH)2D3受體。軟骨細(xì)胞內(nèi)對(duì)TGF-β合成呈劑量依賴(lài)性關(guān)系。 (3)活性維生素D對(duì)肌肉的作用：骨骼肌是活性維生素D代謝產(chǎn)物的靶器官，維生素D缺乏時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力。肌肉收縮和肌肉松弛功能異常，這也是導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生髖部骨折的因素之一。 1，25(OH)2D3一方面通過(guò)基因途徑，另一方面通過(guò)肌細(xì)胞膜的Ca2+通道調(diào)節(jié)，蛋白酶A及C信息轉(zhuǎn)錄的非基因途徑來(lái)影響肌肉的鈣代謝。肌漿鈣是調(diào)節(jié)肌肉收縮-松弛周期的關(guān)鍵成分，缺乏維生素D的鼠骨骼肌超微結(jié)構(gòu)顯示肌漿網(wǎng)狀組織有形態(tài)學(xué)改變及線(xiàn)粒體容量代謝性增加。肌肉細(xì)胞最終分化成肌小管，亦受維生素D受體的調(diào)解和控制。 (4)活性維生素D對(duì)PTH的作用：活性維生素D的代謝產(chǎn)物通過(guò)增加腸鈣吸收并增強(qiáng)對(duì)鈣的敏感性間接抑制PTH，也可以經(jīng)甲狀腺腺細(xì)胞1，25-(OH)2D3受體直接抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生。血清維生素D濃度減低會(huì)導(dǎo)致維生素D對(duì)PTH分泌的正常抑制功能減弱，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并使骨吸收增強(qiáng)。老年甲狀旁腺維生素D受體數(shù)量減少，甲狀旁腺細(xì)胞增生，伴隨血中PTH升高，說(shuō)明PTH分泌不僅受血鈣濃度調(diào)解，而且還直接受血清1，25-(OH)2D3的濃度調(diào)解。 維生素D對(duì)骨的代謝作用總結(jié)為如下2個(gè)面： ①使骨的吸收下降：增加鈣、磷的吸收;增加骨的礦化;間接抑制PTH生長(zhǎng)與分泌;直接抑制甲狀旁腺的增生及PTH的合成與釋放。 ②增加骨量與改善骨質(zhì)量：增加骨基質(zhì)蛋白的量與質(zhì);促進(jìn)骨生長(zhǎng)因子的生長(zhǎng)和被激活;維持正常骨重建過(guò)程。 國(guó)內(nèi)外的研究資料均已證實(shí)成年后隨增齡出現(xiàn)腸鈣吸收減少。小腸鈣吸收必須依賴(lài)于腎合成的1，25-(OH)2D3，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者都存在維生素D的生成與代謝障礙，導(dǎo)致活性維生素D的減少，這與雌激素的減少、皮膚7-脫氫膽固醇合成降低、腸道1，25-(OH)2D3受體減少、腎功能生理性減低及腸道對(duì)維生素D的吸收減少等多種機(jī)制有關(guān)。 老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制中，由于活性維生素D不足，出現(xiàn)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，PTH升高促進(jìn)了骨吸收。 Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥因雌激素降低，除了使骨鈣丟失，對(duì)分布于腸道和腎小管上的腎激素受體刺激減弱，導(dǎo)致鈣吸收抑制外，雌激素還是1α羥化酶的重要輔助因子，可協(xié)助活性維生素D3的形成，雌激素還可降解骨對(duì)PTH的敏感性，因此當(dāng)雌激素不足時(shí)，鈣吸收會(huì)減少，1，25-(OH)2D3的合成也會(huì)受影響。骨對(duì)PTH的敏感性增強(qiáng)，這時(shí)即使沒(méi)有甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH不增高，也會(huì)增強(qiáng)骨的吸收。由于雌激素不足而造成的維生素D活化及維生素D受體缺陷而引起的鈣吸收減少大約是60%～70%絕經(jīng)后Ⅰ型骨質(zhì)疏松婦女的主要特征。 骨質(zhì)疏松患者血內(nèi)25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3水平都降低，而PTH水平增高，經(jīng)補(bǔ)充維生素D3和鈣劑后，血清維生素D3水平升高，同時(shí)PTH水平降低。 普通維生素D對(duì)骨代謝性疾病的治療作用有限。目前臨床常用的活性維生素D制劑有1，25-(OH)2D3(鈣三醇)與1α-(OH)2D3(阿法D3)或阿法化醇兩種。1，25-(OH)2D3是對(duì)骨組織、甲狀旁腺、小腸等靶器官有直接作用的活性物質(zhì)。 作為骨質(zhì)疏松癥防治的長(zhǎng)期用藥劑量1α-(OH)D3為0.5～1μg/d，1，25-(OH)2D 5μg/d(分兩次)，是安全劑量。 1，25-(OH)2D3和1α-(OH)D3口服后在小腸內(nèi)被吸收，代謝后經(jīng)膽汁由腸道排出。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療： 活性維生素D3對(duì)女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及男性老年性骨質(zhì)疏松癥有良好的療效及降低骨折的作用。 日本進(jìn)行了大量1α-(OH)D3防治骨質(zhì)疏松癥的研究，Chen等(1997)報(bào)道，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，每天用1α-(OH)D3 0.75μg及鈣劑150mg，治療1年后，L2～4的骨密度(BMD)上升了2.1%，單純服用鈣劑組下降了2.1%，1α-(OH)D3治療組的骨吸收指標(biāo)：尿脫氧吡啶酚下降;骨形成指標(biāo)：骨鈣素上升，提示1α-(OH)D3有增高骨密度的作用，可能與骨吸收受抑制有關(guān)。 另一項(xiàng)多中心的前瞻性、雙盲研究，對(duì)600位絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥患者分別用1α-(OH)D3 1.Oμg/d和安慰劑治療1年后，1α-(OH)D3組腰椎骨折率明顯低于安慰劑組。對(duì)700多位婦女平均口服1α-(OH)D3 0.83μg/d，3年髖部骨折發(fā)生率比安慰劑組降低50%以上。 患有骨質(zhì)疏松癥的老年婦女和男性首先為原發(fā)性維生素D缺乏(維生素D缺乏癥)，合并亞臨床型或極少數(shù)為臨床型的骨軟化癥為特征的，小劑量的維生素D2或D3治療對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥有助于保證骨量，糾正骨軟化及降低骨折率。老年期骨細(xì)胞的死亡、骨質(zhì)量的退變、微骨折的修復(fù)能力降低與骨質(zhì)量密切相關(guān)，因此增加了骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性?；钚跃S生素D3及其衍生物對(duì)于年齡相關(guān)的骨重建及骨形成過(guò)程缺陷起積極的影響，不會(huì)抑制和影響骨的重建過(guò)程，對(duì)低轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松癥，活性維生素D制劑是適應(yīng)證。1α-(OH)D3及1，25-(OH)2D3可以保存和改善骨重建的作用，同時(shí)可以改善骨基質(zhì)蛋白的合成和骨質(zhì)量，并增強(qiáng)骨的機(jī)械性能。一些研究表明1，25-(OH)2D3和24，25-(OH)2D3在骨折的愈合過(guò)程中也有有益的作用。