目的：為重癥病人的早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）提供基于循證醫(yī)學(xué)的指南意見。

方法：我們希望將早期腸內(nèi)營養(yǎng)EEN與早期腸外營養(yǎng)PN以及延遲腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行比較。我們定義“早期”腸內(nèi)營養(yǎng)為入院48h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)，而與腸內(nèi)營養(yǎng)的量和種類無關(guān)。我們在以下24個小主題中進(jìn)行系統(tǒng)回顧。如果有足量的證據(jù)，我們進(jìn)行meta分析，如果沒有，我們將定性地分析已有證據(jù)并基于專家意見給予推薦意見。指南發(fā)展使用GRADE方法，最終指導(dǎo)意見通過Delphi方法進(jìn)行編輯。

結(jié)果：我們共論證了17個支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦文獻(xiàn)和5個支持延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦文獻(xiàn)。此外進(jìn)行了5個meta分析：一般重癥病人，外傷性腦損傷病人，重癥急性胰腺炎，胃腸（GI）術(shù)后病人和腹部外傷。早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少了一般重癥病人、重癥急性胰腺炎病人、胃腸術(shù)后病人的感染性并發(fā)癥。我們并未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)證明早期腸外營養(yǎng)PN以及延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢。此外，論證的推薦文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量較弱且部分推薦文獻(xiàn)僅基于專家意見。

結(jié)論：我們建議對于排除注意事項的大部分重癥病人使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)。而當(dāng)病人處于以下情況時：未控制休克、為控制的低氧血癥和酸中毒、未控制的上消化道出血、胃液多于500ml/6h、腸缺血、腸梗阻、腹筋膜室綜合征、存在無法進(jìn)行遠(yuǎn)端喂養(yǎng)的高流量瘺，我們建議進(jìn)行延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。

Question1: 我們應(yīng)該對危重癥成年患者使用EEN嗎？

見Supplement1.

Question 1A: 我們應(yīng)該使用EEN而不是早期使用PN嗎？

有8個試驗滿足標(biāo)準(zhǔn)，且包含在meta分析中(Supplement 5, Table 1A)。 結(jié)果呈現(xiàn)在 Fig.1.

在死亡率方面， 包含了7個RCTs (2686個患者)。結(jié)果顯示：EEN與早期PN相比，沒有減少死亡率 (RR=0.95; 95% CI 0.76–1.19; P = 0.64; I2 = 9%). 證據(jù)的確定性是適度的（moderate），降低了不嚴(yán)密性。(Table 3).

在感染方面，包含了7個RCTs (2729個患者)。EEN與早期PN相比，減少了感染的危險(RR= 0.55; 95% CI 0.35–0.86; P = 0.009; I2 = 65%). 證據(jù)的確定性是低級（low），降低了偏倚和不一致性。(Table 3).

針對特定人群的問題，另增11個額外的研究，但沒有顯著改變我們的結(jié)果（包含的研究在Supplement 5, Table 1C；證據(jù)配置文件在Supplement 6；森林圖在Supplement 7, Fig. 3）。

Question 1B: 我們應(yīng)該使用EEN而不是延遲的營養(yǎng)攝入嗎？

有14個試驗滿足標(biāo)準(zhǔn)，且包含在meta分析中(Supplement 5, Table 1B)。 結(jié)果呈現(xiàn)在 Fig.2.

在死亡率方面， 包含了12個RCTs (662個患者)。結(jié)果顯示：EEN與延遲EN相比，沒有減少死亡率 (RR=0.76; 95% CI 0.52–1.11; P = 0.149; I2 = 0%)。

在感染方面，包含了11個RCTs (579個患者)。EEN與延遲EN相比，減少了感染的危險(RR=0.64; 95% CI 0.46–0.90; P = 0.010; I2 = 25%)證據(jù)的確定性是低級（low），降低了偏倚和不一致性。(Table 3).

