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【臨床必備】談?wù)劦氖叩闹委熍c安眠藥的使用

 以誠相待厚道人 2017-02-20

  值班的時候,常有患者要求開安眠藥。那時候我的第一反應(yīng)是,開一顆地西泮(安定),一顆不夠開兩顆。后來才知道,其實安定已經(jīng)不被推薦首選了,比安定效果好、不良反應(yīng)少、價格差不多的藥還有好多,而且不同類型的失眠用藥也是有區(qū)別的。今天,我們就來談?wù)勈叩闹委熍c安眠藥的使用。


 
失眠的表現(xiàn)


入睡困難:入睡>30min

睡眠維持障礙:覺醒次數(shù)>1次

早醒

睡眠質(zhì)量下降

總睡眠時間減少:<6小時

 

 
需問診事項

1. 伴隨的軀體疾病

2. 伴隨的精神障礙,如抑郁、焦慮、記憶障礙

3. 用藥史:抗抑郁藥、中樞興奮藥物、鎮(zhèn)痛藥、茶堿類、類固醇、酒精

4. 2~4周內(nèi)總體睡眠狀況

5. 量表:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、Epworth日間思睡量表

 

 
藥物種類

1. 苯二氮卓類受體激動劑:

①苯二氮卓類,激動GABAA的多種α亞基,具鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌松作用,每晚給藥

艾司唑侖(舒樂安定)、三唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮

【以上為FDA批準(zhǔn)】

阿普唑侖(佳靜安定)、地西泮、勞拉西泮、咪達(dá)唑侖

②非苯二氮卓類,激動GABAA的α1亞基),僅有催眠作用,且半衰期短、日間不困、依賴性低、安全,不要每晚給藥,每周3~5次

唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆

2. 褪黑素受體激動劑:調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期,作為苯二氮卓類受體激動劑的替代藥物

雷美爾通(雷美替胺)、阿戈美拉汀

3. 抗抑郁藥:伴抑郁、焦慮時有效,不可間歇服用

①三環(huán)類:阿米替林、多塞平

②選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs:白天服用,晚上服加重失眠

4. 其他(不是常規(guī)用藥):第一代H1受體阻滯劑(如苯海拉明)、褪黑素、纈草提取物、食欲素受體拮抗劑(索沃瑞安,美國已上市)

5. 中藥:酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯苓、五味子、梔子、半夏、百合、龍眼肉

 

 
藥物特點及用藥建議

1. 原發(fā)性失眠、偶發(fā)性失眠首選非苯二氮卓類受體激動劑(如唑吡坦)

2. 半衰期很短(<5小時=的藥物有三唑侖、咪達(dá)唑侖、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆、雷美爾通、阿戈美拉汀

3. 半衰期很長(>20h)的藥物有地西泮、氯硝西泮、氟西泮,不宜用于失眠患者,或僅用于睡眠維持障礙者

4. 咪達(dá)唑侖、唑吡坦、扎來普隆僅用于入睡困難者,抗抑郁藥用于合并心境障礙者的助眠,褪黑素受體激動劑可用于覺醒次數(shù)多者,其他藥兼具縮短入眠時間和增加睡眠總時長的作用

5. 三唑侖為一類精神藥物,需開具麻方,不推薦;阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑,又是5-羥色胺受體拮抗劑,具抗抑郁作用,但需睡前服(與常規(guī)抗抑郁藥不同);褪黑素臨床證據(jù)不足;第一代H1受體阻滯劑副作用多且效果差、半衰期長;纈草提取物有肝毒性

 

 
藥物歸納

化學(xué)名

商品名

每片劑量

每次片數(shù)

每日最低價格

地西泮


2.5mg

1~4

0.39

氯硝西泮


2mg

1~2

0.34

阿普唑侖


0.4mg

1~2

0.37

艾司唑侖


1mg

1~2

0.17

咪達(dá)唑侖

力月西

15mg

0.5~1

1.58

多美康

15mg

0.5~1

1.83

唑吡坦

樂坦

10mg

1

1.75

思諾思

10mg

1

3.00

佐匹克隆

金盟

3.75mg

2

2.69

青爾齊

7.5mg

1

2.69

右佐匹克隆

文飛

3mg

0.33~1

1.54

伊坦寧

3mg

0.33~1

1.53

阿戈美拉汀

維度新

25mg

1~2

17.86

阿米替林


25mg

1#bid~tid

0.38

多塞平


25mg

1#bid~tid

0.14

 

 
睡眠衛(wèi)生教育

1. 成人的睡眠時間通常為7-8小時,只要感到休息好就該起床。

2. 保持規(guī)律的睡眠時間表,尤其是早晨規(guī)律的蘇醒時間。

3. 嘗試不要強制睡眠。

4. 午餐后避免飲用含咖啡因的飲料(茶、咖啡、可可、可樂)。

5. 避免在接近睡眠時間時吸煙、飲酒(下午以后)。

6. 根據(jù)需要調(diào)整臥室環(huán)境以減少刺激(如減少外界光線、關(guān)閉電視機或收音機)。

7. 避免在睡前長期使用發(fā)光屏(筆記本電腦、手機)。

8. 最好在睡前的4-5小時以前,有規(guī)律地鍛煉至少20分鐘。

9. 避免日間小睡,特別是超過20-30分鐘或在日間較晚的時候。

 

 
其他治療方法

1. 刺激控制:在感到困乏前不應(yīng)該上床,床應(yīng)該主要用于睡眠(而不是用于閱讀、看電視、吃東西、思考)。醒著躺在床上的時間不應(yīng)超過20分鐘。如果在20分鐘后仍然清醒,應(yīng)離開臥室并進(jìn)行令人放松的活動,如閱讀或聽舒緩的音樂,不應(yīng)進(jìn)行刺激性或獎賞性的活動,如吃東西或看電視。沒有感到疲倦和準(zhǔn)備好睡覺前,不應(yīng)該回到床上。不允許日間小睡。

2. 放松療法:漸進(jìn)性肌肉放松法、放松反應(yīng)法(舒服的躺姿或坐姿加放松的腹式呼吸模式,思維定向到某種中性的精神集中點,如令人感到平靜圖像)。

3. 睡眠限制:有些失眠者在床上停留較長的時間以試圖彌補失去的睡眠,會導(dǎo)致晝夜節(jié)律改變及內(nèi)穩(wěn)驅(qū)力下降,使隨后的夜晚更難入睡,并需要待在床上的時間甚至更長。睡眠限制治療通過限制允許臥床的總時間(包括小睡和其他床外睡眠時間)來抵消這種趨勢,以提高睡眠的驅(qū)動力。

4. 認(rèn)知治療:夜間清醒的患者通常會擔(dān)心,如果沒有獲得充足的睡眠,第二天他們就會表現(xiàn)很差?;颊吲c治療師一起合作來處理焦慮和災(zāi)難性思維,同時建立起關(guān)于失眠和睡眠需求的符合實際的期待值。


參考資料

1. Uptodate:失眠的治療

2. 中國成人失眠診斷與治療指南. 中華神經(jīng)科雜志. 2012.


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