活性維生素D制劑還能改善肌肉的收縮、舒張功能，及神經(jīng)肌肉的調(diào)解功能與平衡功能，從而減少跌倒危險(xiǎn)，降低骨折發(fā)生率。有研究表明1α-(OH)D3的衍生物可能誘導(dǎo)合成神經(jīng)生長(zhǎng)因子。 一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)66例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女(平均67歲)每天口服1α(OH)D3 0.5μg，鈣劑500mg，3年后治療組橈骨BMD增加了2%，對(duì)照組降低了7.8%，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 每天口服1α-(OH)D3，二后椎體骨量增加2.0%～6.0%，橈骨BMD增加2.5%，每天口服0.74μg能使腰椎骨密度得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的維持，而血中PTH和ALP則下降了。 最近Aloia，OttGaUa和Tilyard等的研究指出，在長(zhǎng)達(dá)3年的1α-(OH)D3治療中，椎體骨折率降低4%～5%。從理論上說(shuō)，所有骨質(zhì)疏松癥患者用活性維生素D治療都必須攝取一定量的鈣(包括從飲食中攝取)，以保證正鈣平衡。每日鈣的攝入不宜低于500mg，也不宜超過(guò)800mg，在此前提下，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量的0.5～1.0μg 1α-(OH)D3或0.5μg 1，25-(OH)2D3是安全的。 活性維生素D的代謝物對(duì)于防止皮質(zhì)類(lèi)固醇誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥也是有效藥物。糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，增加腎臟的鈣丟失，代償性的PTH增加，使骨量丟失。骨質(zhì)量下降。此外，糖皮質(zhì)激素還能抑制成骨細(xì)胞功能，降低生長(zhǎng)激素和睪酮對(duì)骨質(zhì)的成骨作用。1，25-(OH)D3及1，25-(OH)2D3通過(guò)改善腸道對(duì)鈣的吸收及直接抑制甲狀旁腺內(nèi)PTH的合成與釋放，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生達(dá)到對(duì)抗上述不良作用的效果?；钚跃S生素D還能增強(qiáng)原先受到糖皮質(zhì)激素抑制的同種骨生長(zhǎng)因子和骨基質(zhì)蛋白的刺激作用。 對(duì)于糖基質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥采取小劑量維生素D(400U/d～5萬(wàn)U/周)和鈣劑(500～1000mg/d)聯(lián)合治療，效果不如應(yīng)用活性維生素D代謝物有效。 1α-(OH)D3與1，25-(OH)2D3都能糾正腎病人中繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的低血鈣癥，使肌痛、關(guān)節(jié)痛、骨痛癥狀緩解，并在生化指示及放射檢查上都有改善。 氟制劑的聯(lián)合應(yīng)用：Baylink認(rèn)為對(duì)氟化物有效應(yīng)者或接受高劑量氟化物者，若存在維生素D抵抗則會(huì)加重鈣的缺失和PTH升高，盡管骨量增加，但骨小梁斷裂，以致骨質(zhì)量下降。氟化物治療的這種副作用可能是因PTH增高引起的骨丟失，以及骨的軟化所致。骨化三醇能促進(jìn)骨的礦化和成骨細(xì)胞活性。Baylink等在氟化物有效應(yīng)者和鈣吸收不良者應(yīng)用骨化三醇，可治療激發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，減慢骨吸收率，而使氟化物的成骨作用被增強(qiáng)。研究者認(rèn)為二者的聯(lián)合應(yīng)用是氟制劑應(yīng)用的最佳方案。 雌激素的聯(lián)合應(yīng)用：雌二醇與1，25-(OH)2D3對(duì)骨細(xì)胞的刺激作用在預(yù)防骨折中可能具有重要作用。 活性維生素D制劑和雌激素聯(lián)合治療時(shí)必須注意高血鈣的危險(xiǎn)性。其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用：長(zhǎng)期應(yīng)用降鈣素或雙磷酸鹽可能造成PTH升高，這種升高現(xiàn)象可以由活性維生素D3的聯(lián)合治療而得到控制。在活性維生素D3與新型雙磷酸鹽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)骨細(xì)胞有活化作用，可保留骨重建單位。 活性維生素D治療上的新應(yīng)用： 活性維生素D有廣闊的應(yīng)用前景，除治療骨質(zhì)疏松外，在抗腫瘤、免疫調(diào)解、細(xì)胞分化調(diào)控及促進(jìn)激素分泌等諸多方面開(kāi)拓了新的治療領(lǐng)域。 活性維生素D3治療的惟一副作用是因?yàn)閭€(gè)體應(yīng)用劑量過(guò)大引起的高血鈣癥及高尿鈣癥。在年輕患者中早期表現(xiàn)是尿鈣水平增高，在已經(jīng)確診的老年疏松癥患者中，因腎的排泄功能衰退，高血鈣可能先于高尿鈣癥的出現(xiàn)。 腎功能改變或腎結(jié)石形成只發(fā)生在極少數(shù)應(yīng)用極高劑量的維生素D患者中。 3.性激素 絕經(jīng)和年齡增長(zhǎng)是婦女骨丟失的兩個(gè)不利因素。婦女和男性在獲骨峰值后，隨年齡增長(zhǎng)，骨緩慢丟失。從將要絕經(jīng)開(kāi)始，在增齡影響基礎(chǔ)上，絕經(jīng)有關(guān)的骨加速丟失持續(xù)10年左右。為此婦女的骨要比男性多丟失15%～20%，婦女一生約丟失松質(zhì)骨50%，男性30%，因此婦女較早較多地發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，對(duì)絕經(jīng)后婦女的骨健康，絕經(jīng)較增齡更重要，在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)是：①伴隨絕經(jīng)骨加速丟失;②絕經(jīng)早期骨加速丟失以松骨為主。其臨床表現(xiàn)和處理明顯區(qū)別與其他類(lèi)型骨質(zhì)疏松癥。 性激素補(bǔ)充療法HPT是一種醫(yī)療措施。當(dāng)肌體缺乏性激素，并由此發(fā)生或?qū)?huì)發(fā)生健康問(wèn)題時(shí)，需要外源地給予具有性激素活性的藥物，以糾正與性激素不足有關(guān)的健康問(wèn)題。 卵巢功能減退、內(nèi)分泌失調(diào)、最終雌激素不足是絕經(jīng)前后心里及器官功能失調(diào)的基本原因，補(bǔ)充雌激素是緩解這些問(wèn)題的病因治療，因此是首選療法。大量臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)研究和流行病學(xué)研究證明雌激素是一個(gè)健康婦女不可缺少的內(nèi)分泌激素，從而確定了HRT在預(yù)防絕經(jīng)后退化性疾病包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中的重要作用，是預(yù)防、治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選療法。 在使用HRT的絕經(jīng)后婦女觀(guān)察到雌激素可以抑制骨轉(zhuǎn)換，減少破骨細(xì)胞數(shù)量和抑制其破骨活性。其作用概括起來(lái)可以歸納為下述3個(gè)途徑：①對(duì)鈣調(diào)解激素的影響。