在一項研究中，不能確定是否在EEN組中使用了早期PN。針對特定人群的問題，另增8個額外的研究，但沒有顯著改變我們的結(jié)果（包含的研究在Supplement 5,Table 1D；證據(jù)配置文件在Supplement 6；森林圖在Supplement 7, Fig. 4）。

Question 2: 我們應(yīng)該對休克患者接受升壓素或強(qiáng)心劑時延遲使用EN嗎？

沒有RCT與之相關(guān)。我們分析了4組前瞻性群組性研究，4組病例系列/回顧性群組性研究和2個綜述(Supplement 5, Table 2)。在休克時，EN會進(jìn)一步損害已經(jīng)損害的內(nèi)臟灌流。非封閉的腸道壞死或非封閉的腸系膜缺血(NOMI)的發(fā)生率小于1%，在休克、升壓素、EN和NOMI之間沒有因果關(guān)系。在一個大型觀察性研究中，在血流動力學(xué)“穩(wěn)定”、EEN (<48 h)的患者液體復(fù)蘇后，同時接受至少一種升壓藥，與晚期en(="">48h)相比，死亡率下降。這些結(jié)果顯示伴隨使用升壓素時不應(yīng)該阻止EN使用，除非頻發(fā)的飼養(yǎng)不耐受。

Question 3:我們應(yīng)該對什么樣的患者延遲使用EN?

A低氧血癥; B. 高碳酸血癥; C.酸中毒？

在低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒患者中停止EN的基本原理是為了限制氧消耗和CO2產(chǎn)出。但是饑餓會調(diào)動身體內(nèi)的儲藏能量，屬于能量消耗。酸中毒會導(dǎo)致持續(xù)休克和腸道功能紊亂。在EN使用之前應(yīng)首先治療休克的原因。同樣，在不可控的、危及生命的低氧血癥和高碳酸血癥，EN同樣應(yīng)該被延遲。

沒有數(shù)據(jù)顯示在慢性、亞急性、代償性或允許性酸中毒時EN是不安全的或不可行的。

Question 4: 我們應(yīng)該對接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者延遲EN嗎？

神經(jīng)肌肉阻滯鎮(zhèn)靜情況下能減緩胃排空。增加EN不耐受的速率對深度安靜的患者有/無神經(jīng)肌肉阻滯劑持續(xù)使用是預(yù)料的。

Question 5:我們應(yīng)該對低溫治療的患者延遲EN嗎？

在低溫治療時，控制顫抖后，能量代謝明顯減少。在低溫治療時停止EN的基本原理是由于降低體溫后腸道動力減少。在低體溫時，腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性被破壞，但復(fù)溫時改善。

Question 6:我們應(yīng)該對接受ECMO 的患者延遲EN嗎?

有調(diào)查顯示EN在ECMO期間是可行的。

Question 7: 俯臥位時是否應(yīng)該延遲EN?

有爭議。觀察性研究發(fā)現(xiàn)仰臥位和俯臥位GRV值相同，而在仰臥和促動力劑使用的情況下，半臥位能改善低的喂養(yǎng)耐受。報道性研究則不支持在俯臥位停止EN。俯臥位時，胃排空似乎沒有受到顯著影響，不良事件也沒有增減。

Remark: 如果發(fā)生持續(xù)胃潴留，建議考慮早期使用幽門后喂養(yǎng)及促動力劑。

Question 8: 我們應(yīng)該對腦外傷的患者延遲EN嗎？

Question 8A: EEN vs. 早期PN

EEN與早期PN相比，沒有影響死亡率(RR=1.91;95% CI 0.59–6.18;P = 0.279; I2 = 0%)或肺炎風(fēng)險(RR=1.23;95%CI 0.79–1.90; P = 0.36; I2 = 0%)。死亡率證據(jù)確定性是低級low，對肺炎風(fēng)險是很低級very low。

Question 8B: EEN vs. 延遲EN

EEN與延遲EN相比，沒有影響死亡率(RR=0.66;95% CI 0.18–2.45; P = 0.53; I2 = 0%)或肺炎風(fēng)險(RR=0.86;95% CI 0.55–1.35;P = 0.51; I2 = 0%)。死亡率證據(jù)確定性是低級low，對肺炎風(fēng)險是很低級very low。

Question 9: 我們應(yīng)該對缺血性或出血性中風(fēng)的患者延遲EN嗎？

一個小的RCT比較了EEN和延遲EN，并且指出細(xì)胞介導(dǎo)的免疫的改善；但是，兩組均接受了早期PN來滿足熱量標(biāo)準(zhǔn)。一個大的RCT將EEN (“盡早”)與7天內(nèi)無營養(yǎng)進(jìn)行比較，指出了EN使用后長期（6個月）的死亡率降低，但增加了神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的風(fēng)險。一個觀察性研究指出EEN比延遲EN感染性并發(fā)癥減少。

