中醫(yī)書友會(huì)第1267期

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I導(dǎo)讀：麻黃升麻湯中，仲師運(yùn)用了辛開苦降、寒清熱溫、上清下溫、甘寒生津和辛溫活通、甘溫健補(bǔ)和辛寒發(fā)越等多維方向上的對立藥能，對如此復(fù)雜系統(tǒng)性病證發(fā)揮了統(tǒng)一的治療功效。此即仲師“對立統(tǒng)一方藥觀”于麻黃升麻湯方證中活潑潑的展現(xiàn)。（編輯/瓦力）

為“麻黃升麻湯”正名

作者/贠克強(qiáng)

《傷寒論》357條云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。”組方：麻黃二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。

此條文歷來備受爭議，柯韻伯在《傷寒來蘇集》中云：“六經(jīng)方中，有不出于仲景者，合于仲景，則亦仲景而已矣。此方大謬者也……乃后世粗工之佼，必非仲景方也?！钡げㄔ喸疲骸按藯l方證不對，注家皆以陰陽錯(cuò)雜之證，回護(hù)調(diào)停為之詮釋，而柯氏斷言為非仲景真方，可謂中古卓見矣。”后世注家如此遂多有附和。

不過，如此結(jié)論下得未免武斷孟浪?？肌督饏T玉函經(jīng)》、唐·孫思邈《千金翼方》均載有本方，王燾《外臺(tái)秘要》第一卷不僅載有此方，并引《小品方》注云：“此仲景《傷寒論》方”，皆可證明此方并非后人臆造，而屬仲景之舊。

質(zhì)疑此方者多以方藥味多而性味功效雜投不純?yōu)橛桑`以為，此乃還未洞悉仲師面對復(fù)雜證情時(shí)的一個(gè)重要組方規(guī)律——“對立統(tǒng)一觀”及其內(nèi)在藥能發(fā)揮機(jī)制而導(dǎo)致認(rèn)識(shí)發(fā)生偏差。面對證機(jī)復(fù)雜之病證，仲師常以多維方向上效能相反的藥物組方，相反相成而達(dá)到統(tǒng)一的效果。余以此名之曰“對立統(tǒng)一方藥觀”。仲師如此之經(jīng)方，可以說拈手即來，不一而足，此方即是典范。

先看仲師此條原文方證。原條文述癥候之句，可分虛實(shí)兩部分，其中“喉咽不利，唾膿血”顯為上焦熱腐而肺絡(luò)血敗之癥，為實(shí)；“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”、“泄利不止”則顯為中下陽氣虛陷、郁而不伸且陰寒沉伏之候，為虛。結(jié)合文前病由，乃傷寒大下后，熱邪內(nèi)陷清虛嬌肺，郁熱耗損肺津、腐敗肺絡(luò)而成“喉咽不利，唾膿血”之癥；中下陽氣大傷而郁陷、不達(dá)伸不斂攝且陰寒沉伏，乃成陽氣郁虛之候，而見“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”、“泄利不止”。

由此可見， 此病無非乃傷寒大下之后所致上熱下寒、上實(shí)下虛而陽郁不通之證。其證機(jī)說復(fù)雜就復(fù)雜，故仲師言“為難治”，難治者非不治也；說簡單也簡單，仲師即駕輕就熟一以貫之以“對立統(tǒng)一方藥觀”，組方麻黃升麻湯而主之。

麻黃升麻湯中，仲師以麻黃、桂枝、升麻此一藥組辛溫辛寒發(fā)越郁陽；以黃芩、石膏、知母之藥組苦寒甘寒清熱解毒；以白術(shù)、干姜、茯苓、甘草（腎著湯）之甘溫藥組復(fù)脾腎之陽、化沉伏之陰；以知母、玉竹、天冬、當(dāng)歸、芍藥之藥組甘寒以養(yǎng)陰、辛溫甘酸以和血。方中桂枝、當(dāng)歸、芍藥乃仲師養(yǎng)血通陽的經(jīng)典之配，如當(dāng)歸四逆湯；升麻、當(dāng)歸、甘草則是仲師散血中之熱、解咽喉腐毒的常規(guī)之伍，如《金匱》治陰陽毒之升麻鱉甲湯及其減方?！督饏T》陰陽毒病亦有“咽喉痛、唾膿血”之癥，亦有如此之配。