促進(jìn)降鈣素(CT)分泌，抑制骨吸收;增強(qiáng)肝25羥化酶、腎1α羥化酶活性，提高1，25雙羥維生素D水平，促進(jìn)腸鈣吸收;降低甲狀旁腺激素(PTH)對(duì)血鈣水平反應(yīng)的起點(diǎn)，抑制PTH分泌，減少骨吸收。②對(duì)骨吸收因子的影響。高濃度前列腺素E2(PGE2)刺激骨吸收;白介素-1(IL-1)參與破骨細(xì)胞的形成及活化，促進(jìn)產(chǎn)生PGE2白介素-6(IL-6)募集破骨細(xì)胞，刺激骨吸收;腫瘤壞死因子(TNF)刺激骨吸收。雌激素可以降低PGE2，抑制IL-1-6，抑制釋放TNF等。③直接作用。1988年后相繼發(fā)現(xiàn)人類(lèi)成骨和破骨細(xì)胞有雌激素受體，證明骨是雌激素靶組織，雌激素可直接作用于骨。 HRT前景-選擇性作用靶細(xì)胞：1990年第六屆國(guó)際絕經(jīng)大會(huì)提出理想的HRT應(yīng)能有效緩解癥狀;預(yù)防泌尿生殖器官萎縮;預(yù)防絕經(jīng)后骨加速丟失;保護(hù)心血管功能;促進(jìn)心理健康，提高社會(huì)交往能力;無(wú)陰道出血;不增加癌的危險(xiǎn)，若有一種選擇性地作用于靶組織的雌激素才可達(dá)到上述要求。該類(lèi)要在骨、心血管等需要雌激素保護(hù)的靶組織保留雌激素樣活性，而在子宮、乳腺等需要避免雌激素促生長(zhǎng)作用的靶組織有抗雌激素的作用。替勃龍(利維愛(ài))基本不刺激子宮內(nèi)膜增生，據(jù)認(rèn)為是第一個(gè)用于HRT的有組織選擇性、具有雌激素活性的淄體激素。選擇性雌激素受體調(diào)解劑(SERM)已被寄予厚望。 (1)HRT的用法： ①生理性補(bǔ)充：施以HRT，目的是盡可能地使絕經(jīng)后婦女體內(nèi)器官功能生理地正常運(yùn)行，既保持功能健康，并非使其婦科內(nèi)分泌恢復(fù)到生育期中卵巢周期中的水平，后者主要為適應(yīng)生殖功能的需要。為生理的補(bǔ)充，因此多主張用天然雌激素，即化學(xué)結(jié)構(gòu)為雌二醇，雌酮或雌三醇。用量控制血E2濃度在60pg/ml左右，或相當(dāng)?shù)拇萍に鼗顒?dòng)范圍內(nèi)，不宜超過(guò)150pg/ml。 ②以補(bǔ)充雌激素為中心：性激素主要有3類(lèi)：雌激素、孕激素和雄激素。臨床實(shí)踐表明，婦女健康不可缺雌激素，而絕經(jīng)后婦女的健康并不需要孕激素。絕經(jīng)后卵巢間質(zhì)、腎上腺仍繼續(xù)產(chǎn)生雄激素，相對(duì)也不缺乏雄激素。 在絕經(jīng)過(guò)渡期，要根據(jù)個(gè)體卵巢功能及雄、孕激素缺乏的狀況臨床調(diào)整月經(jīng)的需要、患者的主訴及全面健康狀況進(jìn)行HRT?；旧鲜莻€(gè)體化治療，無(wú)固定的模式。絕經(jīng)過(guò)渡期與卵巢內(nèi)分泌功能衰退相應(yīng)，首先是缺乏孕激素，雌激素呈現(xiàn)波動(dòng)性下降，因此補(bǔ)充首先以孕激素為主，當(dāng)有雌激素低落時(shí)，應(yīng)給予雌激素，也可給予人工周期樣HRT。 在絕經(jīng)后，HRT是以補(bǔ)充雌激素為中心，以解決與雌激素不足有關(guān)的健康問(wèn)題為目的的一種治療方法。要預(yù)防絕經(jīng)后退化性疾病通常需要長(zhǎng)期補(bǔ)充，隨之而來(lái)可能在某些婦女中出現(xiàn)副作用。長(zhǎng)期服用雌激素的主要副作用是刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常增生，繼而可能發(fā)展為癌。其次可能誘導(dǎo)個(gè)別婦女乳腺細(xì)胞的異常生長(zhǎng)或癌的發(fā)生。 有子宮的婦女，為預(yù)防絕經(jīng)后退化性疾病，需長(zhǎng)期合用雄、雌激素，因此要選擇適合某個(gè)婦女的孕激素。 雄激素明顯地促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，提高基礎(chǔ)代謝率，增加骨形成，精力充沛，喚起性欲。對(duì)某些絕經(jīng)后的婦女，根據(jù)健康的需要可加用雄激素。但是，雄激素有明顯的皮膚副作用，如多毛，還有體重增加及對(duì)心血管的副作用，因此應(yīng)注意選擇制劑和使用時(shí)機(jī)和時(shí)間。 (2)適應(yīng)證：從防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥考慮，HRT的適應(yīng)證為有骨質(zhì)疏松癥或有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，如骨質(zhì)疏松家族史，初潮晚、絕經(jīng)早、人工絕經(jīng)、雌激素不足性閉經(jīng);低骨峰值;骨快速丟失;攝入低鈣、低維生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高鈉、維生素K、B6、B12等缺乏;低體重;長(zhǎng)期失重;長(zhǎng)期用藥：如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、抗癲癇類(lèi)、含鋁抗酸藥、鋰、肝素、GnRH類(lèi)似物等;長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng);濫用煙、酒，缺少陽(yáng)光的居住環(huán)境等。 (3)禁忌證： ①腫瘤：雌激素依賴(lài)性腫瘤，如：有或懷疑有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌;雌激素可能促生長(zhǎng)的腫瘤，如：肝、腎腫瘤、黑色素瘤等;孕激素可能促生長(zhǎng)的腫瘤如：腦膜瘤。 ②嚴(yán)重的肝、腎功能障礙。 ③血卟啉癥。 ④紅斑狼瘡。 ⑤近6個(gè)月內(nèi)患有明確的血栓栓塞病。 (4)慎用：下列為HRT的慎用情況，經(jīng)權(quán)衡利弊和知情同意后，可在婦科醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)師共同監(jiān)測(cè)下慎用HRT。①明顯的子宮內(nèi)膜移位癥;②有臨床意義的子宮肌瘤;③嚴(yán)重的乳腺纖維瘤史;④與雌激素有關(guān)的血栓栓塞病史;⑤已控制的高血壓;⑥已控制的糖尿病;⑦耳硬化癥;⑧癲癇;⑨嚴(yán)重的膽囊疾病，肝血管瘤;⑩有乳腺癌家族史。有上述情況者使用HRT時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭┬?、劑量及用藥途徑?/p> (5)方法：當(dāng)需要用，并且可以用HRT時(shí)，下一步要考慮的是如何用。臨床實(shí)踐中，要依次考慮以下幾個(gè)方面，選擇恰當(dāng)?shù)男约に?、藥物、用藥途徑和劑量等?/p> 雌激素的選用是性激素補(bǔ)充療法的中心，為藥學(xué)研究開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)，藥物類(lèi)別，使用途徑及其劑型的內(nèi)容為最豐富，以下以雌激素為重點(diǎn)展開(kāi)介紹。 ①雌激素。用于HRT的雌激素從化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為天然和合成2大類(lèi)。 A.天然雌激素包括：雌二醇(E2)、雌酮(E1)及其結(jié)合物、雌三醇(E3)、結(jié)合的馬雌激素。 B.合成類(lèi)雌激素。主要有以下幾種：乙烯雌酚(DES)、炔雌醇(炔雌醇，EE)、乙炔雌二醇三甲醚(為EE衍生物)、乙炔雌三醇環(huán)戊醚，為雌三醇的衍生物。 乙炔雌三醇環(huán)戊醚(尼爾雌醇(維尼安)有緩解婦女絕經(jīng)后骨丟失的作用，由于結(jié)構(gòu)的改變，其雌激素活動(dòng)明顯增強(qiáng)，用于HRT療效明顯，但也應(yīng)視為一種對(duì)子宮內(nèi)膜有促生長(zhǎng)作用的雌激素。 