重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 何藹婷

重癥行者翻譯組

摘要：

個體化營養(yǎng)治療是未來重癥醫(yī)學中的一項重要環(huán)節(jié)。根據(jù)美國/歐洲營養(yǎng)指南和推薦以及近期文獻的建議，在入院后48小時內(nèi)可以開始腸內(nèi)（EN）或腸外（PN）的低熱卡支持。雖然EN是首選途徑，但最近研究數(shù)據(jù)表明在安全情況下實施PN并不增加風險，因此若早期無法建立EN時選擇PN進行等熱卡支持治療是可行的，并且兩者間具有相似的臨床結(jié)局。美國/歐洲指南均建議在經(jīng)過ICU治療病情穩(wěn)定后使用間接熱量法（indirect calorimetry，IC）監(jiān)測能量消耗（energy expenditure，EE）。早期使用低熱卡治療（EE水平的70%）并在后期逐漸加量到匹配EE水平。早期（D1-2）可給予低蛋白（＜0.8g/kg/d）支持，隨著病情穩(wěn)定逐漸增加到1.2g/kg/d，病情不穩(wěn)定或CRRT的患者應避免給予更高水平的蛋白。間隙性喂養(yǎng)計劃可能成為接下來的研究方向。臨床醫(yī)生應該清楚提供的熱卡/蛋白占目標量的百分比?，F(xiàn)在信息化的營養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)/平臺已被廣泛使用。對于微量元素/維生素缺乏的高?；颊撸ɡ缧蠧RRT治療）在入ICU第5-7天進行微量元素水平的監(jiān)測，并在缺乏時予以及時的補充。我們希望未來可以通過監(jiān)測肌肉水平，例如超聲、CT和/或BIA來評價營養(yǎng)風險和治療效果。使用特殊的營養(yǎng)物質(zhì)，例如HMB、肌酸和亮氨酸等用來增加肌肉的含量及質(zhì)量在其他人群中具有一定的應用價值，值得進一步研究。在轉(zhuǎn)出ICU后應該繼續(xù)使用IC和肌肉監(jiān)測繼續(xù)指導營養(yǎng)治療，需使用心肺運動測試（CPET）等康復干預措施來指導ICU后的運動/康復方案，使用睪酮/氧雄龍等合成代謝劑來促進ICU后的恢復需要更多的研究證據(jù)。

簡介

開爾文和伽利略的思想在ICU中十分重要，在ICU中我們監(jiān)測人體生理和病理生理變化以及干預治療后的反應。開爾文曾說“當你能夠使用數(shù)字來度量和表達正在談論的事情時表示你對其有一定的了解，而當你無法度量它時就不能使用數(shù)字進行解釋，你的知識就是貧乏而局限的。這也許是科學的開始，但你幾乎沒有進入科學的階段。”目前重癥患者營養(yǎng)個體化治療處于“初級階段”，只能通過客觀指標對營養(yǎng)狀態(tài)和經(jīng)過干預后的臨床反應進行評價。這常常使我感到我們對ICU營養(yǎng)治療的了解是“匱乏且不滿意”的。

缺乏客觀指標來反應營養(yǎng)狀態(tài)、監(jiān)測能量代謝以及機體和肌肉功能在經(jīng)過治療后的變化是在ICU中對營養(yǎng)不夠重視的一項原因。就像在沒有袖帶或動脈導管監(jiān)測血壓的情況下ICU醫(yī)生絕對不會給患者使用血管活性藥物，因此我們認為由于缺乏的客觀方法用于指導臨床決策，ICU并沒有將營養(yǎng)與其他治療措施放在同等重要的地位。理想狀態(tài)下應該有反映能量支持或蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為瘦體質(zhì)量（lean mass ，LM）的指標或生物標記物來指導“即時喂養(yǎng)”的個體化營養(yǎng)治療。此外我們還必須確定營養(yǎng)支持是足夠以避免過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足。因此我們必需在現(xiàn)在和未來發(fā)展評價營養(yǎng)需求及身體成分設備以滿足圖1的需求。此文綜述了近年來營養(yǎng)治療的進展并強調(diào)了10項關(guān)于個體化營養(yǎng)治療的研究，綜述內(nèi)容均來自于ESPAN/ASPAN營養(yǎng)指南以及表1中文獻的研究結(jié)果。

