百名博士中醫(yī)臨癥精華：心身疾病的病機(jī)與治法

作者簡(jiǎn)介

趙志付 

男，中醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。1965年開(kāi)始拜師學(xué)習(xí)中醫(yī)，研究生期間師承我國(guó)著名中醫(yī)專家董建華教授、歐陽(yáng)琦教授；1995年赴日本留學(xué)，拜國(guó)際心身醫(yī)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)池見(jiàn)酉次郎先生和亞洲心身醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)久保千春先生為師，攻讀心身醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科主任；兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)研究會(huì)理事長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)副主任委員。研究成果：創(chuàng)立了中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的“剛?cè)嵝纳碚摗保氏忍岢鲋嗅t(yī)心身疾病的剛?cè)岜孀C。對(duì)心腦血管系統(tǒng)心身疾病和消化系統(tǒng)心身疾病采用中醫(yī)心身治療療效顯著，對(duì)膽囊炎和冠心病心身疾病頗有研究。

中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)目前研究的對(duì)象主要是心身疾病的中醫(yī)診斷、治療和預(yù)防。心身疾病按目前的分類分為15個(gè)系統(tǒng)。

  中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，源于《內(nèi)經(jīng)》的“心身合一論”、“天人合一論”、“臟腑相關(guān)論”、“陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)”。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“主明則下安……，主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”；“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。精辟地闡述了心理對(duì)生理的影響，是中醫(yī)的心理病理學(xué)?！秲?nèi)經(jīng)》又指出：“人之有塵也，有陰有陽(yáng)，有短有長(zhǎng)，有柔有剛”。因此中醫(yī)的心理生理又具有陰陽(yáng)剛?cè)釋?duì)立統(tǒng)一的特點(diǎn)，筆者將其歸納為“中醫(yī)剛?cè)嵝纳碚摗?/span>(剛?cè)嵝睦砩韺W(xué)說(shuō))。

  關(guān)于心身疾病的病因認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》的正(內(nèi)因)、邪(外因)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一致。內(nèi)因包括了先天稟賦、氣質(zhì)、體質(zhì)。外因有七情、六淫和飲食勞逸等。包括了心理、社會(huì)、生物、生活方式、行為等諸種應(yīng)激因素。調(diào)查內(nèi)因可以找出心理素質(zhì)和生理素質(zhì)的虛弱所在，即正氣虛的表現(xiàn)。調(diào)查外因則可找出心理、社會(huì)、生物、行為諸種致病因素，即邪氣實(shí)的表現(xiàn)。

  中醫(yī)心身疾病的病機(jī)研究，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的資料和筆者的臨床實(shí)踐認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后首先傷肝，根據(jù)人的氣質(zhì)的陽(yáng)剛和陰柔的屬性不同，導(dǎo)致的肝的疏泄不及和太過(guò)。素體陽(yáng)剛，七情過(guò)極，則出現(xiàn)疏泄太過(guò)的陽(yáng)亢陰虛的肝旺證候，我們稱之為剛證。素體陰柔，七情過(guò)極則出現(xiàn)疏泄不及，肝郁氣滯血瘀濕困的肝郁證候，我們稱之為柔證。

  臨床發(fā)現(xiàn)心身疾病病機(jī)主要為肝疏泄太過(guò)與不及引起的機(jī)體剛?cè)岬牟荒芟酀?jì)，表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)的失調(diào)。病機(jī)演化為“情志刺激，首先傷肝，剛者及心，柔及脾肺，終必及腎?！奔辞橹敬碳?，首先傷肝，波及心、脾、肺，日久及腎。初期多為肝脾同病，肝心同病，肝肺同??；后期多為肝腎陰虛或肝脾腎的陽(yáng)虛；末期陰竭、陽(yáng)亡、陰陽(yáng)離絕而終。病性為剛?cè)岵荒芟酀?jì)，而致疏泄失職，氣滯血瘀，痰阻濕困或氣逆化火，火熱傷陰，升降失司，日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛，脾虛肝郁或腎虛肝旺，極少純虛證。治療應(yīng)柔以制剛，剛以制柔，采用剛?cè)岜孀C論治方法。具體為：肝疏泄太過(guò)而致剛證者用柔肝法，抑制其疏泄；肝疏泄不及而致柔證者，用剛法以疏肝，增強(qiáng)其疏泄，即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)：“用辛補(bǔ)之，用酸瀉之?！敝饾u形成了心身疾病剛?cè)岜孀C論治假說(shuō)。

  心身疾病經(jīng)過(guò)及時(shí)合理的治療，多有較好的療效，但容易因情志因素復(fù)發(fā)。少數(shù)患者因治療不當(dāng)，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最后陰亡或陽(yáng)亡而終。另有少數(shù)患者可因劇烈的情志刺激、氣血暴逆或氣血暴脫，精去神亡。

  關(guān)于中醫(yī)心身疾病的診斷研究，應(yīng)繼承傳統(tǒng)的四診，辨病和辨證，再吸收現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的心理診斷和軀體診斷兩部分內(nèi)容。軀體診斷與一般西醫(yī)診斷相同。心理診斷包括①心理面接(面談)；②心理問(wèn)卷；⑧心理生理學(xué)檢查，心理——神經(jīng)——內(nèi)分泌——免疫學(xué)檢查，心理負(fù)荷實(shí)驗(yàn)檢查等。

