缺血性卒中急性期約有60%~75%的患者血壓增高（＞140/90 mmHg）。即使既往無高血壓病史的患者，在卒中急性期血壓也可能增高。長期以來，不主張在卒中急性期積極降壓，機制在于卒中急性期血壓增高是機體維持腦灌注壓的代償反應(yīng)，此時降低血壓有可能導(dǎo)致腦灌注壓不足，擴大缺血半暗帶，加重神經(jīng)功能缺損。但另一方面，大量研究數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中急性期血壓增高與短期死亡和長期殘疾等不良預(yù)后明確相關(guān)。在卒中急性期，高血壓患者卒中復(fù)發(fā)、出血轉(zhuǎn)化、腦水腫的發(fā)生率明顯增加。IST（International Stroke Trial）研究是一項大規(guī)模的隨機、單盲、對照析因設(shè)計的臨床研究，共納入17398例頭部CT證實的缺血性卒中患者，主要終點事件包括14 d時的病死率及6個月時的死亡或殘疾率。結(jié)果顯示，基線時的血壓水平與兩個主要終點均呈U形關(guān)系，基線時收縮壓149~179 mmHg與不良預(yù)后關(guān)系并不密切，最低點是150 mmHg。在此基礎(chǔ)上，血壓每降低10 mmHg，則早期死亡的風(fēng)險增加17.9%，6個月死亡或殘疾的風(fēng)險增加3.6%；血壓每增高10 mmHg，則早期死亡的風(fēng)險增加3.8%，6個月死亡或殘疾的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對年齡、性別、分組時間、意識水平、心房顫動、治療等因素進行調(diào)整后，可得到相似結(jié)果。IST研究同時提示，卒中急性期高血壓者預(yù)后不良的主要原因是早期卒中復(fù)發(fā)率顯著上升，基線時收縮壓＞200 mmHg的患者，比130 mmHg的患者復(fù)發(fā)率高50%以上。此外，與水腫相關(guān)的死亡也與基線高血壓相關(guān)，基線血壓每增高10 mmHg，由水腫導(dǎo)致的病死率可增加5.8%。

 

那么，卒中急性期到底是否應(yīng)該降壓?何時開始降壓?選擇何種藥物降壓?血壓降低多少?筆者從現(xiàn)有指南回顧、臨床研究、薈萃分析等幾個方面綜述如下。

卒中急性期血壓管理的指南回顧

在歐洲卒中組織2008年發(fā)布的“缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南”中規(guī)定，對于一般缺血性卒中急性期患者，無需常規(guī)進行降壓治療；只有反復(fù)測量血壓均＞220/120 mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層、高血壓腦病時，才實施謹慎的降壓治療，同時應(yīng)避免突然大幅降低血壓。

在“2013版美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會缺血性卒中急性期治療指南”中推薦，對于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜185/110 mmHg的水平；在溶栓后的24 h內(nèi)，血壓應(yīng)控制在＜185/105 mmHg的水平；對于非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予降壓治療。降壓幅度應(yīng)控制在15%左右。

在“中國急性缺血性卒中診治指南2014”中推薦，對于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在＜180/110 mmHg的水平；對于一般的缺血性卒中24 h內(nèi)血壓增高的患者，只有當(dāng)血壓≥200/110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病時，才給予降壓治療；對于卒中后病情穩(wěn)定的患者，可于數(shù)天后啟動降壓治療。但應(yīng)該于具體幾天后開始降壓，指南未作明確推薦。

在“加拿大卒中急性期治療指南2015”中推薦，對于準(zhǔn)備溶栓的患者，應(yīng)將血壓控制在185/105 mmHg以下；對于非溶栓患者，除非血壓＞220/120 mmHg，否則不予常規(guī)降壓治療；對血壓≥220/120 mmHg的患者，應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)將血壓降低15%左右，而不應(yīng)該超過25%。指南同時指出，應(yīng)避免快速或大幅降壓。

綜上所述，縱觀近10年的歐美指南，除準(zhǔn)備溶栓的患者，均不推薦在卒中急性期積極降壓。即使對于血壓極高的患者，也不主張快速、大幅降壓。而國內(nèi)指南基本遵從了歐美指南的原則，只是將起始降壓的臨界值，從220/120 mmHg調(diào)整為200/110 mmHg。