題1：我們什么時候啟動個體化營養(yǎng)治療？在ICU的營養(yǎng)治療需要個體化評估

由于腸道缺血、通透性增加、菌群失調(diào)、微生態(tài)失調(diào)等腸道屏障變化在早期24小時內(nèi)即就會發(fā)生所以指南強調(diào)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。近期文獻證據(jù)表明與延遲性腸內(nèi)營養(yǎng)（delayed EN，DEN）相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early EN，EEN）能夠通過“非營養(yǎng)性獲益”改善預后。最近的meta分析結(jié)果顯示，EEN能夠減少住院期間并發(fā)癥、感染風險、ICU及住院時間；兩項meta分析結(jié)果顯示EEN與死亡率顯著降低相關(guān)，但這一結(jié)果并沒有得到另外兩項meta分析結(jié)果的支持。國家數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)支持對于COVID-19患者早期EEN能夠獲得更好的預后，在3天內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU患者，呼吸機使用天數(shù)更少，ICU及住院時間更短。

指南推薦的EEN時間為入ICU前24或24-48小時。對于胃腸道出血、胃腸黏膜缺血、喂養(yǎng)不耐受（GRV＞500ml）、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、存在再喂養(yǎng)綜合征風險、使用血管活性藥物未得到充分復蘇循環(huán)不穩(wěn)定的患者可以延遲或減緩EN的啟動。對于使用血管活性藥物（去甲腎上腺素＜0.3ug/kg.min）但已充分復蘇（乳酸水平正常）、腹腔開放、神經(jīng)阻滯、ECMO、俯臥位、低溫治療的患者不需要延遲EN啟動時機。

對存在EEN禁忌癥患者啟動PN的推薦在問題4中有詳細描述。使用血管活性藥物（去甲腎上腺素＞0.3ug/kg.min）且機械通氣的患者拔管前應避免使用更高劑量的EN和PN。這項觀點也得到了Nutrirea-3試驗結(jié)果的支持：在使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.5ug/kg.min）的插管患者中，低熱卡組（熱卡6 kcal/kg/day；蛋白0.2-0.4 g/kg/day）比高熱卡組（熱卡25 kcal/kg/day；蛋白1.0–1.3 g/kg/day）的ICU住院時間縮短1天，而兩者死亡和感染率沒有差異。因此在早期患者病情穩(wěn)定之前應該避免高劑量的營養(yǎng)支持。

問題2：需要提供多少能量？通過間接熱量法實現(xiàn)個體化目標。

目前已經(jīng)報道了IC能夠作為反映能量消耗的客觀指標、并隨著技術(shù)的發(fā)展使其常規(guī)應用成為可能。此外呼吸商（respiratory quotient，RQ）的計算也提示了喂養(yǎng)不足（RQ＜0.7）及過度喂養(yǎng)（RQ＞1）的信息。一項針對1200患者的回顧性分析結(jié)果提示，提供70%的靜息能量（resting IC-measured EE ，REE）消耗與改善ICU生存率相關(guān)，喂養(yǎng)不足及超過80%靜息能量的過度喂養(yǎng)都會增加死亡率。大家所熟知的預測方程（ predictive equations ，PE）并不能預測ICU患者的EE。針對COVID-19患者的研究，IC測得的代謝水平與PE的估計值有顯著差異。

盡管IC指導的個體化EE測量和營養(yǎng)目標的制定未來在ICU中具有重要價值，但仍要謹慎的使用。在患者被充分復蘇、病情穩(wěn)定前（入ICU前3天）不應該過早的進行IC監(jiān)測。此外，所有重癥患者營養(yǎng)支持的指南都推薦無論是EN還是PN以10-15kcal/kg或IC的70%作為起始熱卡，并隨著病情的穩(wěn)定逐漸加量。但如果出現(xiàn)額外的病情變化（例如膿毒癥）那么需要更低水平的起始熱卡，但此觀點需要更多研究來證實。美國和歐洲指南都推薦使用IC進行EE的測量。雖然最近兩項meta分析結(jié)果顯示IC為導向的營養(yǎng)支持治療對死亡率并沒有影響并且增加患者機械通氣的時間。但是隨后的兩項meta分析結(jié)果證實的IC為導向的營養(yǎng)治療存在潛在的臨床獲益，能夠明顯降低死亡率。隨著技術(shù)的發(fā)展和普及IC監(jiān)測變得更加精確簡單，在全球范圍內(nèi)將IC引入臨床具有了可能性。目前新的IC能夠在5-10分鐘內(nèi)獲得精確的REE測值，也可以在CRRT上串聯(lián)IC設備進行REE的顯示。經(jīng)過培訓的相關(guān)人員（例如營養(yǎng)師）能夠通過IC獲得的EE值調(diào)節(jié)治療方案以避免在ICU中經(jīng)常發(fā)生的過度喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足問題。這為營養(yǎng)治療提供了更多的客觀數(shù)據(jù)，在ICU及ICU后保證臨床及功能恢復具有重要價值。由于這是一項新的技術(shù)，所以需要更大規(guī)模的研究數(shù)據(jù)來證實IC能夠滿足不同人群的需求，并證明個體化營養(yǎng)方案的益處（見圖2）。