與合成類(lèi)雌激素比較，用天然雌激素有以下優(yōu)點(diǎn)：對(duì)肝代謝影響比較弱，比較符合生理;可用現(xiàn)行較簡(jiǎn)便方法測(cè)得體內(nèi)雌激素水平，便于監(jiān)測(cè)。 ②孕激素。按結(jié)構(gòu)也分兩類(lèi)：天然和合成。 A.天然：孕酮。 B.合成有兩類(lèi)：結(jié)構(gòu)衍生于孕育酮與17α-OH孕酮和衍生于19去甲睪酮。前者有較強(qiáng)的抗雌激素作用，該類(lèi)中甲羥孕酮較接近天然孕酮，無(wú)明顯雄激素及對(duì)抗雌激素改善血脂的作用，使用最多。 ③雄激素。按結(jié)構(gòu)也有天然與合成2類(lèi)，用于HRT的，前者有睪酮、雄烯二酮、雙氫睪酮、去氫表雄酮，后者有甲基睪酮。 (6)應(yīng)用模式： ①單用雌激素：適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的情況。有子宮的婦女若單用雌激素，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜。 ②單用孕激素：有周期用及連續(xù)用兩種。前者多用于絕經(jīng)過(guò)渡期，改善卵巢功能衰退過(guò)程中伴隨的癥狀;后者可短期用于絕經(jīng)后癥狀重、需要HRT又存在對(duì)雌激素禁忌證者。 ③合用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的在于對(duì)抗雌激素促子宮內(nèi)膜的過(guò)度生長(zhǎng)。此外，對(duì)增進(jìn)骨健康可能有協(xié)同作用?？煞中蜇灪嫌煤吐?lián)合并用兩種。 ④合用雌雄激素：適用于不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。需加用雄激素的目的主要是促進(jìn)蛋白合成，增強(qiáng)肌肉力量，增加骨密度，改善對(duì)事物的興趣。 ⑤合用雌、孕、雄激素：也適用于有完整的子宮，并需加用雄激素者。 啟用時(shí)機(jī)：為達(dá)到預(yù)防的目的，過(guò)去主張HRT在絕經(jīng)后盡早開(kāi)始?，F(xiàn)已觀(guān)察到從絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始的，與卵巢功能衰退有關(guān)的機(jī)體功能改變明顯影響婦女身心健康，臨床上這部分人群求醫(yī)的人數(shù)正在迅速增長(zhǎng)。 用于緩解癥狀，可針對(duì)癥狀，短期隨意使用，通常1～2年。用于退化性疾病的預(yù)防，需長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)堅(jiān)持5～10年以上。要減少骨質(zhì)疏松性髖部骨折危險(xiǎn)性50%，HRT需至少6年以上。但是過(guò)去應(yīng)用HRT10年以上，目前停用數(shù)年后，骨折危險(xiǎn)與從未用HRT者相似，若持續(xù)HRT10年以上并使用至當(dāng)前者，骨折危險(xiǎn)為0.27。停止HRT后，骨丟失再次發(fā)生，因此有建議若隨診中不存在繼續(xù)HRT的禁忌者，又有必要性，HRT可使用至生命終止。 (7)副作用： ①短期HRT的副作用：通常無(wú)明顯副作用，部分婦女可能有血壓改變，體重增長(zhǎng)，胃腸道反應(yīng)、皮疹、偏頭痛、頭暈、全身腫脹、乳房脹痛，陰道分泌物增多及出血等。 ②長(zhǎng)期HRT的副作用：除短期HRT的副作用可能發(fā)生外，長(zhǎng)期應(yīng)用HRT的副作用主要有下列幾方面： 與性激素有關(guān)的腫瘤： A.婦科腫瘤。 B.乳腺癌。 選擇性雌激素受體調(diào)解劑為了使更多的婦女接受并享用長(zhǎng)期HRT，避免其副作用，就需要一類(lèi)藥，能在一些組織保留雌激素作用的一些益處，而在另一些組織避免雌激素的副作用，于是選擇性雌激素受體調(diào)解劑應(yīng)運(yùn)得到發(fā)展。SERM作為一種藥物已存在30余年，但作為一個(gè)概念，卻是一件新事物，近年來(lái)也在我國(guó)備受重視。 性激素補(bǔ)充療法與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展受綜合因素影響，因此治療上需要針對(duì)多因素采用多種抗骨質(zhì)疏松藥的聯(lián)合應(yīng)用。 已經(jīng)報(bào)道HRT與鈣、維生素D、氟化納類(lèi)等或與雙磷酸鹽類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用分別比單用HRT、氟化鈉或雙磷酸鹽等對(duì)骨密度的增加更為明顯，這種聯(lián)合用法對(duì)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者可能增加一個(gè)選擇措施。 4.降鈣素 降鈣素主要有4種，即豬(pCT)、人(hCT)、鮭魚(yú)(sCT)及鰻魚(yú)(eCT)降鈣素，所有種屬降鈣素都是由32個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽。 (1)對(duì)血鈣的影響：在正常情況下，降鈣素對(duì)血鈣的影響很弱，但當(dāng)血鈣過(guò)度升高和骨轉(zhuǎn)換升高時(shí)，CT的作用隨之加強(qiáng)，血漿鈣值升高10%，可以引起降鈣素分泌量增加2倍，當(dāng)高鈣血癥時(shí)，CT分泌增多，抑制骨骼的鈣質(zhì)釋放入血液和細(xì)胞外液，而血液中的鈣質(zhì)仍繼續(xù)進(jìn)入骨骼，導(dǎo)致骨鈣降低。 (2)對(duì)骨骼的作用：破骨細(xì)胞具有豐富的降鈣素受體，降鈣素能夠與受體結(jié)合，刺激cAMP的產(chǎn)生，再激活蛋白激酶，短時(shí)間內(nèi)迅速抑制破骨細(xì)胞的活性，長(zhǎng)期作用則抑制其增值，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，對(duì)骨骼起到保護(hù)作用。 CT對(duì)成人或成年動(dòng)物可以抑制進(jìn)端腎小管對(duì)鈣磷的重吸收，使尿鈣磷排泄增加，血鈣磷值下降。 降鈣素非常有意義的發(fā)現(xiàn)是CT具有止痛作用，尤其是對(duì)于與骨骼相關(guān)的疼痛，如腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移、Paget病以及骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)的疼痛等。降鈣素止痛的機(jī)制目前尚不清楚。 目前臨床應(yīng)用的降鈣素有鮭魚(yú)降鈣素(Set，品名為密鈣息，由瑞士諾華藥廠(chǎng)生產(chǎn))，注射劑為50U或100U/瓶，供皮下、肌肉和靜脈注射。鼻噴制劑為14制劑量，每噴200U經(jīng)鼻黏膜吸收，在美國(guó)和歐洲廣泛應(yīng)用;鰻魚(yú)降鈣素(eCT，商品名為益鈣寧，由日本旭化成藥廠(chǎng)生產(chǎn))，每支10U、20U或40U，供肌肉注射。 目前臨床應(yīng)用的降鈣素有注射和鼻噴2種制劑。 骨密度改變：在OVX、肝素、潑尼松(強(qiáng)的松)及制動(dòng)所誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松動(dòng)物模型中，使降鈣素能明顯減少上述誘發(fā)因素所致的骨量下降，使骨密度增加，其中以腰椎部位骨密度增加最明顯。 骨折的愈合：降鈣素可以加快骨折的愈合，而不影響骨折愈合速度。 骨形成及骨礦化：研究表明，降鈣素可以增加骨骼生長(zhǎng)周徑，加快軟骨形成及礦化。 