Question 10: 我們應(yīng)該對脊髓損傷的患者延遲EN嗎？

一項RCT比較了頸部脊髓損傷的EEN (<72>

Question 11: 我們應(yīng)該對重癥急性胰腺炎(SAP)的患者延遲EN嗎？

5篇相關(guān)的meta分析總結(jié)出EN有利于減少感染，3個報道了能降低死亡率。

Question 11A: SAP (作者自己定義).早期(“早期” 由作者定義) EN vs. PN

EEN 與PN相比，沒有降低死亡的風(fēng)險(RR=0.57;95% CI 0.23–1.38; P = 0.21; I2 = 35.1%).，證據(jù)確定性為低級low；EEN與PN相比，減少了感染的危險(RR=0.48; 95% CI 0.23–0.98; P = 0.045; I2 = 76%)，證據(jù)確定性為低級low；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(RR=0.33;95% CI 0.21–0.52; P < 0.0001;i2="">

Question 11B: 預(yù)測性SAP.早期(“早期” 由作者定義) EN vs. PN

EEN 與PN相比，沒有降低死亡的風(fēng)險(RR=0.50;95% CI 0.22–1.13; P = 0.09; I2 = 38%).，證據(jù)確定性為低級low；EEN與PN相比，減少了感染的危險(RR=0.53; 95% CI 0.30–0.91; P = 0.023; I2 = 63.5%)，證據(jù)確定性為低級low；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(RR=0.35;95% CI 0.24–0.52;P < 0.0001;="" i2="">

Question 11C: 預(yù)測性SAP.早期(<48 h)="" en="" vs.="">

EEN 與PN相比，沒有降低死亡的風(fēng)險(RR=0.61;95% CI 0.15–2.55; P = 0.50; I2 = 41%)，證據(jù)確定性為低級low；EEN與PN相比，減少了感染的危險(RR=0.49; 95% CI 0.28–0.83; P = 0.008, I2 = 9%).，證據(jù)確定性為低級low；胰腺感染方面，EEN與PN相比減少了其感染風(fēng)險(RR= 0.40;95% CI 0.22–0.73;P = 0.003; I2 = 0%).，證據(jù)確定性為低級low。

Question 12: 我們應(yīng)該對消化道手術(shù)后的患者延遲EN嗎？

3個發(fā)表的meta分析和另外兩個論文顯示了不同的結(jié)論：15個RCT鐘死亡率和住院時間降低，但嘔吐的發(fā)生率增加；13個RCT中死亡率和住院時間降低，早期組中減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

Question 12A:緊急消化道手術(shù) EEN vs延遲 EN

EEN與延遲PN相比，沒有影響死亡率(RR==0.80;95% CI 0.46–1.40; P = 0.44; I2 = 0%)，減少了感染的發(fā)生率(RR=0.61; 95% CI 0.40–0.93; P = 0.02; I2 = 0%)。證據(jù)確定性為低級low。

Question 12B.擇期消化道手術(shù)  EEN vs.延遲 EN

EEN與延遲PN相比，沒有影響死亡率(RR=0.83;95% CI 0.25–2.81; P = 0.77; I2 = 17%)，減少了感染的發(fā)生率(RR=0.43; 95% CI 0.23–0.82; P = 0.01;I2 = 46%)，同樣EEN減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率(RR=0.43;95% CI 0.20–0.93; P = 0.03;I2 = 0%)。證據(jù)確定性均為低級low。

Question 12C: 擇期消化道手術(shù). EEN vs 早期PN

EEN與早期PN相比，沒有減少肺炎的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.59;95% CI 0.31–1.14; P = 0.12, I2 = 0%)，但減少了吻合口瘺的風(fēng)險(RR=0.42;95% CI 0.19–0.95; P = 0.04; I2 = 63%)，證據(jù)確定性為低級low。