問題3：需要提供多少蛋白質(zhì)？制定個體化的蛋白劑量和啟動時機。

在ICU住院期間可以觀察到明顯的肌肉質(zhì)量（muscle massMM）降低。理想狀態(tài)下補充氨基酸（amino acids，AA）在健康受試者中維持蛋白穩(wěn)態(tài)、抑制分解代謝具有重要意義；在ICU中較高的蛋白質(zhì)補充對與改善預后和減少MM消耗有關(guān)。國際指南建議每日蛋白攝入提高到1.3-2.0g/kg/d。但最近的meta分析結(jié)果顯示補充高水平的蛋白質(zhì)并不能改善臨床結(jié)局，最近的EFFORT-Protein試驗表明高劑量(> 2.2 g/kg/d)的補充沒有益處。更重要的是急性期增加AA的補充并不能增加肌肉蛋白合成（muscle protein synthesis，MPS），近期研究發(fā)現(xiàn)盡管腸道吸收正常，但ICU患者的MPS仍然較正常人減少60%。在ICU中可能因合成代謝抵抗（蛋白和運動對MPS的影響降低）、固化、胰島素抵抗、炎癥、衛(wèi)星細胞減少和肌肉ATP含量減少而導致蛋白合成代謝降低。不少研究發(fā)現(xiàn)增加蛋白補充可能會導致消耗增加、自噬抑制、尿素氮生成增加、器官功能衰竭持續(xù)時間和住院時間延長。最近的研究發(fā)現(xiàn)開始提供蛋白質(zhì)的時間與臨床結(jié)局相關(guān)，早期提供蛋白（＞0.8g/kg/d）與較高的死亡率相關(guān)，但在第4-7天開始給予較高蛋白質(zhì)（＞1.2g/kg/d）能夠提高生存率。盡管蛋白質(zhì)能夠維持MM水平但并不能改善肌肉力量和功能。在EFFORT-Protein的亞組分析和REDOX試驗均顯示了沒有接受CRRT治療的AKI（1-3級）和入院高SOFA評分（＞9分）患者蛋白劑量與不良預后相關(guān)。因此在ICU中為患者適宜的蛋白劑量和時機很重要。但這應該怎樣做到呢？

首先，我們經(jīng)常使用總體體重（total body weight，TBW）來計算蛋白量，但最好通過LM來計算蛋白劑量。對于肌少型肥胖患者來說，使用TBW計算蛋白量可能會導致蛋白過量，而對于非肌少型肥胖的患者又會導致攝入不足。生物電阻抗分析（Bioimpedance Assessment，BIA）可以作為一項床旁用于評價LM的工具，超聲和CT也可以作為替代檢查。此外還可以應用Gallagher方程來計算LM，但此方程是基于人口統(tǒng)計學平均水平的計算因此有可能存在誤差。由于目前大部分關(guān)于蛋白質(zhì)的研究并沒有包含身體組成，所以目前每LM需提供的蛋白可能存在顯著差異，這也是對目前研究證據(jù)的一項重要挑戰(zhàn)。第二，有關(guān)肌肉分解、自噬、炎癥和胰島素抵抗的生物標志物可以識別出對可能受高蛋白收益的患者；然而我們目前缺乏證明相關(guān)生物標志物能夠改善臨床預后的證據(jù)。第三，評估氮（nitrogen ，N）平衡，蛋白質(zhì)攝入和分解的平衡（通過尿素氮）可能對預后有所幫助。研究發(fā)現(xiàn)可以通過補充更高的蛋白保證正氮平衡可以改善預后。相反，在補充高蛋白的情況下能觀察到尿素氮生成和排出增加，所以對于高蛋白攝入是否等同于MPS存在質(zhì)疑。此外急性腎功能衰竭或經(jīng)過尿液排出的非氮成分（氨、肌酐、尿酸/氨基酸）氮平衡的評價也存在限制。ICU中個體化制定蛋白質(zhì)補充方案目前尚處于起步階段具有一定挑戰(zhàn)性。BIA、超聲、新的生物標志物等床旁技術(shù)的發(fā)展可以促進個體化方案發(fā)展的進步。

