婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治

摘要：由于絕經(jīng)后婦女體內(nèi)生殖內(nèi)分泌激素的變化，雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。其癥狀表現(xiàn)為疼痛、身高縮短、駝背、容易骨折等。通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)鍛煉，改變飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，補(bǔ)充雌激素，應(yīng)用氟化鈉、降鈣素、雙磷酸鹽及中醫(yī)藥治療，可有效的防治骨質(zhì)疏松癥。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥

課前問答
　　老年女性因骨質(zhì)疏松而骨折的發(fā)生率約為男性的10倍左右。老年女性因激素水平等多方面的原因所致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率較高，請問老年女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是老年男性的多少倍？
　　A.3倍　　B.6倍　　C.9倍
　　 婦女隨著年齡增長進(jìn)入更年期后，卵巢功能開始衰退，其分泌的雌激素也逐漸減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國婦女平均在51.2歲時(shí)卵巢功能停止，體內(nèi)雌激素水平急驟下降出現(xiàn)絕經(jīng)。而雌激素對人體骨骼有保護(hù)作用。由于絕經(jīng)后婦女體內(nèi)生殖內(nèi)分泌激素的變化莫測，雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。99年上海市流行病學(xué)調(diào)查，55-60歲絕經(jīng)后婦女不同程度骨質(zhì)疏松發(fā)病率高達(dá)41.2%，已成為才年婦女致死、致殘的重要疾病。
　　 正常的成人全身有 206塊骨，根據(jù)形狀可分為長骨、短骨、扁骨及不規(guī)則骨，根據(jù)結(jié)構(gòu)可分為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨（如下圖）。皮質(zhì)骨又叫密質(zhì)骨，占人體骨骼的80%，是人體四肢長骨的主要組成部分，有髓腔外骨皮質(zhì)及其之間的小梁骨組成；松質(zhì)骨，占人體骨骼的20%，分布于長骨的骨干骺后端與脊椎。椎體內(nèi)含密質(zhì)骨很少，而以小梁骨為主。骨髓腔內(nèi)有血管及髓液。
人體每塊骨骼都有骨細(xì)胞（成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及襯里細(xì)胞）、骨基質(zhì)（膠原纖維）以及礦物質(zhì)（主要為鈣和磷）。鈣離子和磷以結(jié)晶形式沉著于由膠原組成的骨基質(zhì)中而形成的，骨中還含有碳、鎂、氟等不同數(shù)量的離子，這些礦物質(zhì)對維持骨強(qiáng)度起到一定的作用。
　　 骨是一種活的組織，在不斷的吸收和形成過程中維持著一種動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。骨的重建周期是由吸收舊骨的破骨細(xì)胞和形成新骨的成骨細(xì)胞共同來完成的。骨的重建是使舊骨不斷吸收并被新骨所取代，此即為骨代謝。
影響骨代謝的因素有很多，包括營養(yǎng)因素、消化因素、內(nèi)分泌因素、維生素及微量元素以及運(yùn)動(dòng)和力的作用因素。其中激素的影響最大也最敏感，包括甲狀旁腺激素、降鈣素、中狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素以及性激素。
雌激素對骨骼的發(fā)育和骨重建有及重要的作用，雌激素起保護(hù)骨骼作用，絕經(jīng)后雌激素快速下降，骨骼脫鈣，骨量會(huì)快速丟失，在雙卵巢切除后（中年婦女），腰椎松質(zhì)骨年丟失率為8%，皮質(zhì)骨為2%，2~4年后松質(zhì)骨丟失速率減慢，5~7年后皮質(zhì)骨丟失速率也不斷減慢。
　　 雌激素通過幾種途徑影響骨代謝：（1）可直接影響成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能。（2）可促進(jìn)降鈣素的分泌。（3）降低骨細(xì)胞對甲狀旁腺激素的敏感性。（4）促進(jìn)羥化酶的活性，增加1,25雙羥維生素D的合成，間接增加腸鈣吸收。（5）可增加胰島素生長因子和抑制白細(xì)胞介素的釋放。雌激素缺乏時(shí)，骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，破骨細(xì)胞活性增加更為顯著，其結(jié)果導(dǎo)致骨吸收。