降鈣素能夠抑制破骨細(xì)胞活性，減慢骨轉(zhuǎn)換的骨吸收相，增加骨量，對(duì)于骨轉(zhuǎn)換增高的骨質(zhì)疏松癥患者，降鈣素治療效果較好。降鈣素還具有止痛作用，可以減輕骨質(zhì)疏松癥患者的腰背疼痛以及骨折性疼痛。 研究表明，降鈣素能有效預(yù)防絕經(jīng)早期婦女的松骨骨丟失，尤其是對(duì)于高骨轉(zhuǎn)換型的婦女，能降低骨折的發(fā)生率。 對(duì)于不愿或不能采用雌激素治療的患者，降鈣素?zé)o疑是個(gè)較好的選擇。 降鈣素通常選用的劑量為20～100U/d，低劑量降鈣素也同樣有效，有研究表明，100UsCT隔天注射適用于治療骨質(zhì)疏松癥，而低劑量(20U，3次/周)可以用于預(yù)防健康絕經(jīng)后婦女骨量丟失。 骨質(zhì)疏松癥者每天鼻噴200U的CT，具有顯著療效，對(duì)于絕經(jīng)后骨轉(zhuǎn)換增高的婦女，200U隔日使用，即可防止骨量丟失，對(duì)于絕經(jīng)早期婦女，可以采用50U/次，5次/周的劑量。 我國(guó)目前注射用降鈣素(鮭魚(yú)降鈣素，密鈣息)及依降鈣素(鰻魚(yú)降鈣素，益鈣寧)2種注射制劑，價(jià)格均較昂貴，對(duì)于骨疏松患者，推薦使用的劑量為益鈣寧20U/次，1次/周肌內(nèi)注射，或10U/次，每周注射兩次;降鈣素(密鈣息)50U隔日或每天肌內(nèi)注射1次sCT，鼻噴劑每天或隔天200U。 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是面部或軀體皮膚潮紅，其次是惡心、嘔吐等腸胃不適反應(yīng)，少數(shù)患者有尿急、多尿的泌尿系統(tǒng)癥狀。鼻噴劑還可以有鼻黏膜充血、鼻塞、鼻黏膜刺激以及少數(shù)患者出現(xiàn)嗅覺(jué)減退。治療過(guò)程中逐漸減退甚至消失。 綜上所述，降鈣素是一種預(yù)防及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的安全而有效的藥物。 5.雙磷酸鹽 許多雙磷酸鹽應(yīng)用在骨質(zhì)疏松癥中，其增加骨量明顯有效。 研究說(shuō)明它能降低骨折發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)意義，但從它增加骨量，減少骨折發(fā)生率來(lái)看，證實(shí)其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。以下介紹各代雙磷酸鹽的典型藥物。 (1)依屈磷酸鹽(Eti)：本品是第一代雙磷酸鹽類(lèi)藥物的代表品種，由美國(guó)P&G公司開(kāi)發(fā)，商品名為羥乙磷酸二鈉Didronel。用Eti進(jìn)行間歇療法能顯著減少絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者的骨折，增加脊椎骨密度，而且未發(fā)現(xiàn)臨床、生化、骨組織形態(tài)副反應(yīng)，其特點(diǎn)為安全、有效。 (2)氯屈磷酸鹽(Clo)：本品由芬蘭Leiras藥廠(chǎng)生產(chǎn)，商品名為骨磷。用于治療腫瘤和高鈣血癥，以及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與制動(dòng)所致的骨丟失。即使服用大劑量時(shí)也不會(huì)影響骨的礦化過(guò)程。最近的研究還表明，在絕經(jīng)期婦女中，骨磷防止骨丟失的效果與雌激素相似。骨磷可增加類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的哮喘病人的骨量。副作用為個(gè)別患者發(fā)生口腔潰瘍和發(fā)熱。 (3)帕米磷酸鹽(Pam)：本品由瑞士Ciba-Geigy公司開(kāi)發(fā)，1989年首次上市，商品名為阿可達(dá)Aredia。抑制骨吸收作用比Clo強(qiáng)10倍，抑制可的松藥物誘發(fā)人和動(dòng)物的骨質(zhì)疏松。 (4)阿侖磷酸鹽(Ale)：由美國(guó)Merck公司開(kāi)發(fā)的新型雙磷酸鹽類(lèi)藥物，商品名為福善美。它是目前研究與應(yīng)用最多的雙磷酸鹽。國(guó)產(chǎn)阿侖磷酸鹽(商品名為“固邦”)。研究證實(shí)，國(guó)產(chǎn)阿侖磷酸鹽-固邦同樣具有抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)化及增加骨量之功效，并且可以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。 (5)斯孟磷酸鹽(Cim)：是日本山之內(nèi)制藥公司開(kāi)發(fā)的新型雙磷酸鹽類(lèi)藥物，可以通過(guò)抑制骨吸收而增加骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)，但連續(xù)用藥不會(huì)出現(xiàn)象羥乙酸鈉那樣的抑制骨質(zhì)礦化現(xiàn)象，且抑制骨吸收作用更強(qiáng)。 6.氟化物 氟為親骨元素，長(zhǎng)期高氟攝入可引起氟骨病，表現(xiàn)為骨硬化或骨軟化，伴骨結(jié)構(gòu)減弱。 氟化物通過(guò)加強(qiáng)對(duì)成骨細(xì)胞的募集及分化而刺激新骨形成，氟化物對(duì)成骨細(xì)胞的確切作用仍不清楚，骨對(duì)氟化物的反應(yīng)也不肯定。一般認(rèn)為，給予氟化物可增加壓縮強(qiáng)度，但減少?gòu)澢鷱?qiáng)度。 氟化物治療過(guò)程中可出現(xiàn)兩種主要副作用，一為胃刺激，病人有厭食、惡心、嘔吐，但多為輕度，另一突出副作用為下肢疼痛。 氟化物有一定應(yīng)用前景，但有些問(wèn)題仍應(yīng)需進(jìn)一步研究。 7.甲狀旁腺激素 對(duì)骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用短周期人甲狀旁腺素可使骨量增加。PTH刺激骨吸收，在周期性治療中應(yīng)用序列抗吸收制劑可能增加PTH的合成作用。 8.中藥 對(duì)中藥治療骨質(zhì)疏松癥機(jī)理的探討目前正在進(jìn)一步深入，其機(jī)制是對(duì)身體的全身性、多環(huán)節(jié)、多通路的調(diào)解作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的。現(xiàn)用于臨床的中藥有很多，如淫羊藿、黃芪、杜仲、蛇床子、續(xù)斷等，中成藥如：仙靈骨葆，傷科接骨片等。 擇優(yōu)治療方案： (1)維生素D：400～800U/d，經(jīng)常戶(hù)外活動(dòng)適當(dāng)日照獲得維生素D，日照少的患者口服維生素AD丸，1丸/d。病情嚴(yán)重的可用活性維生素D，例如，法能等。 (2)鈣劑：鈣爾奇D、司特立、螯合鈣等，800～1500mg/d元素鈣(包括食物鈣及鈣劑)，繼發(fā)性骨質(zhì)疏松尚需治療原發(fā)病，消除危險(xiǎn)因素。 (3)性激素替代療法：尼爾雌醇，結(jié)合雌激素(倍美力)、替勃龍(利維愛(ài))、雄性激素(無(wú)禁忌證，且有適應(yīng)證時(shí))，劑量隨個(gè)體差異而定。另可加用雙磷酸鹽，如阿侖磷酸鹽(固邦)、依替膦酸(邦特林)等。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松尤其骨折、骨痛時(shí)，用降鈣素(密鈣息鼻噴劑)等。 9.康復(fù)治療 用脈沖電磁場(chǎng)發(fā)送低頻變化脈沖來(lái)治療康復(fù)骨質(zhì)疏松有效?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)證明：電刺激能促進(jìn)骨組織生長(zhǎng)。脈沖電場(chǎng)差刺激作用將人體生理循環(huán)恢復(fù)到35歲，旺盛狀態(tài)，改變?nèi)梭w生理循環(huán)，使之成熟細(xì)胞增生，促進(jìn)成骨細(xì)胞發(fā)展。