Question 13: 我們應(yīng)該對腹部大動脈術(shù)后的患者延遲EN嗎？

有隊列研究并沒有將EEN與其他比較，但顯示了EEN在少數(shù)人中成功了。多模式綜合法被擬建，包含有早期拔除鼻胃管、術(shù)后立即運動、EEN/早期經(jīng)口進(jìn)食、接受GRV高達(dá)500ml和使用促動力劑。盡管患者有高度腸缺血的風(fēng)險，發(fā)生率在7%至17%之間，但危險本身不會足以停止EN，除非懷疑有腸缺血。

Question 14: 我們應(yīng)該對腹部創(chuàng)傷的患者延遲EN嗎？

10個RCT和10個隊列研究與創(chuàng)傷病人的EEN研究相關(guān)(RCTs:在6–48h內(nèi);隊列研究:在12–96h內(nèi))。 但腹部創(chuàng)傷僅6個RCT，4個比較EEN和早期PN，2個比較EEN和延遲EN。

Question 14A: EEN vs 早期 PN

EEN與早期PN相比，沒有影響死亡率(RR=0.49; 95% CI 0.09–2.69; P = 0.41; I2 = 0%)，證據(jù)確定性為很低very low

EEN與早期PN相比，沒有影響任何感染的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.59; 95% CI 0.24–1.42; P = 0.24;

I2 = 59%)，證據(jù)確定性為很低very low

Question 14B: EEN vs 延遲EN

EEN與延遲EN相比，沒有影響死亡率(RR=0.74; 95%CI 0.18–3.11; P = 0.708)，證據(jù)確定性為很低very low

EEN與延遲EN相比，沒有影響感染的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.83; 95% CI 0.41–1.70; P = 0.837)，證據(jù)確定性為很低very low

值的注意的是，早期患者幾乎全部使用空腸造口術(shù)后EN，存在的證據(jù)不足以驗證或排除EEN的好處或危害；因此，我們的推薦是基于專家的建議。

Question 15: 我們應(yīng)該對腸缺血的患者延遲EN嗎？

沒有臨床研究相關(guān)，但生理學(xué)知識和常識支持停止明顯的腸缺血患者的EN。但是，內(nèi)窺鏡檢查顯示小至中度大小腸粘膜缺血，沒有透壁缺血或腸管擴(kuò)張的標(biāo)志，可以得益于低劑量EN。在這樣的情況下，我們推薦EN。最近的一項回顧性研究中，在診斷為急性腸系膜缺血前，存活者通常都進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，但在EN和死亡率之間沒有關(guān)系。

Question 16: 我們應(yīng)該對腸瘺的危重癥成年患者延遲EN嗎？

所有相關(guān)研究均證實了EEN的好處，但EEN指的是EN在入院7天或14天開始?；仡櫺匝芯吭O(shè)計進(jìn)一步減弱了這些研究的重要性。EN的不耐受或增加的瘺管輸出導(dǎo)致的皮膚破潰或電解質(zhì)紊亂是減少或終止EN的原因。

Question 17: 我們應(yīng)該對腹腔開放的患者延遲EN嗎？

有兩個研究比較了EEN和延遲EN，并指出EEN能使腹腔關(guān)閉時間提前，瘺管形成減少和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生減少。在比較有無EN的大數(shù)據(jù)中顯示EN與筋膜關(guān)閉無關(guān)，能降低沒有腸道損傷的患者的死亡率。

Question 18: 我們應(yīng)該對腹高壓的患者延遲EN嗎？

所有相關(guān)研究指出喂養(yǎng)的不耐受的高發(fā)生率與腹高壓相關(guān)，但數(shù)據(jù)對因果關(guān)系沒有決定性。最近發(fā)布的一項研究顯示EEN不會增加腹內(nèi)壓，但腹內(nèi)壓超過15mmHg時，與重癥急性胰腺炎患者的飼養(yǎng)不耐受發(fā)生的速率更快相關(guān)。而腹腔間隔室綜合征是一種立即危及生命及影響內(nèi)臟灌流的狀況，我們建議停止EN并試著降低腹內(nèi)壓。