骨骼的堅(jiān)度主要是由于鈣質(zhì)存在。在人體整個(gè)生命過程中，骨骼的內(nèi)部不停地發(fā)生鈣的丟失和補(bǔ)充，保持骨骼的正常形態(tài)和功能，這個(gè)過程中由成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞聯(lián)合作用完成。在婦女進(jìn)入絕經(jīng)期，由于性激素尤其是雌激素的衰退，對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能產(chǎn)生影響，破骨細(xì)胞活性增加更為明顯，其結(jié)果骨骼組織吸收的速度加快，導(dǎo)致骨量的丟失，骨中海綿狀小孔增多，骨質(zhì)變得疏松，堅(jiān)固性減弱。
　　 婦女一生中丟失皮質(zhì)骨約30%，小梁骨約50%。包括自然絕經(jīng)在內(nèi)的任何原因?qū)е麓萍に厝狈Γ墒构堑奈沾笥诠堑男纬?，引起骨量丟失，發(fā)生骨質(zhì)疏松。
　　 1993年第三屆國際骨質(zhì)疏松會(huì)議確定為“骨質(zhì)疏松癥是以低骨量、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)異常并導(dǎo)致骨脆性增加為特征的、易于骨折的一種全身代謝性疾病”。
　　 骨質(zhì)疏松是由多種原因引起的一種骨病，其特點(diǎn)是在每個(gè)單位容積內(nèi)骨組織總量減少，骨鹽和基質(zhì)的比例正常。其形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)是小梁骨變細(xì)、皮質(zhì)骨變薄、髖腔增寬，髓腔內(nèi)的軟組織是正常的。這時(shí)，骨骼的強(qiáng)度和抗壓能力下降，容易發(fā)生骨折，并出現(xiàn)全身或局部骨骼疼痛，并出現(xiàn)肢體畸形和功能障礙。
　　 骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松包括3類：（1）青少年型骨質(zhì)疏松癥；罕見，發(fā)生在兒童期至近發(fā)育期。（2）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：少見，發(fā)生在兩性中青年期。（3）退行性骨質(zhì)疏松癥：多見，占總病例的75%以上，多見于絕經(jīng)后婦女和老年人。又分為：I型骨質(zhì)疏松，與絕經(jīng)有關(guān)，出現(xiàn)在絕經(jīng)后10~15年；II型骨質(zhì)疏松，又稱老年性骨質(zhì)疏松，是與年齡增長相關(guān)的一種緩慢的骨丟失。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由內(nèi)分泌病、胃腸道疾病、骨髓瘤病、結(jié)締組織病、某些藥物、不活動(dòng)（廢用）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原因所致。不論原發(fā)性和繼發(fā)性，根據(jù)骨代謝轉(zhuǎn)換特點(diǎn)又分為高轉(zhuǎn)換型和低轉(zhuǎn)換型兩類。絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松，大多數(shù)為原發(fā)性I型，屬高轉(zhuǎn)換型。

　　 隨著人類平均壽命的不斷增加，我國老年人口比例和數(shù)目也不斷提高，目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也不斷增長，對老年人的工作和生活質(zhì)量產(chǎn)很大影響。
根據(jù)上海市流行病學(xué)調(diào)查，目前60歲以上的女性患不同程度的骨質(zhì)疏松者約41.2%,已成為我國老年人致死致殘的公眾健康問題。

臨床表現(xiàn)
  　疼痛、身高縮短、駝背、易骨折為骨質(zhì)疏松特有癥狀。絕經(jīng)以后的女性，有周身骨關(guān)節(jié)痛，步行時(shí)更劇，以膝和踝關(guān)節(jié)較明顯，下樓時(shí)更甚，為最早期癥狀；以后發(fā)展為腰骶部疼痛，可表現(xiàn)為靜止、翻身、彎腰、超坐時(shí)疼痛，行動(dòng)受限，困擾患者生活。輕度骨質(zhì)疏松本身不引起疼痛或其他任何癥狀，但骨質(zhì)疏松可能是老年人腰痛的最常見的原因，疼痛的發(fā)生與椎體塌陷及脊椎壓縮性骨折有關(guān)。起病可以是隱襲的，也可以是突然發(fā)生。突然的腰痛常因脊椎骨折引起，常發(fā)生于輕微外傷，如提取重物、扭轉(zhuǎn)身軀或劇烈咳嗽后。由于骨折刺激神經(jīng)及腰背肌痙攣，疼痛甚為劇烈，呈痙攣性，可放射至肋腹部、臀部、胸背部及下肢，疼痛于限制活動(dòng)時(shí)減輕，咳嗽、打噴嚏、大便用力時(shí)加重。癥狀持續(xù)數(shù)周后漸漸緩解，也可轉(zhuǎn)為持續(xù)性腰痛。另有慢性的腰背部鈍痛，痛點(diǎn)在下胸椎、腰椎旁數(shù)厘米處，久坐久立可使疼痛加劇，躺臥可使疼痛減輕，常被誤認(rèn)為一般風(fēng)濕病，而被忽視，延誤診斷。

