從文獻(xiàn)上來看，麻黃升麻湯當(dāng)為張仲景所出之方。因?qū)O思邈《千金翼方》卷第十載有“傷寒六七日，其人大下后，脈沉遲，手足厥逆，下部脈不止，咽喉不利，唾膿血，泄利不止，為難治，麻黃升麻湯主之方。王熹《外臺(tái)秘要》不僅載有此方，并引《小品方》云：“此張仲景《傷寒論》方?？膳c宋本《傷寒論》第357條相互印證?！?/span>

有些注家認(rèn)為本方不是仲景方，如柯韻伯認(rèn)為本方藥味數(shù)多而分量輕，必非仲景方。其從藥味的多少和分量的輕重來認(rèn)為此方不是仲景方的理由是不妥的，仲景藥味多而分量輕的方也不少，如鱉甲煎丸、薯蕷丸、侯氏黑散等，臨床依然廣泛應(yīng)用且相當(dāng)有效。

就臨床應(yīng)用來看，第357條原文所描述的確實(shí)是寒熱錯(cuò)雜之證，呈虛實(shí)夾雜之象。若用藥力求精簡(jiǎn)，實(shí)難救治，正如尤在涇所言:“是陰陽上下并受其病。而虛實(shí)冷熱，亦復(fù)混淆不清矣。是以欲治其陰，必傷其陽;欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)，故曰此為難治。然仲景醫(yī)圣，洞曉陰陽，深知消息，故能立法垂訓(xùn)，以助于我們解決臨床上特別復(fù)雜的疾病。后世醫(yī)家對(duì)麻黃升麻湯的應(yīng)用也比較多，有的是用其方，有的是師其法?？梢姀亩鄠€(gè)方面來講，麻黃升麻湯是仲景方，更是仲景解決復(fù)雜病情之方。

1.名家觀點(diǎn)

注家對(duì)此方病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致可以分為兩類。有認(rèn)為本方與厥陰有關(guān)的，如成無己、汪苓友等認(rèn)為大下后，下焦氣虛，陽氣內(nèi)陷，故現(xiàn)寸脈遲而手足厥逆;肝家之陰亦復(fù)衰竭，陰陽不相順接，故手足厥逆也;下后亡津液，故咽喉不利而唾膿血也;泄利不止乃陽氣下陷于陰分，陰氣衰竭也，故難治;用麻黃升麻湯以升陽和陰，潤(rùn)肺補(bǔ)脾調(diào)肝。有認(rèn)為本方與厥陰無關(guān)的，如高學(xué)山等認(rèn)為此乃太陽誤下之壞病，而非厥陰之癥，因陰傷則上焦清陽之氣下陷，故寸口脈沉而遲，手足厥逆，泄利不止;又陰傷則下焦?jié)彡幹鹕夏?，故下部脈不至，咽喉不利，唾膿血;用麻黃升麻湯使其陰陽各得其位，而漐然汗解矣。

2.病機(jī)演繹

據(jù)張仲景原文表述，麻黃升麻湯的病因病機(jī)當(dāng)是表證誤下，脾氣受損，肺失治節(jié)，邪人厥陰，氣機(jī)失調(diào)，相火被郁。其關(guān)鍵病機(jī)當(dāng)是邪陷陽郁。足厥陰肝臟，藏血寄相火主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，與膽相表里，對(duì)氣機(jī)的升降起重要的調(diào)節(jié)作用?！胺握撸喔抵?，治節(jié)出焉”，人身之氣，全賴肺以運(yùn)之，若治節(jié)不行，失其常度，則上下不通，易發(fā)為上熱下寒之證。《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。說明在“傷寒六七日”之時(shí)，沒有誤下，而且太陽病邪未解，而又并入少陽，形成太陽少陽并病，當(dāng)以柴胡桂枝湯和解少陽，兼以解表。若在“傷寒六七日”之時(shí)大下之，不僅傷津而且損傷脾陽，故出現(xiàn)“寸脈沉而遲”“手足厥逆，下部脈不至”“泄利不止”等氣血俱虛之象，但此并非純陰無陽也，不過快藥下利重亡津液故也。厥陰乃“兩陰交盡也”，陰盡陽生之時(shí)，也是少陽相火欲發(fā)之時(shí)，此時(shí)大下，不僅損傷脾陽、津液，還郁遏厥陰相火的升發(fā)之氣，使寒邪收束不去，邪熱陷人陰中，便出現(xiàn)“咽喉不利，唾膿血”等郁熱傷絡(luò)之候，故成此上熱下寒、虛實(shí)錯(cuò)雜、陽陽兩虛之厥陰病證。