脈沖電磁對(duì)骨壞死，先天性骨缺損，關(guān)節(jié)固定失敗，椎骨融合術(shù)后及老年骨質(zhì)疏松都有一定臨床效果。 適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉對(duì)骨質(zhì)疏松起到一定有益作用，應(yīng)根據(jù)每人的健康狀況特別是心臟的功能，制出適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式。 (二)預(yù)后 老年人骨質(zhì)疏松癥在上述各類(lèi)骨折中，髖部骨折住院的比例最高，住院時(shí)間最長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用最大，預(yù)后也最差。根據(jù)國(guó)外資料，20%的患者在1年內(nèi)死亡，能存活1年以上者25%喪失活動(dòng)能力，21%需要借助拐杖方可行走。每年僅此引起的髖部骨折對(duì)國(guó)家、集體、個(gè)人都造成極大的損失與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病死率驚人。 老年人骨質(zhì)疏松的護(hù)理通過(guò)研究及臨床我們了解到，迄今各種干預(yù)措施僅能使已纖細(xì)的骨小梁增粗，小的穿孔得以修補(bǔ)，尚不能使斷折的骨小梁再連接，骨小梁的數(shù)目不會(huì)再增加。因此骨質(zhì)疏松的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。預(yù)防主要是獲得理想的峰骨質(zhì)和減少骨量的丟失。前者應(yīng)開(kāi)始于兒童時(shí)期，有足量鈣和合理營(yíng)養(yǎng)以及適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，這樣使骨庫(kù)充實(shí)，達(dá)到最佳的峰骨量。后者主要是對(duì)骨質(zhì)疏松的高危因素盡量避免或及時(shí)識(shí)別，加以矯正。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌肉和骨骼的鍛煉是生理的、有效的重要防治手段。足量鈣的攝入和適量光照是基本、輔助的措施。進(jìn)富含鈣的食品或補(bǔ)充鈣劑可以延緩骨量丟失，老年人應(yīng)時(shí)時(shí)注意預(yù)防摔倒。 Kanis等(1997)統(tǒng)計(jì)幾種常見(jiàn)病的每千人的發(fā)病率：糖尿病21人，慢性呼吸道阻塞性疾病28人，心肌梗死32人，乳腺癌37人，而髖部骨折41人，居首位，應(yīng)引起社會(huì)的重視。 為提高群眾的防范意識(shí)，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)推出骨質(zhì)疏松一分鐘危險(xiǎn)度測(cè)驗(yàn)，提出以下幾個(gè)問(wèn)題：①你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起髖部骨折?②你曾否因輕微摔跌或碰撞而引起其他骨折?③如果是婦女，你是否在45歲以前停經(jīng)?④女性除懷孕是否停經(jīng)超過(guò)12個(gè)月?⑤男性有無(wú)陽(yáng)痿、性欲減退或其他睪酮水平降低癥狀?⑥有無(wú)服用皮質(zhì)類(lèi)固醇(如可地松、強(qiáng)地松)超過(guò)6個(gè)月的歷史?⑦身高是否降低超過(guò)5cm?⑧是否經(jīng)常飲酒超過(guò)允許上限?⑨有無(wú)腹瀉病史(如乳糜瀉或Crohn病)。如上述任何一個(gè)問(wèn)題回答是肯定的，就有可能發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，應(yīng)盡快找有關(guān)醫(yī)生咨詢(xún)，進(jìn)行必要的檢查，不失時(shí)機(jī)地采取防治措施。 要培養(yǎng)社區(qū)基層骨質(zhì)疏松預(yù)防宣傳員，印制宣傳材料，積極通過(guò)各種宣傳途徑如辦講習(xí)班等向社會(huì)每個(gè)成員宣傳相關(guān)預(yù)防知識(shí)。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素主要有以下幾個(gè)方面： 1.遺傳因素 包括種族、家族史、絕經(jīng)、Turner綜合征、瘦小體型與低體重等。已經(jīng)證實(shí)，高加索人與亞洲人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。黑人骨質(zhì)疏松癥患病率最低。有骨質(zhì)疏松家族史或體形瘦小的婦女易患骨質(zhì)疏松癥。最近證實(shí)年輕婦女的骨密度與其父母的骨密度有非常顯著的相關(guān)性。同卵雙胎比異卵雙胎在骨密度方面具有更大的相似性。瘦小體型者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高。低體重人群比高體重人群更易患骨質(zhì)疏松癥。這些都說(shuō)明遺傳因素較大地影響著骨密度以及骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。 2.生活方式 有遺傳因素的患者，有以下幾個(gè)因素可加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生：①飲食中缺乏鈣或有導(dǎo)致鈣丟失的高蛋白飲食;②不活動(dòng)導(dǎo)致骨骼的失用性吸收;③過(guò)度酗酒;④吸煙可刺激雌激素向無(wú)活性形式加速轉(zhuǎn)化;⑤攝入咖啡因。 3.婦科因素 ①初潮延遲;②月經(jīng)周期紊亂;③運(yùn)動(dòng)誘發(fā)月經(jīng)紊亂;④子宮切除;⑤哺乳期延長(zhǎng)。 4.營(yíng)養(yǎng)與攝取食物異常 鈣攝入少于10mg/(kg.d)，長(zhǎng)期蛋白質(zhì)攝入過(guò)少或過(guò)多，維生素C缺乏。厭食或貪食。 5.內(nèi)分泌因素 ①雌激素缺乏;②甲狀旁腺素增高;③降鈣素減低;④1，25-2羥維生素D3減少。 6.廢用因素 老年人活動(dòng)少，肌肉強(qiáng)度減弱易于發(fā)生骨量丟失和骨折。 7.脊柱側(cè)彎 其原因不清，但有較強(qiáng)的遺傳傾向。一些研究證實(shí)本病與雌激素減低有關(guān)。因此，有脊柱側(cè)彎的年輕婦女應(yīng)被看成是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的高危人群。對(duì)以上討論到的危險(xiǎn)因素應(yīng)采取必要的有效的預(yù)防措施。對(duì)年輕成人女性，使她們了解并爭(zhēng)取達(dá)到：①遺傳潛能的成人骨量。②養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣，使以后的骨量維持相對(duì)穩(wěn)定。為此目的，應(yīng)攝入較高的鈣量，有規(guī)律而積極地鍛煉，適當(dāng)負(fù)載。避免過(guò)度吸煙、飲酒，服用過(guò)多蛋白及咖啡或濃茶。從發(fā)育生長(zhǎng)停止到35歲這個(gè)階段，適當(dāng)?shù)財(cái)z入鈣，一般每天宜800～1000mg鈣。 對(duì)絕經(jīng)前后婦女，骨量相對(duì)低者，要努力做到盡可能防止骨量過(guò)度丟失，比較有效地防治方法是使用雌激素，攝入足量的鈣，1000～1500mg/d鈣。抑制骨的吸收，減少骨丟失。 對(duì)老年人采取必要措施，預(yù)防跌倒。應(yīng)盡力減少隨著老年人年齡增長(zhǎng)而呈指數(shù)增加的跌倒的可能性。容易引起跌倒的疾病和損傷，應(yīng)加以有效的治療。避免和慎用易致平衡失調(diào)的藥物。