  　椎體壓縮塌陷可致 駝背畸形，患者身材變矮。由于椎體前緣負(fù)荷大，因而每一椎體前緣比后緣短2厘米，吳契形，故除身高縮短外，形成脊椎后凸成圓背或駝背。隱襲起病者，身材變矮往往是一個(gè)重要的早期體征，常在連續(xù)測量身長時(shí)才能作出正確估計(jì)。脊柱壓縮性骨折也可以沒有任何癥狀。骨質(zhì)疏松癥患者絕經(jīng)2年身高可縮短2~3厘米，俗稱“老縮”。老縮的老年人即應(yīng)警惕，及時(shí)治療。此外，在老年人常因骨質(zhì)疏松而引起長骨骨折，好發(fā)部位為 股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。老年人發(fā)生骨折不易愈合，尤其股骨頸骨折常使患者臥床不起，容易出現(xiàn)褥瘡、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至因此危及生命。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，老年人股骨頸骨折后1年內(nèi)50%發(fā)生各種并發(fā)癥（肺炎、褥瘡）而死亡，25%幸存者也將喪失生活自理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。


診斷
  　 當(dāng)出現(xiàn)身高縮、短變腰駝背、周身骨痛癥狀時(shí)，病變已屬晚期。而骨質(zhì)疏松早期無明顯癥狀，人們稱之為無聲無息悄然來臨的流行病。人到40歲以后骨鈣即開始從骨髓中流失，故建議人們在40歲以后即做骨密度測量及骨量測定或X線攝片，以便早期發(fā)現(xiàn)低骨量，及早預(yù)防和治療。如果發(fā)現(xiàn)骨密度或X線片有異常，必須盡早就醫(yī)，給與干擾治療，否則將更為嚴(yán)重，以及并發(fā)骨折。骨密度測量即測定人體骨骼中骨鈣和磷的含量（以鈣為主），骨鈣少，骨量也低。測定骨量的方法有以下幾種：單線X線測定儀（SPA）、雙能X線測定儀（DEXA）、超聲測定儀（SOS）及定量掃瞄儀（QCT）。這些測定均有診斷價(jià)值，可以因地制宜、按需選擇。
  　 結(jié)合我國國情，我們提出三級診斷法：一級：從患者自覺骨痛及外觀體態(tài)身高縮短彎腰駝背即可明確，但為時(shí)已晚。二級：在第三腰椎中心拍側(cè)位X線片，根據(jù)拍片結(jié)果分析，但X線片明確診斷結(jié)果為骨已吸收1/3。三級：骨密度測定及血液中骨吸收指標(biāo)測定，這些方法靈敏、準(zhǔn)確，但費(fèi)用較高。
防治
  　目前認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防重于治療，由于誘發(fā)本病的原因眾多，因此防治必須是綜合性，包括適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、鍛煉以及內(nèi)分泌激素、維生素D和鈣劑的補(bǔ)充。婦女進(jìn)入中年以后，經(jīng)常注意飲食中有足夠的蛋白質(zhì)維生素D和鈣劑，并經(jīng)常進(jìn)行體充鍛煉，是可以防止或延緩絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥。
  ?。?SPAN lang=EN-US>1）提高骨峰質(zhì)量：人的骨骼從兒童生長發(fā)育開始增加，到25~30歲達(dá)到頂峰，此時(shí)骨量稱峰值。以后維持一段時(shí)間，40歲后開始減少。
  ?。?SPAN lang=EN-US>2）改變飲食結(jié)構(gòu)：以植物性生物為主者，其飲食中的鈣鹽難以吸收。因此，為了增加鈣鹽的吸收和攝入，有必要增加動(dòng)物性食物，尤其是海產(chǎn)品，以補(bǔ)充高質(zhì)量的蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素D和維生素C等。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨中蛋白質(zhì)和骨鹽均有丟失，因此須要給予高蛋白飲食、足夠的礦物質(zhì)和維生素。體力活動(dòng)對成骨細(xì)胞的功能是必要的刺激。有人報(bào)道，在一組55~94歲老年骨質(zhì)疏松癥患者經(jīng)8個(gè)月的鍛煉和體療后，骨組織量增加3%~8%，可見活動(dòng)的重要。對每個(gè)骨質(zhì)疏松癥患者，都應(yīng)制定適當(dāng)?shù)腻憻捰?jì)劃（必須適當(dāng)，過量活動(dòng)易發(fā)生骨折）?；颊咭虿№殨簳r(shí)臥床時(shí)，也應(yīng)鼓勵(lì)其在床上進(jìn)行四肢和腰背肌的鍛煉，以防止廢用性肌萎縮和有質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展。