1.“下部脈不至”的具體部位

《傷寒論·平脈法第二》:“脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡銓”。所以下部脈不至的部位首先當(dāng)可能是寸口脈的尺脈。但據(jù)仲景原意推斷下部脈不至亦有另一種可能，即是少陰脈不至。陳遜齋用麻黃升麻湯治李某喉痰下利一案之中，患者有“兩足少陰脈似有似無”之表現(xiàn)，可見此條所描述下部脈的部位，可以是少陰脈，即腎經(jīng)的太溪穴處。且《傷寒論》第362條:“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，為順也”。說明先天之氣雖然為陰寒所抑，若后天脾胃之氣尚存，則仍有生氣?？梢娐辄S升麻湯的“下部脈不至”當(dāng)不是趺陽脈不至的危候，若是趺陽脈不至，則胃氣衰敗，身冷膚硬，已無生機(jī)。如《傷寒論·平脈法第二》:“趺陽脈不出，脾不上下，身冷膚硬。少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨?，上人胸隔，宗氣反聚”。可見下部脈不至的部位，當(dāng)是少陰脈的太溪穴處?？傊虏棵}不至的部位無論是在寸口的尺脈，還是在內(nèi)踝后的太溪穴，都反映了大下后正傷邪陷陽郁的病機(jī)。

2.“唾膿血”的來源

對(duì)于“唾膿血”的理解，成無己、喻嘉言等都從肝經(jīng)注肺循喉嚨，而大下后亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾膿血立言，并引《金匾要略》:“肺痿之病，從何得之……被快藥下利，重亡津液，故得之。錢天來則認(rèn)為此唾膿血為胃熱陰傷而生膿血，從原文言“唾”而不言“咳”，并認(rèn)為“厥陰木邪，多能傷土，雖或有侮所不勝，然不能傷金至甚”來證明此唾膿血病位在胃而非在肺。從原文來看，張仲景言喉咽不利，唾膿血并未明指其病位在肺在胃，《素問·太陽陽明論篇》言:“喉主天氣，咽主地氣”，則在肺在胃俱無不可。其實(shí)錢天來也說:“原文曰咽喉不利，蓋咽通胃而喉通肺，仲景但統(tǒng)而言之者，非有肺胃之分也，不過指熱邪在上而言耳”。又有注家則認(rèn)為此乃“邪沖于上，則咽喉不利，痹著喉間營(yíng)血，故唾膿血，乃發(fā)喉痹之謂也”。可見唾膿血的部位無論是來自肺、胃，還是喉間，都反映津損血傷、郁熱于上、肉腐化膿之病機(jī)。

