【Ref: Duncan JS & de Tisi J. Epilepsia. 2013 Dec;54 Suppl 9:40-3. doi: 10.1111/epi.12442.】

英國(guó)倫敦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所癲癇臨床和實(shí)驗(yàn)部的John S. Duncan和Jane de Tisi在2013年12月的《Epilepsia》上發(fā)表文章，介紹磁共振以及功能磁共振在與腫瘤相關(guān)性癲癇診治中的作用。

無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性、腦內(nèi)還是腦外的顱腦腫瘤都可以導(dǎo)致癲癇發(fā)作。對(duì)于腦腫瘤相關(guān)的癲癇患者，癲癇是否可控制是治療的主要目的，也是選擇手術(shù)方案的重要因素。手術(shù)切除的范圍受到腫瘤的“可切除性”影響，譬如腫瘤距離功能區(qū)和重要白質(zhì)纖維束的遠(yuǎn)近，決定切除的大小。若治療注重癲癇的預(yù)后，則需要定位致癇灶。由于致癇灶并不完全等于腫瘤，這就需要使用侵襲性腦電圖檢查。

低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）大都伴有癲癇發(fā)作（圖1），主要表現(xiàn)為占位效應(yīng)，磁共振T1加權(quán)呈低信號(hào)、T2加權(quán)及FLAIR序列則呈高信號(hào)。高級(jí)別原發(fā)性的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）發(fā)病率較高，占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的50%以上，其向大腦皮質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而且進(jìn)展迅速，MRI上的瘤周水腫帶和強(qiáng)化比較明顯，可伴有部分壞死。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤亦較多見(jiàn)（圖2），常多發(fā)，位于灰白質(zhì)交界及分水嶺區(qū)，極少橫跨中線(xiàn)，瘤周水腫及強(qiáng)化亦較明顯。雖然顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤同樣可伴發(fā)癲癇，但不是以控制癲癇作為主要的治療目標(biāo)。

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤或節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等腫瘤，屬于良性（圖3），進(jìn)展非常緩慢。當(dāng)手術(shù)切除病灶可能有神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥時(shí)，只要癲癇藥物控制良好可以考慮保守治療，但需要定期頭顱磁共振隨訪。而且每次隨訪應(yīng)使用相同的機(jī)器以最大限度保證前后MRI對(duì)比的精確性，必要時(shí)行增強(qiáng)磁共振檢查以明確腫瘤是否有惡性變的可能。一般情況下，磁共振檢查首次間隔時(shí)間6個(gè)月，如果腫瘤無(wú)進(jìn)展可將隨訪時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至12至24個(gè)月。需要注意的是，不應(yīng)該只對(duì)比前后兩次的檢查結(jié)果，而應(yīng)該將每次的磁共振結(jié)果都與第一次做對(duì)比，以增加發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的機(jī)會(huì)。單純憑肉眼發(fā)現(xiàn)腫瘤是否進(jìn)展非常有限，當(dāng)腫瘤體積變化在15%-20%以?xún)?nèi)時(shí)，人眼就較難識(shí)別。因此，如果腫瘤大小有輕微變化就必須手術(shù)干預(yù)的話(huà)，進(jìn)行影像融合后的定量分析很有必要。

圖1.（A）MRI冠狀位FLAIR序列和（B）矢狀位T1加權(quán)圖像顯示右額上回的LGG，引起局灶性難治性癲癇發(fā)作。

圖2. 上圖示，增強(qiáng)MRI顯示GBM；下圖示，增強(qiáng)MRI顯示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的瘤周水腫。

病灶與功能區(qū)和重要白質(zhì)纖維束的距離是決定手術(shù)切除安全性的關(guān)鍵因素，尤其指與語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和軀體感覺(jué)功能區(qū)以及皮質(zhì)脊髓束和視放射的關(guān)系。功能磁共振（fMRI）可以依據(jù)患者言語(yǔ)流利和完成動(dòng)詞指令來(lái)定位語(yǔ)言區(qū)，但不可能精確定位語(yǔ)言皮質(zhì)。因此，fMRI上未激活區(qū)域不能保證可以安全切除，而激活區(qū)域也不一定必須保留。所以需要開(kāi)發(fā)新的語(yǔ)言范式在額葉和顳葉定位語(yǔ)言區(qū)。

圖3. 多年的胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤，抗癇藥物可以控制伴發(fā)癲癇。

如果低級(jí)別膠質(zhì)瘤位于非優(yōu)勢(shì)側(cè)額葉的前部，則無(wú)需進(jìn)行fMRI或侵襲性腦電圖（invasive electroencephalography, iEEG）檢查，便可直接進(jìn)行病灶切除；如果病灶接近初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，必須進(jìn)一步fMRI檢查，界定腦功能區(qū)和白質(zhì)束成像以及明確皮質(zhì)脊髓束。如果病灶與任何功能區(qū)接近，那么要求清醒手術(shù)或術(shù)中電刺激腦功能區(qū)定位確定必須切除的區(qū)域或必須保留的區(qū)域。

如果治療主要目的是解決患者的癲癇癥狀，則需要運(yùn)用深部EEG來(lái)明確致癇灶及其與功能區(qū)之間的關(guān)系，這時(shí)應(yīng)進(jìn)行影像3D重建來(lái)顯示大腦深部的動(dòng)脈和靜脈的走行，減少深部電極植入時(shí)造成功能損害和傷及血管。術(shù)前應(yīng)該使用概率法纖維束跟蹤成像（probabilistic tractography）明確皮質(zhì)脊髓束、視放射等重要纖維束的位置（圖4）；確定法纖維束跟蹤成像（deterministic tractography）的結(jié)果不夠準(zhǔn)確，尤其對(duì)有拐角的纖維束。纖維成像數(shù)據(jù)可以整合到手術(shù)顯微鏡的目鏡中，協(xié)助術(shù)者避免損傷重要結(jié)構(gòu)。

圖4. 通過(guò)纖維束跟蹤成像顯示位于LGG和側(cè)腦室外側(cè)的視放射（綠色）。

術(shù)中磁共振（interventional MRI），在開(kāi)顱剛完成和腫瘤切除前的時(shí)間內(nèi)迅速獲取大腦圖像數(shù)據(jù)，有助于腫瘤的完整切除；并且可以幫助糾正因腦脊液流失和部分占位切除后導(dǎo)致的大腦移位。術(shù)中磁共振序列包含T1、T2和FLAIR體積序列，用于術(shù)中導(dǎo)航以及獲取高分辨率的T2圖像和彌散加權(quán)圖像，后者與術(shù)前的各向異性分?jǐn)?shù)圖像（fractional anisotropy）融合，得到白質(zhì)纖維束成像如視放射；隨后整合到術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)中以糾正手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的腦移位誤差。

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院馬成鑫、馮睿編譯，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）

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