  ?。?SPAN lang=EN-US>3）適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D：FDA推薦用量每日需鈣800毫克，特殊人群每日1200~1500毫克。根據(jù)中華營養(yǎng)學(xué)會(huì)大樣本調(diào)查，按每日需要800毫克計(jì)算，我國有50%的人（包括婦女等特殊人群）缺鈣達(dá)50%。在我們的普通食物中每日僅能得到400~500毫克的鈣。因此缺少的鈣需從鈣劑中補(bǔ)充。孕婦及哺乳期婦女由于保證胎兒生長發(fā)育的需要，應(yīng)補(bǔ)充足夠的鈣劑以避免孕婦孕期鈣負(fù)平衡而引起胎兒低骨鈣。建議孕婦每日鈣攝入1500毫克。老年人由于腸道吸收能力的減退，需補(bǔ)充更多的鈣以維持正常的代謝需要。一般認(rèn)為，每日需鈣100~1500毫克。奶制品（100毫升普通的牛奶含100毫克的鈣，高鈣奶中更多）海鮮類食品、某些植物（如大豆、芝麻等），這些食品中均含有豐富的鈣。食物中和藥物中的鈣攝入后，都經(jīng)過小腸吸收進(jìn)入血液。其中98%~99%儲(chǔ)存于骨中，只有1%~2%儲(chǔ)存在血液中。每個(gè)人血液內(nèi)的鈣必須維持在正常恒定的數(shù)量。骨鈣與血鈣互相調(diào)節(jié)以保證血鈣恒定。當(dāng)人體血鈣減少時(shí)，儲(chǔ)存在骨中的鈣向血中轉(zhuǎn)移；血鈣過高時(shí)會(huì)向骨及其他器官沉淀，如在心、肺、血管等，引起異位鈣化，并由尿液排出體外。血鈣過高或過低都會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如四肢抽搐、以及停搏等情況。口服鈣劑后在人體小腸吸收，其吸收須由維生素D的協(xié)助，維生素D進(jìn)入人體后須經(jīng)二次羥化成活性維生素D3，在體內(nèi)起生物活性作用。第一次羥化在肝臟，第二次羥化在腎臟，老年人由于腎功能降低，25-羥化酶活性降低，因而由食品或光照經(jīng)皮膚吸收的維生素D難以轉(zhuǎn)化為活性維生素D3。骨化醇制劑為活性維生素D3，故口服后可增加鈣在腸道內(nèi)吸收。目前市場上骨化醇的制劑有昆明貝克諾頓公司的A-D3、羅氏公司生產(chǎn)的羅鈣全、日本帝人公司生產(chǎn)的萌格旺以及我國漢殷公司生產(chǎn)的霜葉紅，劑量均為0.25~0.5微克。每日一次口服。
  ?。?SPAN lang=EN-US>4）適當(dāng)補(bǔ)充雌激素：1937年德國Albrit醫(yī)生就首次提出應(yīng)用雌激素以減輕絕經(jīng)后癥候群，并廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的防治，有研究發(fā)現(xiàn)在卵巢切除3年內(nèi)開始雌激素治療可阻止骨量丟失。若延遲至六年后治療，則不能阻止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。已有骨質(zhì)疏松癥患者在用藥兩年后可使骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率減半。對自然絕經(jīng)婦女的研究也證實(shí)治療反應(yīng)和治療時(shí)間有關(guān)。絕經(jīng)后婦女采用激素替代治療是公認(rèn)的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效的方法，已受到全世界的重視。45歲左右即可開始雌激素治療，可用至70-80歲乃至生命結(jié)束。為提高雌激素補(bǔ)充治療的安全性，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)范應(yīng)用并定期檢測。見性激素補(bǔ)充治療（HRT）章節(jié)專題討論。
  　（5）適當(dāng)補(bǔ)充氟化鈉：在飲用水含氟超過4*106地區(qū)，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病較低。氟化物進(jìn)入體內(nèi)后可與羥磷灰石結(jié)晶結(jié)合在一起，穩(wěn)定骨鹽結(jié)構(gòu)，使之不易被破骨細(xì)胞溶解，抑制骨質(zhì)吸收，故可治療本病。應(yīng)用時(shí)需注意氟化物的過量攝入可導(dǎo)致骨質(zhì)過度鈣化，并有發(fā)生視神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎、慢性腸胃炎等副作用。氟制劑有特樂定10毫克/片，每日一次口服。