1.古人應(yīng)用

古代醫(yī)家善用麻黃升麻湯者有很多，如張路玉“治陸中行室，年二十余，臘月中旬，患咳嗽。握過半月，病熱稍減。新正五日，復(fù)咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛。至元夕，忽微惡寒發(fā)熱，明日轉(zhuǎn)為腹痛自利，手足逆冷，咽痛異常。又三日，則咳唾膿血。張?jiān)\其脈，輕取微數(shù)，尋之則仍不數(shù)，寸口似動(dòng)而軟，尺部略重則無，審其脈癥，寒熱難分，頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持歲事。過于勞役，傷其脾肺之氣，故咳復(fù)甚于前;至望夜忽憎寒發(fā)熱，來日遂自利厥逆者，當(dāng)是病中體疏，復(fù)感寒邪之故;熱邪既傷于內(nèi)，寒邪復(fù)加于外，寒閉熱邪，不得外散，勢(shì)必內(nèi)奔而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利唾膿血也。雖傷寒大下后與傷熱后自利不同，而寒熱錯(cuò)雜則一。遂與麻黃升麻湯，一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止;明日診之，脈亦向和。嗣后與異功、生脈合服，數(shù)劑而安”。又謝映廬治李庚飏“咳嗽失血”一案，方用東垣麻黃人參芍藥湯“治虛人吐血，內(nèi)蘊(yùn)虛熱，外感寒邪”之證，亦是法于麻黃升麻湯之大法。孫思邈《備急千金要方》卷九有治療陰虛外感的千金葳蕤湯，就是從此方子發(fā)展而來的;李東垣所創(chuàng)立的升陽散火湯也是從此方子衍化而出。    

2.現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代該方除還多用于咳嗽、咽痛、下利以外，還多用于慢性支氣管炎、慢性胃炎、慢性腸炎、口瘡等，辨證屬于陽氣內(nèi)郁，寒熱錯(cuò)雜者。

醫(yī)案舉例:患者某，男，42歲，2013年9月15日就診。主訴:反復(fù)干咳3年，伴咽癢、鼻癢，時(shí)有氣逆。診見:咳嗽不斷，無痰，舌暗苔薄，脈細(xì)弦。X線胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。曾先后以祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰潤(rùn)肺之止嗽散、沙參麥冬湯，通陽化氣、溫肺化飲之五苓散、苓甘五味姜辛夏杏湯、小青龍湯等耗無寸功，至11月26日復(fù)診時(shí)，患者仍咳嗽、氣逆、喉中有燒灼感，吐痰稍帶血絲，舌暗紅苔薄，脈弦細(xì)而數(shù)。此乃肺失治節(jié)，肝郁化熱，氣機(jī)郁閉所致，治以麻黃升麻湯。處方:麻黃15g，升麻15g，石膏5g，知母9g，生玉竹9g，當(dāng)歸9g，浙麥冬5g，桂枝5g，生白芍5g，炒甘草5g，干姜5g，茯苓5g，炒白術(shù)5g，黃芩15g, 7劑，每天1劑，水煎分2次服。復(fù)診:服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，氣逆已無，脈仍弦細(xì)而數(shù)，遂于上方加重清熱滋液溫中之藥，改為麻黃15g，升麻15g，石膏15g，知母15g，玉竹12g，當(dāng)歸9g，浙麥冬12g，桂枝10g，生白芍10g，炒甘草10g，干姜10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，黃芩15g。續(xù)服1周，咳嗽已無，脈亦和緩，續(xù)以桂枝湯合生脈散善后收工。    

按:本案患者干咳日久，顯示肺陰不足，治節(jié)不行;且有氣逆上沖時(shí)作、咽喉灼熱、唾膿血等沖氣上逆，相火被郁，邪熱痹阻之象，舌暗紅，脈弦細(xì)而數(shù)亦為肝郁血弱化火傷陰之征，治當(dāng)宣發(fā)郁陽，滋陰透邪為法，先予麻黃升麻湯，后以益氣養(yǎng)陰而收功二麻黃升麻湯功用以宣發(fā)氣機(jī)，透解陽郁為主，從一定程度上來說，它調(diào)節(jié)肝肺之氣且其又有滋液溫中之功，可以稱為寒熱平調(diào)的和解劑。正如王晉三所言:  “方中升散、寒潤(rùn)、收緩，滲泄諸法具備。推其所重，在陰中升陽，故以麻黃升麻名其湯……故以麻黃、升麻、桂枝、干姜開入陰分，與寒涼藥從化其熱，庶幾在上之燥氣除，在下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解。

（參考文獻(xiàn)略）