應(yīng)對(duì)老年人加強(qiáng)教育。對(duì)飯后起立，夜間起床，下雨、下雪，地面上有冰、有水，負(fù)重易跌倒等情況，應(yīng)加倍小心。夜間上廁所應(yīng)開(kāi)燈。對(duì)高危人群可采用佩帶髖部保護(hù)物。 婦女絕經(jīng)后，雌激素水平迅速下降，骨質(zhì)疏松迅速進(jìn)展。婦女大多數(shù)在50歲左右停經(jīng)。自最后1次月經(jīng)出現(xiàn)至少1年不來(lái)月經(jīng)才能認(rèn)為是停經(jīng)。由于手術(shù)停經(jīng)者也不少見(jiàn)，有的病人卵巢仍保留，有時(shí)表現(xiàn)無(wú)月經(jīng)，但不出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，并非真正停經(jīng)。而另一些病人卵巢已被切除，應(yīng)視為真正停經(jīng)。因此，準(zhǔn)確地說(shuō)，應(yīng)根據(jù)雌激素水平來(lái)決定是否真正停經(jīng)。 絕經(jīng)后常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為身體發(fā)熱，發(fā)紅，主要在上半身，可突然發(fā)生或情緒沖動(dòng)后發(fā)作，繼以出汗，特別在夜間。另外常見(jiàn)的癥狀為陰道分泌減少，性欲減退。可出現(xiàn)抑郁，工作失去信心?？沙霈F(xiàn)失眠、頭痛、關(guān)節(jié)痛等。根據(jù)癥狀輕重及禁忌證、適應(yīng)證，有時(shí)需適量給予雌激素。雌激素不僅改善絕經(jīng)后癥狀，還可控制骨吸收，延緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)展。 雌激素對(duì)成人骨轉(zhuǎn)換是否有影響尚存在爭(zhēng)論，Lindsay(1978)對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)用最小劑量結(jié)合雌激素及炔雌醇-3-甲醚，短期給予者，可以有效防止骨丟失。不同劑量均有效。長(zhǎng)期給予者(超過(guò)10年)，可防止因脊椎骨壓縮骨折而引起的身高降低，也減少股骨頸骨折的發(fā)病率。該作者進(jìn)行動(dòng)態(tài)組織計(jì)量檢查，發(fā)現(xiàn)骨形成慢性降低，但骨吸收也降低。該作者認(rèn)為雌激素可能通過(guò)降鈣素，甲狀旁腺激素——維生素D軸調(diào)節(jié)而間接作用。 有的作者認(rèn)為，雌激素對(duì)骨的丟失影響隨年齡增加而逐漸減少，因此欲達(dá)到預(yù)防目的，應(yīng)在絕經(jīng)后早期給予。 老年婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松常伴有骨折，因此需要及時(shí)進(jìn)行預(yù)防治療。一方面減緩骨丟失率，另一方面在于恢復(fù)已丟失的骨量。還應(yīng)緩解癥狀。目前常用藥物一種是抗骨吸收劑，如鈣制劑、雌激素、降鈣素及雙磷酸鹽。從理論上講，這些抗骨吸收劑可增加由于正常骨耦聯(lián)機(jī)制被拆離而丟失的骨量，盡管這種增加比較微小也比較短暫，至多只能維持1～2年。 對(duì)已發(fā)生骨折的骨質(zhì)疏松病人，說(shuō)明骨量已經(jīng)減少，不僅需要防止骨量進(jìn)一步丟失，更需要恢復(fù)已丟失的骨量。一些陽(yáng)性骨形成劑如氟化鈉、合成類(lèi)固醇等可刺激骨形成，預(yù)防性治療在于穩(wěn)定骨量，而恢復(fù)性治療在于恢復(fù)骨量，目前均使骨量達(dá)到理論骨折閾值以上。 另外，不管采用任何治療方法，都需要補(bǔ)充鈣劑及維生素D等促進(jìn)骨礦化藥物。 Dawson-Hughs等(1997)對(duì)社區(qū)389名健康老人，年齡65歲或65歲以上，分別每天給予500mg鈣及700U維生素D3或安慰劑，經(jīng)3年觀(guān)察，補(bǔ)充鈣者BMD較對(duì)照組增加，股骨頸分別為0.50%及～0.7%，椎骨2.12%及1.22%，全身為0.06%及～1.09%。補(bǔ)充鈣者在第1、2年所有部位骨丟失均少于對(duì)照組，但在第3年，僅全身骨丟失明顯減少。在觀(guān)察人群中，3年后有37例發(fā)生非脊椎骨折，其中男性5名，女性32名，對(duì)照組的骨折發(fā)生率明顯較補(bǔ)鈣者為高，分別為12.9%及5.9%。女性3年骨折發(fā)生率為19.6%，有28例為骨質(zhì)疏松性骨折，補(bǔ)鈣組明顯少于對(duì)照組。 必須注意到不同地區(qū)的飲食及生活習(xí)慣，有的地區(qū)每日飲用牛奶量很大，沒(méi)有必要再補(bǔ)充鈣，有的老人愛(ài)活動(dòng)，經(jīng)常在戶(hù)外接受陽(yáng)光照射，在評(píng)估補(bǔ)充鈣的作用，也必須考慮到這些因素。 每日飲用牛奶或攝入飲食鈣能否減少骨折發(fā)生率，不少作者對(duì)此持不同意見(jiàn)。Feskanich等(1997)對(duì)大樣本護(hù)士人群通過(guò)12年問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每天飲用2杯或2杯以上牛奶者較每天飲用不超過(guò)1杯者其髖部骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率為1.45，前臂骨折為1.05%，攝入更多飲食鈣者，其髖部及前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)率也不降低，說(shuō)明攝入適當(dāng)鈣并不能預(yù)防骨折的發(fā)生。 長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣會(huì)不會(huì)引起腎結(jié)石?Curhan(1997)在1項(xiàng)有91731婦女參加的研究中，受檢者年齡45～59歲，隨訪(fǎng)長(zhǎng)達(dá)12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在903849人年次隨訪(fǎng)中，有864例發(fā)生腎結(jié)石。在對(duì)各種可能危險(xiǎn)因素控制后，飲食鈣攝入與腎結(jié)石發(fā)生危險(xiǎn)度呈負(fù)相關(guān)，而補(bǔ)充鈣攝入則呈正相關(guān)，最高飲食鈣攝入者僅較最低飲食鈣攝入者相對(duì)增加危險(xiǎn)度0.65，補(bǔ)充鈣攝入者較不攝入者相對(duì)增加危險(xiǎn)度為1.277%;該作者還發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鈣最少者，如與最大量蔗糖同時(shí)攝入，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.52;與液體同時(shí)攝入者為0.61，與鉀同時(shí)攝入者為0.65%。 上述研究顯示，相對(duì)高飲食鈣攝入可降低腎結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)度，宜飲用奶制品。如需額外補(bǔ)充鈣最好在午、晚餐時(shí)攝入，以減少草酸鹽的吸收，一般早餐草酸鹽含量不多。有些長(zhǎng)期服用奶制品者容易發(fā)胖。為防止這種情況，進(jìn)餐時(shí)加服補(bǔ)充鈣是一種更好選擇。 循證醫(yī)學(xué)分析顯示鈣劑對(duì)老年婦女BMD有良好作用。鈣劑能預(yù)防骨折發(fā)生，但其效果大小存在差異。Chapuy等(1994)聯(lián)合應(yīng)用鈣劑及維生素D者能降低髖部骨折發(fā)生率25%，其他包括椎骨及腕部骨折15%，鈣劑可減少骨折發(fā)生率10%。可推薦為最低廉的保健措施，但對(duì)高危婦女如有應(yīng)用其他制劑更好適應(yīng)證時(shí)，則不宜單純用鈣劑補(bǔ)充，年齡越大，對(duì)鈣和維生素D的需求更大。