  ?。?SPAN lang=EN-US>6）降鈣素的應(yīng)用：降鈣素由人體甲狀腺分泌，是骨骼的保護(hù)神，可抑制破骨細(xì)胞功能。雌激素能刺激甲狀腺分泌降鈣素，絕經(jīng)后雌激素水平下降，降鈣素水平也下降。降鈣素有抑制骨質(zhì)重吸收的作用，女性的降鈣素水平較男性為低，因此，女性的骨質(zhì)疏松癥可能部分由于降鈣素缺乏所致。市場上有降鈣素針劑，如益鈣寧、密鈣息。益鈣寧由日本旭化成公司生產(chǎn)，20單位/支，1次/周，肌肉注射。密鈣息由諾華公司生產(chǎn)，50單位/支，2次/周，肌肉注射，用藥6~12個(gè)月，可防止骨密度繼續(xù)下降，1~2年后滑骨密度有所提高。此外，降鈣素具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，對骨質(zhì)疏松癥引起的腰背疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好。
  ?。?SPAN lang=EN-US>7）雙磷酸鹽能抑制骨細(xì)胞活性，能防治骨質(zhì)疏松癥。目前市場上有第三代雙磷酸鹽制劑，如福善美10毫克/片，固邦10毫克/片。前者由默沙東公司生產(chǎn)，中美合資；固邦由石家莊制藥集團(tuán)生產(chǎn)，效果均效果，副作用小，唯一的副作用為口服后如藥物粘于食道壁，可引起食道潰瘍，故應(yīng)囑咐患者早晨起床后即用白開水一杯吞服藥片，然后洗漱、進(jìn)食，保證藥物由食道進(jìn)入胃部。切忌吞服藥片后又躺下，而使藥片黏附于食道后壁引起食道黏膜潰瘍。
  　（8）中醫(yī)藥的作用：中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，腎虛衰老，骨髓失養(yǎng)，陰精不能固守，骨鈣脫失而疏松、疼痛。治療易添精補(bǔ)腎，強(qiáng)筋健骨。以六味地黃丸（熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山藥）為主方，選加鱉甲、龜板、珍珠母、牡蠣等。亦可選用龍牡壯骨沖劑。
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思考
  　 我國婦女平均在51.2歲時(shí)卵巢功能停止，體內(nèi)雌激素水平急驟下降出現(xiàn)絕經(jīng)。雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。請問絕經(jīng)后婦女都能進(jìn)行雌激素替代治療來預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生嗎?其適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？

我國婦女平均在51.2歲時(shí)卵巢功能停止，體內(nèi)雌激素水平急驟下降出現(xiàn)絕經(jīng)。雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。請問絕經(jīng)后婦女都能進(jìn)行雌激素替代治療來預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生嗎?其適應(yīng)癥和禁忌癥是什么？

　　婦女絕經(jīng)后不是人人都能進(jìn)行雌激素替代治療，進(jìn)行雌激素替代治療一般適合于：1.絕經(jīng)后的更年期綜合征癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；2.有低骨量或骨質(zhì)疏松癥，或伴有骨折、有骨質(zhì)疏松高危因素助人群，如消瘦、攝鈣不足、嗜煙、酗酒、缺少運(yùn)動(dòng)；絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥骨折家族史等者；3.需要預(yù)防冠心病，有動(dòng)脈硬化、冠心病高危因素的人群，如高血壓、血脂異常、糖耐量減低、抽煙、有心血管病家族史等的人群?？傊?，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。
　　目前認(rèn)為絕經(jīng)后婦女有以下七個(gè)方面問題者不能應(yīng)用雌激素替代治療：1.雌激素依賴性腫瘤：乳癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤和黑色素瘤；2.原因不明的陰道出血；3.嚴(yán)重肝腎疾??；4.近6個(gè)月內(nèi)血栓栓塞性疾?。?SPAN lang=EN-US>5.紅斑狼瘡：6.血卟啉癥；7.孕激素可能促進(jìn)生長的腫瘤如腦膜瘤。