  中醫(yī)心身疾病的治療，歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“先治其心，而后醫(yī)其身”，即“心身并治”，也就是先對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，找出患者軀體不適癥狀背后的影響心理的負(fù)性因素并加以消除，同時(shí)積極配合中藥湯劑治療。筆者近10多年來(lái)，把中醫(yī)心身治療方法歸納為9種，即：中醫(yī)心理治療、中醫(yī)行為矯正治療，中醫(yī)心理藥物治療，辨證治療，食物療法，針灸治療，推拿療法，道家松靜療法，藥枕浴足療法。

  某女，38歲，右上腹疼痛四年，加重一月，于2004年5月2日來(lái)中研院廣安門(mén)醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科就診?；颊哂谌昵霸诒本┮患掖筢t(yī)院做B超示膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑約1.1cm，幾年來(lái)患者吃了不少中藥和西藥，效不顯。現(xiàn)望診見(jiàn)患者面紅，神煩，體偏瘦；問(wèn)診知患者性急易怒，煩躁，遇事不能忍，做事快捷利索，說(shuō)話快，幾年來(lái)因工作不順而煩心，和婆婆關(guān)系也緊張，情緒極不穩(wěn)定，經(jīng)常發(fā)怒，現(xiàn)患者右上腹疼痛，每遇情緒不佳和稍進(jìn)油膩時(shí)疼痛加重，伴口干口苦、眠差、小便尚可、大便略干，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。我院B超示膽囊多發(fā)結(jié)石，最大直徑1.3cm，腦電地形圖異常，綜其舌脈癥認(rèn)為：患者肝疏泄太過(guò)而致肝旺，陽(yáng)氣升騰而上，肝火上炎，心肝火旺，日久陰傷，痰阻血瘀，為剛證。

    治療：首先進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，同時(shí)中藥治療。

    中醫(yī)診斷：膽脹(肝旺陰虛血瘀)

    西醫(yī)診斷：膽囊炎、膽石癥

    治法：柔肝養(yǎng)陰活血

    方藥：白芍30g丹參30g炒棗仁30g柏子仁30g生龍骨30g(先)生牡蠣30g(先)磁石30g(先)丹皮10g梔子10g肉桂3g砂仁6g內(nèi)金9g炒萊菔子20g

    免煎湯劑，飯后服，一日二次，忌辛辣油膩生冷。

    患者共服上方加減六周，臨床不適癥狀消失，復(fù)查腦電地形圖已轉(zhuǎn)為正常，復(fù)查B超示膽囊多發(fā)結(jié)石己消失，患者精神轉(zhuǎn)佳，情緒平穩(wěn)，不勝感激。

  某男，65歲，胸痛連及后背伴氣短、心悸三年，加重一月，于2004年8月3日來(lái)中研院廣安門(mén)醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科就診?；颊哂谌昵俺霈F(xiàn)胸痛連及后背伴氣短、心悸，在北京一家大醫(yī)院就診被確診為“冠心病”，堅(jiān)持服藥后好轉(zhuǎn)，患者于一月前因和家人生氣后胸痛、氣短、心悸癥狀明顯加重，伴情緒低落、失眠。望診見(jiàn)患者面黃晦暗無(wú)光澤、神郁、體瘦；問(wèn)診知患者性格內(nèi)向，小心謹(jǐn)慎，心思細(xì)密，遇事多放在心里而前思后想，而其兒子不務(wù)正業(yè)，脾氣暴躁，言語(yǔ)無(wú)禮，缺乏忍耐，讓老人操了不少心，長(zhǎng)期以來(lái)患者受了不少的委屈，加之生活瑣事勞心勞神，患者情緒抑郁常常悲傷欲哭，胸痛連及后背，每遇情緒不佳時(shí)疼痛加重，伴胸悶氣短、心悸、眠差、納差、不思飲食、小便尚可、大便質(zhì)稀，舌暗苔白膩，脈弦澀。我院心電圖示ST—T改變，腦電地形圖異常，綜其舌脈癥認(rèn)為患者肝疏泄不及而致肝郁心脾兩虛血瘀濕困的證候，為柔證。

    治療上：首先積極的心理疏導(dǎo)，同時(shí)中藥治療。

    中醫(yī)診斷：胸痹(肝郁心脾兩虛 血瘀濕困)

    西醫(yī)診斷：冠心病

    治法：疏肝活血化濕、補(bǔ)心健脾

    方藥：柴胡12g白芍10g枳殼10g香附10g青皮12g陳皮12g菖蒲10g炒白術(shù)20g黨參20g黃芪30g玄胡20g川芎15g丹參30g當(dāng)歸20g炒棗仁30g砂仁6g

    免煎湯劑，飯后服，一日二次，忌辛辣油膩塵冷。

    患者共服上方加減8周，臨床癥狀消失，復(fù)查心電圖ST—T段較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦電地形圖己轉(zhuǎn)為止常，患者面色好轉(zhuǎn)有光澤，精神睡眠好轉(zhuǎn)，抑郁消失，納香，二便調(diào)。