Question 19: 我們應(yīng)該對上消化道出血的患者延遲EN嗎？

一篇RCT研究發(fā)現(xiàn)，在早期進(jìn)食組，由于胃或十二指腸潰瘍而出血的患者，住院時間縮短。在一個meta分析、一個回顧性研究和幾篇綜述中均指出EN可以作為壓力性潰瘍和消化道出血的保護(hù)措施。禁食/EN的主要原理是基于對再出血時進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查或介入時干擾視野的擔(dān)憂。因此，對有再出血的高風(fēng)險的患者，推薦延遲EN48–72h。由于缺乏對延遲時間的證據(jù)，我們推薦在出血停止后的前24–48h開始EN；延長EN開始時間是不必要的甚至有害，因為會增加壓力性潰瘍的發(fā)生風(fēng)險。重要的是，沒有證據(jù)證明小徑鼻胃管會導(dǎo)致靜脈曲張出血。

Question 20: 我們應(yīng)該對急性肝衰竭的患者延遲EN嗎？

沒有關(guān)于急性或慢加急的肝衰竭患者的研究。EN有利于酒精性肝炎、營養(yǎng)不良性肝硬化和肝移植的患者，這些患者經(jīng)過一夜的節(jié)食后糖原儲存量耗盡且代謝狀況與正常人長時間饑餓的狀況類似。

在暴發(fā)性肝衰竭中從未研究過EN，因為這些患者通常伴有低血糖，需要靜脈輸注葡萄糖，有時需要胰島素。暴發(fā)性肝衰竭與血清中增高的氨基酸有關(guān)，特別是谷氨酰胺。它看起來似乎是衰退的肝不能提供代謝需要的能量。對暴發(fā)性肝衰竭的患者延遲EN的病理生理學(xué)基本原理是從新陳代謝和儲存營養(yǎng)中空出受損嚴(yán)重的肝一段時間，同樣也避免了氨的增加。在臨床上，靜脈供給除了能治療低糖血癥及合適的供給維他命和微量元素外，其他的在早期是有害的。

Remark: 應(yīng)該監(jiān)測動脈氨水平。

Question 21: 我們應(yīng)該對胃液大量分泌(GAV)的患者延遲使用EN嗎？

沒有研究與之相關(guān)。根據(jù)兩個RCT中的現(xiàn)存的比較EN開始使用后的極限分泌量的證據(jù)顯示，當(dāng)分泌量到達(dá)500ml時就會增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險的說法并不被確認(rèn)無誤。GAV/GRV的測量并不是應(yīng)用于診斷胃過度充盈的金標(biāo)準(zhǔn)和可替代的方法。胃部膨脹可能是不舒適的，因此我們和建議當(dāng)GAV/GRV is >500 ml/6 h 時，延遲使用EN，除非一段時間過后或促動力劑使用。持續(xù)存在高GAV/GRV值時，應(yīng)該考慮幽門后飼養(yǎng)而不是終止EN，除非懷疑腸缺血或腸梗阻。

Question 22:我們應(yīng)該對無腸鳴音的患者延遲使用EN嗎？

有一個隊列研究(Supplement 5,Table 22)有提及，腸鳴音在機(jī)械性通氣的患者中經(jīng)常缺失，這與功能受損有關(guān)。腸鳴音必須在腸道喂養(yǎng)之前存在的觀點并不是根據(jù)證據(jù)而來，應(yīng)該被廢除。腹部手術(shù)后小腸運動功能保存，但胃和結(jié)腸輕癱。小腸由于缺少氣體所以運動時無聲，喂養(yǎng)時能良好耐受。胃和結(jié)腸的輕癱能通過促動力劑有效治療。EN應(yīng)該通過腸鳴音早期返回、嘔吐的發(fā)作減少和ICU和住院時間縮短來開始使用。

Question 23: 我們應(yīng)該對腹瀉患者延遲使用EN嗎？

沒有對腹瀉患者使用延遲EN的研究，但腹瀉通常是作為延遲使用EN的原因。在ICU患者中，未經(jīng)選擇的腹瀉患者發(fā)病率在14%和21%之間。原因包括消化/吸收功能受損、細(xì)菌過度繁殖或感染比如艱難梭菌。觀察性研究顯示腹瀉能通過擬定流程有效解決，而不是立即停止EN。我們推薦分析腹瀉成因和適當(dāng)?shù)刂委煟ū热缙D難梭菌）。我們也建議在治療細(xì)菌過度繁殖時能選擇性腸道去污，食用膳食纖維豐富的飲食或消化酶來減少腹瀉。