卒中急性期降壓的臨床研究

溶栓患者降壓的臨床研究

SITS-ISTR研究回顧性分析了11080例溶栓患者基線血壓與預(yù)后的關(guān)系，終點包括短期癥狀性顱內(nèi)出血（SCIH）的發(fā)生率、3個月時的病死率和殘疾率。結(jié)果顯示，基線時高血壓與不良預(yù)后明確相關(guān)；隨著溶栓前血壓的降低，SICH的發(fā)生率、3個月時的病死率和殘疾率均顯著下降。

發(fā)表于2015年的IST-3研究納入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者。結(jié)果顯示，在發(fā)病24h內(nèi)使用降壓藥物，可明顯減少早期病死率并改善6個月時的功能預(yù)后（OR=0.78，95%CI：0.65~0.93）。

基于上述研究的結(jié)果，對于接受溶栓治療的缺血性卒中急性期患者，早期控制血壓有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這與目前指南的推薦相吻合。

非溶栓患者降壓的臨床研究

早年一項有關(guān)尼莫地平治療急性缺血性卒中的隨機、雙盲安慰劑對照研究共納入350例患者，其中治療組每天口服尼莫地平120 mg，隨訪期共12個月，主要終點為1、3和12個月時的病死率。結(jié)果顯示，尼莫地平組患者1、3個月時的病死率顯著高于對照組（P=0.004、P=0.030），而兩組間12個月時的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2000年發(fā)表的INWEST研究共納入295例急性缺血性卒中患者，隨機分為3組，第1組101例接受小劑量尼莫地平靜脈輸液（1 mg/h），第2組94例接受大劑量尼莫地平靜脈輸液（2 mg/h），第3組100例接受安慰劑治療。結(jié)果顯示，靜脈滴注靜脈尼莫地平可使患者血壓顯著降低。接受大劑量尼莫地平的患者，其21 d時的神經(jīng)功能評分與對照組相比顯著惡化（P=0.048）。此外，尼莫地平組的復(fù)合終點事件（各種原因?qū)е碌乃劳觥埣?較對照組顯著惡化（P＜0.05）?；谏鲜鲅芯康慕Y(jié)果，不推薦尼莫地平用于腦梗死急性期的治療，而僅推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦血管痙攣的預(yù)防。但尼莫地平的作用并非單純降壓，也很少單獨用于治療高血壓，故不能代表卒中急性期降壓治療的效果。

最新發(fā)表的ENOS研究是一項主要在英國完成的多中心前瞻性隨機雙盲安慰劑對照研究，共納入4011例急性缺血性卒中患者，隨機分為兩組:治療組在發(fā)病48 h內(nèi)給予硝酸甘油貼劑降壓，對照組給予安慰劑。結(jié)果顯示，硝酸甘油貼劑早期降壓并不能改善90 d的功能預(yù)后。對ENOS研究進一步進行亞組分析，共有273例患者在發(fā)病6 h內(nèi)接受了硝酸甘油貼劑治療，與安慰劑組相比，他們的血壓下降了9.4/3.3 mmHg（P＜0.01）；且90 d的功能預(yù)后（mRS評分）獲得明顯改善（OR=0.51，95%CI：0.32~0.80）。

總之，除早期使用尼莫地平的研究外，近年來有關(guān)卒中急性期降壓的臨床研究顯示，總體上急性期降壓至少是安全無害的，甚至少數(shù)研究顯示可以改善短期或長期預(yù)后。這與神經(jīng)科醫(yī)師此前的觀點以及現(xiàn)有指南的推薦有所不同。各研究的結(jié)果存在差異，可能與患者入選標(biāo)準(zhǔn)、終點事件的設(shè)定、使用藥物的種類、開始降壓的時間、降壓目標(biāo)值的差異有關(guān)。其中，卒中后降壓治療的啟動時間似乎是一個關(guān)鍵因素:在24~48 h內(nèi)啟動降壓治療的研究，傾向于降壓有益、有害或無影響的研究數(shù)量大致相等；而在6 h內(nèi)啟動降壓治療的研究，傾向于有益的研究數(shù)量多于傾向于有害的研究數(shù)量。

