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脊神經(jīng)后支的相關(guān)解剖

 天道酬勤更努力 2017-02-24
針刀醫(yī)學(xué)繼教部ID:zhendaochenzhao

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    近年來(lái),隨著對(duì)急、慢性非特異性頸肩腰背痛的研究不斷深入,源于脊神經(jīng)后支的疼痛問(wèn)題越來(lái)越受到重視。此類(lèi)疼痛的發(fā)病率高,大約占非特異性頸、肩、腰腿痛的80%,并且疼痛的性質(zhì)、分布區(qū)域通常不像脊神經(jīng)前支那樣明顯,常??稍斐稍\斷上的困難。對(duì)于此類(lèi)疼痛患者采用對(duì)常規(guī)治療方法效果較差,而且病情容易反復(fù)發(fā)作。如何正確認(rèn)識(shí)此類(lèi)疾病,對(duì)臨床疼痛治療具有極其重要的意義。本章擬就脊神經(jīng)后支性疼痛一些基本問(wèn)題介紹如下。


頸神經(jīng)后支

在頸部的8對(duì)脊神經(jīng)中,C1~7脊神經(jīng)是從同序頸椎上方的椎間孔穿出,而C8脊神經(jīng)則在第7頸椎下方的椎間孔穿出。頸部的脊神經(jīng)干較短,穿出椎間孔后立即分成前、后支,均為混合神經(jīng)。除C1脊神經(jīng)外,其余頸部脊神經(jīng)后支再接著分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。除C2、3、4、5脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配皮膚外,其他頸部脊神經(jīng)的后支均支配肌肉。

C1脊神經(jīng)的后支又稱(chēng)枕下神經(jīng),屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),穿過(guò)寰椎后弓與椎動(dòng)脈之間入枕下三角區(qū)支配其周?chē)T肌,使頭部作回旋運(yùn)動(dòng)。C2脊神經(jīng)后支在頸神經(jīng)后支中最為粗大,在寰椎后弓和樞椎椎弓板之間、頭下斜肌的下側(cè)穿出,外側(cè)支支配項(xiàng)?。^下斜肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)?。?,內(nèi)側(cè)支又名枕大神經(jīng),支配枕部的皮膚;枕小神經(jīng)為C2脊神經(jīng)前支降支與C3脊神經(jīng)前支升支形成的頸神經(jīng)第2袢發(fā)出,同時(shí)發(fā)出耳大神經(jīng)。枕大神經(jīng)與C1、3脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支相交通,在頭半棘肌下緣形成頸后神經(jīng)叢。

C3脊神經(jīng)后支繞過(guò)第三頸椎的橫突后行,經(jīng)過(guò)橫突間肌內(nèi)側(cè)分出內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支為皮支分布于項(xiàng)部,并在斜方肌深側(cè)發(fā)出一支小分支—第3枕神經(jīng),分布于項(xiàng)部及枕外隆凸附近的皮膚。

    C4~8脊神經(jīng)后支繞過(guò)相應(yīng)的椎間關(guān)節(jié)后,分為內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支。其中除C4、5脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支達(dá)項(xiàng)部皮膚外,其余內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支均為肌支,支配相應(yīng)肌肉活動(dòng)。

胸神經(jīng)后支

胸部脊神經(jīng)均在同序胸椎下方的椎間孔發(fā)出,穿出椎間孔后分為前、后支。后支分出后經(jīng)上、下兩個(gè)橫突之間,肋橫突前韌帶及橫突間肌之間向后行走,分出內(nèi)外側(cè)支。T1~6(7)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支沿正中線兩側(cè)穿斜方肌至皮下,T2脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支最長(zhǎng),大約平肩胛岡傳出分布于附近的皮膚,可遠(yuǎn)達(dá)肩峰。


    T1~6(7) 脊神經(jīng)的外側(cè)支由上向下,逐漸增大,支配胸髂肋肌及胸最長(zhǎng)肌。T(6)7~12脊神經(jīng)的后支分出的外側(cè)支,穿出部位離中線較遠(yuǎn),分布于背部的皮膚。T6、7~12脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支分布于多裂肌及胸最長(zhǎng)肌,發(fā)出小分支穿背闊肌、斜方肌及背深筋膜,分布于背部正中線附近的皮膚。T12脊神經(jīng)后支的外側(cè)支走行途徑較長(zhǎng),向下越過(guò)髂嵴到臀外側(cè)部皮膚。

腰神經(jīng)后支

近年來(lái)對(duì)腰部脊神經(jīng)后支的研究比較多,該后支較細(xì),上腰段大約在椎間孔外側(cè)1.5cm、下腰段大約在椎間孔外側(cè)2cm處從脊神經(jīng)分出,其主干長(zhǎng)大約為0.5~1cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,以60°角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支較細(xì),緊貼橫突根部的骨纖維孔下行,并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長(zhǎng)約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突。內(nèi)側(cè)支主干則繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走,下行3個(gè)椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內(nèi)側(cè)支前段恒定行于下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè),使該處成為阻滯治療和手術(shù)中尋找后內(nèi)側(cè)支的理想部位。

在臨床上多選擇第2~4腰椎棘突外側(cè)2~3cm處進(jìn)行穿刺,以阻滯L1~3脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。在第3腰椎棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近穿刺阻滯L4~5脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支。外側(cè)支較粗,沿橫突背面下行,也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支,并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜,并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個(gè)錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長(zhǎng),供應(yīng)廣泛。L1~3、4脊神經(jīng)后外側(cè)支與T12脊神經(jīng)后外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng),越過(guò)髂嵴抵達(dá)臀部皮膚,有時(shí)可達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子平面。在第2~3腰椎棘突外側(cè)3.5~4cm處可阻滯L1~4脊神經(jīng)后支的外側(cè)支。進(jìn)針深度大約為4~5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3~4cm,可阻滯L5脊神經(jīng)后支的外側(cè)支。大體上講,外側(cè)支在橫突背面,內(nèi)側(cè)支在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方,后支干位于椎間孔處。

    最近幾年來(lái)有關(guān)腰神經(jīng)后支性疼痛的研究很多,如采用手術(shù)切斷、神經(jīng)阻滯、化學(xué)毀損、激光、高頻電凝及冷凍術(shù)方法進(jìn)行治療,均取得了較好的效果。


骶神經(jīng)后支

    S1~4脊神經(jīng)后支穿骶后孔而出,S5脊神經(jīng)后支自骶管裂孔穿出。S1~3脊神經(jīng)后支可分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,而S4、5脊神經(jīng)后支無(wú)分支。S1~3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支相互間及與L5脊神經(jīng)后支外側(cè)支之間,在骶骨背面結(jié)合成袢后發(fā)出分支至骶結(jié)節(jié)韌帶的后面,再次形成第2列神經(jīng)袢。然后發(fā)出2~3個(gè)皮支,穿臀大肌及深筋膜到達(dá)淺筋膜內(nèi),分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部?jī)?nèi)側(cè)皮膚,構(gòu)成臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。S1~3脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支較細(xì)小,多分布于多裂肌。S4、5脊神經(jīng)后支在多裂肌的深層無(wú)分叉,S3、S4、5脊神經(jīng)后支及尾神經(jīng)相結(jié)合形成袢,其分支分布于尾骨部的皮膚。

尾神經(jīng)后支

    尾神經(jīng)在骶管內(nèi)分出前、后支,后支經(jīng)骶管裂孔從骶管下部的韌帶穿出。該后支不分叉,與最末骶神經(jīng)后支結(jié)合形成袢,其分支分布于尾骨部皮膚。


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