專家共識解讀

       重癥患者在嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營養(yǎng)風(fēng)險，需要及時進行干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)，尤其是在24h-48小時內(nèi)實施的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN)，不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護腸道的微生態(tài)，已越來越被臨床接受和應(yīng)用。

        然而，在具體的實施過程中，EEN的應(yīng)用時機、啟動方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測仍存在很多誤區(qū)，亟須統(tǒng)一與規(guī)范。本共識由來自浙江省的4名執(zhí)筆專家起草，6名編寫工作小組成員查閱文獻及整理，并由來自全國的17名重癥醫(yī)學(xué)專家組成評審專家組，根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)，采用Grade分級的原則，為每項共識意見的推薦強度進行評分評價。綜合推薦強度為10個等級，0～9分，0分為不推薦，9分為強力推薦，分數(shù)由低到高表示推薦強度逐漸增強。經(jīng)過多輪討論最終形成24條共識意見。

（蔡國龍教授發(fā)布共識第一部分）

推薦意見1：建議對所有重癥患者使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）、危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險評分（NUTRIC評分）進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。（推薦強度：8.3±1.0分）

推薦意見2：建議排除EN禁忌后，對重癥患者于入住重癥加強治療病房（ICU）24-48小時內(nèi)啟動EN支持治療，外科術(shù)后患者可提早至24小時內(nèi)。（推薦強度：8.1±1.0分）

推薦意見3：對于血流動力學(xué)基本穩(wěn)定、無EN禁忌癥的重癥患者，應(yīng)盡早啟動EN。（推薦強度：8.9±0.5分）

推薦意見4：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后盡早啟動EN。（推薦強度：8.4±0.9分）

推薦意見5：對于大部分重癥患者，不建議早期單獨使用腸外營養(yǎng)(PN)或補充型PN聯(lián)合EN；對于基礎(chǔ)營養(yǎng)不良或胃腸道大手術(shù)術(shù)前已進行PN的重癥患者，建議EEN。（推薦強度：7.6±1.3分）

推薦意見6：對于重癥患者，目標喂養(yǎng)量為104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目標蛋白需要量為1.2-2.0g/kg.d。（推薦強度：8.3±1.0分）

推薦意見7：建議對有EEN適應(yīng)癥的重癥患者，建議盡早建立EN通路。（推薦強度：9.0±0.0分）

推薦意見8：建議對重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)；而對于可耐受EN的重癥患者，建議盡快達到目標喂養(yǎng)量。（推薦強度：8.9±0.5分）

推薦意見9：對于喂養(yǎng)不耐受患者，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。（推薦強度：8.4±1.1分）

推薦意見10：喂養(yǎng)過程中需注意能量監(jiān)測，以避免能量攝入不足和能量相對過剩（如再喂養(yǎng)綜合征）。（推薦強度：8.4±1.1分）

推薦意見11：建議對重癥患者，尤其是喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉患者，實施EN時將營養(yǎng)液調(diào)節(jié)至接近體溫。（推薦強度：7.7±1.4分）

推薦意見12：建議對大多數(shù)的重癥患者，建議選擇標準配方EN制劑。（推薦強度：7.7±1.7分）

（黃曼教授發(fā)布共識第二部分）

推薦意見13：建議重癥患者留置鼻胃管經(jīng)胃喂養(yǎng)；喂飼時將床頭抬高30°～45°。（推薦強度：8.4±0.9分）

推薦意見14：建議對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。（推薦強度：8.6±0.8分）

推薦意見15：對于重癥患者，建議盲法留置鼻胃／鼻腸管；對于置管失敗或者置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對于無法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃／鼻腸管。（推薦強度：8.4±0.9分）

推薦意見16：啟動鼻胃／鼻腸管喂養(yǎng)時，需要首先確定鼻胃／鼻腸管遠端是否在胃內(nèi)／空腸。（推薦強度：8.6±0.8分）

推薦意見17：對于接受腹部外科手術(shù)需進行EN治療的患者，建議在術(shù)中建立EN通路。（推薦強度：8.1±1.2分）

推薦意見18：對存在胃腸營養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險的重癥患者，建議進行胃殘余量（GRV）的監(jiān)測。有條件的單位可采用B超測定GRV。（推薦強度：8.4±0.9分）

推薦意見19：對實施經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，建議每4h監(jiān)測GRV；對于GRV＞250ml的患者，建議給予幽門后喂養(yǎng)、促進胃腸運動及抬高床頭。（推薦強度：8.1±1.0分）

推薦意見20：對喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉，建議改變營養(yǎng)液輸注方式或配方成分。（推薦強度：8.3±1.2分）

推薦意見21：建議對實施EN的患者采取相應(yīng)措施防止發(fā)生嘔吐返流。（推薦強度：8.6±1.4分）

推薦意見22：對于存在腹內(nèi)壓(IAP)增高的患者，建議采用間接測量法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力和根據(jù)IAP調(diào)整EN。（推薦強度：8.2±1.4分）

推薦意見23：為了提高EEN的耐受性，建議根據(jù)患者個體情況采用中醫(yī)藥的方法進行辨證論治，包括中藥內(nèi)服、灌腸、外敷及針灸穴位等治療。（推薦強度：7.2±1.7分）

推薦意見24：腸內(nèi)營養(yǎng)流程。（推薦強度：8.4±0.9分）