降壓治療的薈萃分析

2004年的一項系統(tǒng)回顧納入了32個研究的10892例患者，結(jié)果顯示，無論是平均動脈壓（OR=1.61，95%CI：1.12~2.31）還是舒張壓（OR=1.71，95%CI：1.33~2.48），卒中急性期高血壓均與死亡或殘疾等不良預(yù)后密切相關(guān)。2009年的一項薈萃分析納入了37個研究的9008例患者，盡管總體來說，卒中急性期降低血壓并不能改善預(yù)后或?qū)е骂A(yù)后不良，但血壓大幅波動與不良預(yù)后的關(guān)系更為密切，而適度的降低血壓有可能減少病死率或殘疾率。

2014年發(fā)表的一項薈萃分析納入了截止到2013年發(fā)表的有關(guān)缺血性卒中急性期降壓治療的17個隨機對照研究，共13236例患者。結(jié)果顯示，早期啟動降壓治療似乎可導(dǎo)致30 d內(nèi)的病死率增加（RR=1.34，95%CI：1.02~1.74），但不會影響早期神經(jīng)功能、7 d病死率、長期病死率、早期或長期殘疾率、卒中復(fù)發(fā)率或心血管事件復(fù)發(fā)率。另一項薈萃分析納入了截止到2014年的26個研究，共17011例患者，其中8497例在卒中急性期接受降壓治療，8514例接受安慰劑治療。啟動降壓治療的時間窗廣泛，4項研究于6 h內(nèi)給藥，1項研究于8 h內(nèi)給藥。治療藥物包括腎上腺素能激動劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARA）、鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿藥等?？傮w來說，血壓的降低沒有減少病死率或殘疾率，但對于6 h之內(nèi)啟動降壓治療的患者，可有效減少病死及殘疾率（OR=0.86，95%CI：0.76~0.99）。

另一項薈萃分析納入了截止至2014年9月的22項研究共11088例患者，其中急性期接受降壓治療的患者5672例，對照組5416例。平均隨訪時間5 d至12個月。在終點事件方面，5個研究納入了短期殘疾分析，10個研究納入了長期殘疾分析，10個研究納入了短期病死率，13個研究納入了長期病死率。結(jié)果表明，多數(shù)藥物均可降低卒中急性期的收縮壓，但只有ACEI類藥物和多種藥物聯(lián)合使用可有效降低舒張壓。在終點評價方面，無論是短期（OR=1.041，95%CI：0.936~1.159；P=0.457）還是長期（OR=1.013，95%CI：0.915~1.120；P=0.806）的病死率和殘疾率，降壓組與對照組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，由于納入研究的標(biāo)準(zhǔn)不同、啟動降壓的時間不同等因素，薈萃分析的結(jié)果也存在差異，仍無法確定卒中急性期降壓治療的獲益或風(fēng)險。

總結(jié)與展望

現(xiàn)有證據(jù)表明，對于腦梗死超早期需要溶栓的患者，降壓治療可顯著改善預(yù)后，減少出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。因此，主張對這部分患者積極降壓，血壓應(yīng)至少控制在＜180~185/105~110 mmHg的水平。

對于急性缺血性卒中非溶栓患者，盡管指南對降壓策略有相應(yīng)推薦，但長期以來，這仍然是卒中急性期治療一個懸而未決的重要問題，且受到廣泛關(guān)注。盡管有證據(jù)顯示卒中急性期高血壓與不良預(yù)后相關(guān)，但缺乏一致的降壓治療可使患者獲益的證據(jù)。因此，除非血壓≥200~220/110~120 mmHg，或存在其他合并癥，如嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病等，目前的國內(nèi)外指南仍不主張積極降壓。

近年來，有越來越多的研究顯示，卒中急性期降壓有可能改善患者的預(yù)后。因此，在未來的研究中，應(yīng)注意設(shè)計方面的細節(jié)，包括收縮壓降低的目標(biāo)值不應(yīng)為140 mmHg，而應(yīng)設(shè)定為150~160 mmHg；啟動降壓的時間應(yīng)盡量提前（6 h之內(nèi)）；應(yīng)注意患者的病因?qū)W分型，盡量納入小動脈卒中而排除分水嶺梗死；應(yīng)選擇合理的降壓藥物等。在此基礎(chǔ)上的臨床研究，有可能取得良好的效果，并修訂未來的指南。

轉(zhuǎn)自：中國腦血管病雜志