一般說(shuō)，給予鈣劑甚至碳酸鈣4g(含元素鈣1～6g)也不會(huì)發(fā)生明顯合并癥，但服用碳酸鈣者約10%可發(fā)生便秘。 根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生(NIH)研究院認(rèn)定，對(duì)于50歲以上或以下婦女服用雌激素者，應(yīng)每日給予鈣劑1000mg，50歲以上未服用雌激素者，宜每天補(bǔ)充1500mg。鈣片應(yīng)精制，因可含低量鉛質(zhì)或其他污染物，加入少量醋則可使其分解。碳酸鈣應(yīng)在餐后服用，每天劑量超過(guò)500mg時(shí)，應(yīng)分次服用，以便更好吸收。 維生素D不缺乏的婦女是否需要補(bǔ)充維生素D存在不同的看法。對(duì)維生素D缺乏婦女同時(shí)給予鈣劑與維生素D有效。對(duì)1，25-(OH)2D3或la(OH)D3效果很不肯定，對(duì)VD缺乏患者，1，25-(OH)2D3的療效不一定超過(guò)一般維生素D，而且還可能產(chǎn)生毒性。 已經(jīng)證明，絕經(jīng)后應(yīng)用HRT治療可以減少骨量丟失，降低骨折發(fā)生率，但何時(shí)開(kāi)始使用及停止時(shí)間存在不同意見(jiàn)。有人進(jìn)行過(guò)觀(guān)察，看來(lái)HR僅在應(yīng)用時(shí)能保存骨量，一旦停止，只能維持很短時(shí)間療效。60歲以后開(kāi)始應(yīng)用與絕經(jīng)早期或卵巢切除術(shù)后應(yīng)用同樣取得療效。鑒于絕經(jīng)后前10年骨量丟失加快，本文結(jié)果尚未明確何時(shí)開(kāi)始使用及何時(shí)停用更為適當(dāng)，保護(hù)心血管及其他臨床應(yīng)用價(jià)值亦包括在內(nèi)。 對(duì)骨質(zhì)疏松患者，為視察雌激素替代療法的效果，人們做了大量觀(guān)察，檢測(cè)工作，結(jié)果證明，HRT對(duì)預(yù)防骨折有肯定效果。5年治療可降低椎骨骨折50%～80%。對(duì)其他骨折如髖部、腕部骨折等可降低25%。長(zhǎng)期給予10年或10年以上則可降低所有骨折發(fā)生率50%～75%。絕經(jīng)后5年以?xún)?nèi)，HRT可維持或可能增加BMD;如開(kāi)始應(yīng)用較晚，仍可在1～3年內(nèi)增加BMD5%～10%。HRT如持續(xù)進(jìn)行，療效可一直維持，但一旦停藥，療效很快消失。 絕經(jīng)后婦女如其BMD T值<2.5 SD應(yīng)進(jìn)行HRT。骨質(zhì)疏松性骨折研究(SOF)強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)后及早期及持續(xù)HRT。的重要性。醫(yī)生在決定應(yīng)用HRT時(shí)還應(yīng)考慮其對(duì)心血管疾患及癌癥的影響，采用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)。 降鈣素(CT)是一種可降低血鈣及磷酸的活性肽，通過(guò)調(diào)解破骨細(xì)胞數(shù)目及活性和增加尿鈣排泄以抑制破骨細(xì)胞，從而對(duì)鈣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起介導(dǎo)作用。 降鈣素對(duì)絕經(jīng)后婦女能穩(wěn)定并增加BMD，主要是椎骨松質(zhì)骨并呈劑量依賴(lài)性，但對(duì)皮質(zhì)骨特別是髖骨還無(wú)有效證據(jù)。試驗(yàn)顯示每天應(yīng)用降鈣素鼻噴劑2年能減少椎骨骨折發(fā)生率75%，但范圍不肯定，對(duì)非椎骨骨折很難做出結(jié)論。也有報(bào)告應(yīng)用降鈣素，髖部骨折發(fā)生率可降低24%。 循證醫(yī)學(xué)顯示，降鈣素適應(yīng)于高危婦女，以前曾有骨折或其他危險(xiǎn)因素及低BMD者。 在防止椎骨骨折復(fù)發(fā)上，如應(yīng)用氟制劑治療骨質(zhì)疏松，骨量的增加與骨強(qiáng)度的增加是否存在相關(guān)性還持不同意見(jiàn)。 雙磷酸鹽類(lèi)抗骨吸收制劑廣泛用于臨床?？刮罩委熗ㄟ^(guò)降低高骨形成率而不是骨密度變化，隨后減少骨折率?？刮罩苿┍M管只能有限改善骨密度水平，但可以提高骨質(zhì)地而降低椎骨骨折率。如果在疾病早期給予周期性雙磷酸鹽治療，通過(guò)較好組織學(xué)及臨床反應(yīng)，可以防治絕經(jīng)后早期骨丟失。 Liyritis(1997)報(bào)道，應(yīng)用雙磷酸鹽治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松4年，在第1年即可降低骨折發(fā)生率3倍。治療后4周，重建生化標(biāo)志趨于新的穩(wěn)定狀態(tài)，組織形態(tài)計(jì)量學(xué)顯示重建間隙得到充滿(mǎn)。 雙磷酸鹽是一種合成化合物，用以抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及骨轉(zhuǎn)換，也是合成穩(wěn)定焦磷酸鹽類(lèi)似物，其對(duì)骨吸收的作用在體內(nèi)及體外已有大量研究，但迄今其分子靶器官仍不清楚。 目前對(duì)骨質(zhì)疏松的防治已有大量制劑，但不同國(guó)家選擇有所不同，如在法國(guó)及德國(guó)廣泛應(yīng)用氟化物，但在美國(guó)及英國(guó)尚未得到許可。降鈣素在美國(guó)及日本用得較多，由于缺乏不同制劑的相互比較，還很難從療效上進(jìn)行選擇，只能根據(jù)不同制劑的副作用、價(jià)格及有效性分別進(jìn)行考慮。 老年人骨丟失幾乎為普遍現(xiàn)象，約一半絕經(jīng)后婦女有可能發(fā)生某個(gè)部位的骨折。大部分椎骨骨折常無(wú)癥狀，對(duì)確定椎骨骨折的定義也不明確，因此，對(duì)已出現(xiàn)癥狀的骨折或只存在危險(xiǎn)的區(qū)別比較模糊。骨質(zhì)疏松的診斷常根據(jù)骨密度檢查，但其閾值與臨床表現(xiàn)的界限也不很清楚。骨質(zhì)疏松的預(yù)防更為重要，但預(yù)防與治療措施也不容易區(qū)別，很多制劑同時(shí)具有雙重效果。例如，對(duì)絕經(jīng)后早期婦女為預(yù)防骨折的發(fā)生采用幾種措施：體育鍛煉、鈣的攝入、停止吸煙、服用雌激素雙磷酸鹽等。對(duì)絕經(jīng)后晚期已發(fā)生骨折的患者也需體育鍛煉，鈣的攝入、停止吸煙以及服藥，兩者采取措施相同或重疊。預(yù)防及治療對(duì)不同年齡的要求也不同，對(duì)年輕人主要是增加骨峰值，對(duì)成人宜保持現(xiàn)有骨量，而對(duì)年老者則使骨丟失減慢，防治骨折的發(fā)生。對(duì)大多數(shù)患者都需安排合理生活方式，有規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉，補(bǔ)充適當(dāng)鈣劑與維生素D。在婦女圍經(jīng)期、絕經(jīng)期、老年期，及已發(fā)生骨折的患者，則應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況制定長(zhǎng)期預(yù)防及治療方案。 參看
出自A+醫(yī)學(xué)百科 “老年人骨質(zhì)疏松”條目 http://www.a-hospital.com/w/%E8%80%81%E5%B9%B4%E4%BA%BA%E9%AA%A8%E8%B4%A8%E7%96%8F%E6%9D%BE 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留此鏈接
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