另外，也可知升麻解毒、清熱并解血分熱毒之功是確定無疑的，但裘沛然老質(zhì)疑升麻的升提之效，言為金元易水學(xué)派之杜撰。然從仲師僅有兩首處方用到升麻（即麻黃升麻湯和升麻鱉甲湯）且皆治“喉咽不利，唾膿血”、“咽喉痛、唾膿血”來看，升麻走上之性應(yīng)該是肯定的。顏德馨老治血液病屬血分熱毒者，自言不離升麻，實(shí)淵源有自矣，此正乃中醫(yī)大家皆得力于經(jīng)典之體現(xiàn)耳。

言歸正傳，回到麻黃升麻湯方證上，上述之方解，乃出于證機(jī)角度，而以癥候角度言之，則升麻、黃芩、石膏、知母、玉竹、天冬、當(dāng)歸、芍藥、甘草清熱解毒、生津和血（和血者，活血養(yǎng)血并除敗血也），針對“喉咽不利，唾膿血”也；而麻黃、桂枝、當(dāng)歸、芍藥和血通陽，白術(shù)、干姜、茯苓、甘草（腎著湯）健脾腎之陽、化沉伏之陰，則共主“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至”、“泄利不止”矣。麻黃、升麻二味發(fā)越郁陽、清熱解毒，針對主要證機(jī)而為主藥。

麻黃升麻湯中，仲師運(yùn)用了辛開苦降、寒清熱溫、上清下溫、甘寒生津和辛溫活通、甘溫健補(bǔ)和辛寒發(fā)越等多維方向上的對立藥能，對如此復(fù)雜系統(tǒng)性病證發(fā)揮了統(tǒng)一的治療功效。此即仲師“對立統(tǒng)一方藥觀”于麻黃升麻湯方證中活潑潑的展現(xiàn)。

此方藥味雖較多，然組方精妙若此，令人嘆為觀止，和其它一些經(jīng)方之“對立統(tǒng)一”風(fēng)格可謂一脈相承。此方中還涵蘊(yùn)著數(shù)個(gè)仲師之經(jīng)典配伍，如石膏知母、升麻當(dāng)歸甘草、桂枝當(dāng)歸芍藥、白術(shù)干姜茯苓甘草等，如此之方，焉非仲師之屬哉？

至于麻黃升麻湯之臨床實(shí)踐，醫(yī)者多因理解掌握不夠而恒鮮用之，而有言此證臨床少有見者。廣州黃仕沛言麻黃升麻湯證乃屬西醫(yī)角度多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染性休克等各種危重病之環(huán)節(jié)表現(xiàn)。竊以為，此類危重病于發(fā)生脫證之前當(dāng)然可以見到麻黃升麻湯證，如出現(xiàn)脫證（不管陽脫還是陰脫）就絕非麻黃升麻湯所宜，且麻黃升麻湯證不僅僅屬于如此危重病階段，普通門診亦較多見，只是病情程度較輕罷了。如臨床上可見到上焦熱郁傷津、或熱毒腐敗血絡(luò)而有燥渴、血衄（見于齒齦、咽喉、氣管、肺部等），中下焦陽虛陰寒而有便溏泄利、遺精白濁、小便清長、脘腹腰連及下肢冰冷不仁者，皆屬此證。

問詢后得知，此類患者多得之于素體中下陰寒之證，而復(fù)外感風(fēng)熱或溫?zé)釙r(shí)邪之后，尤其多見于初秋之季。若以麻黃升麻湯化裁治療，效果確實(shí)不錯(cuò)。但余之經(jīng)驗(yàn)，麻黃不宜多用，數(shù)克可也。

同仁們可結(jié)合臨床細(xì)心體悟此方的精妙之處。