問題4：腸外營養(yǎng)方案的個體化

PN的個體化實施是優(yōu)化ICU營養(yǎng)支持的關(guān)鍵。研究顯示單獨使用PN或聯(lián)合EN（補充-EN，PN-SPN）與 標準低熱卡治療或單獨EN相比，SPN降低住院感染率，PN減少機械通氣時間，與EEN相比PN減少腸道缺血的發(fā)生率但與此同時PN增加ICU相關(guān)依賴。缺乏個體化方案可能是上訴研究結(jié)果差異的原因。Heidegger研究顯示使用IC為導向制定早期治療目標可以降低晚期感染率，這可能是避免發(fā)生喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過度的關(guān)鍵因素。

選擇合適的患者及時機開始PN治療是目前最新的研究，也是未來繼續(xù)研究的內(nèi)容。“PN是有害的”這一過時且不準確的理念對所有ICU患者都是不正確的。如前所述，雖然PN的生理效應與EN不同且EN仍是首選方案，但新的ASPEN -ICU指南強調(diào)當EN無法實施時短期提供PN支持是安全、有效的，并與EN具有相同的臨床結(jié)局。這項新的指南和其他4項大型隨機試驗都顯示PN不再與感染風險相關(guān)。目前有限的證據(jù)表明EN聯(lián)合PN對存在營養(yǎng)風險的患者是有益的，但是需要更多研究進一步證實。為了證實這項觀點，一項針對腹部外科患者（并非所有患者都來自ICU）的研究證明從第3天開始的早期SPN與8天后啟動營養(yǎng)治療相比感染并發(fā)癥顯著減少。一項針對SPN的meta分析通過對死亡率、住院及ICU治療時間等數(shù)據(jù)分析SPN并不會導致不良預后，而另一項針對ICU患者SPN的meta分析提示相比較于單純EN，SPN降低住院感染的風險（RR=0.733, p=0.032）和死亡率（RR=0.569, p=0.030）。

在早期PN治療方案的選擇至關(guān)重要，指南推薦以低劑量作為初始（10-15kcal/day或＜70%IC REE，蛋白質(zhì)＜0.8g/kg/d）在第一周內(nèi)逐漸加量的方式。現(xiàn)在迫切需要更多的臨床研究了解是否需要以及何時利用IC及生物標志物指導最優(yōu)的個體化PN和SPN方案來改善臨床及長期功能預后。

問題5：開始喂養(yǎng)時機和禁食時間的個體化

最近的研究表明，早期全量營養(yǎng)支持無法獲益的原因可以通過人工營養(yǎng)支持方式（例如持續(xù)泵入）來解釋。事實上，很多大型隨機試驗都證明交替喂養(yǎng)和間斷禁食的方式優(yōu)于持續(xù)喂養(yǎng)。間歇性喂養(yǎng)的保護機制可能是由于間歇性刺激禁食反應從而激活自噬和生酮促進細胞修復。間歇性的喂養(yǎng)可以避免“肌肉充分效應”即在提供可用性AA后MPS只是短暫的增加。并且配合日夜節(jié)律的規(guī)律喂養(yǎng)及禁食可以降低與很多內(nèi)在疾病相關(guān)的晝夜節(jié)律紊亂發(fā)生率。然而直到最近我們?nèi)圆恢涝诮扯嚅L時間后開始出現(xiàn)禁食反應。近期一項針對ICU長時間住院患者的試點隨機交叉試驗顯示在禁食12小時后開始出現(xiàn)循環(huán)酮水平升高的禁食反應。然而針對持續(xù)喂養(yǎng)和間歇喂養(yǎng)的隨機對照試驗很少并且結(jié)果不一致，一些隨機對照試驗結(jié)果顯示間歇性喂養(yǎng)不耐受的情況增加，而另一些隨機對照試驗則表示間歇喂養(yǎng)能夠達到更高的喂養(yǎng)劑量和/或更低的吸入性肺炎發(fā)生率，還有試驗顯示超聲評估間歇喂養(yǎng)對肌肉水平?jīng)]有影響。但是上訴試驗除了方法設計不同外、樣本量都很小并且研究終點也不一致。此外他們的禁食時間都控制在4-6小時但這個時間可能太短并沒有激發(fā)禁食反應而獲得其益處。在未來的隨機試驗應該研究最佳的喂養(yǎng)時機、喂養(yǎng)持續(xù)時間、劑量和理想的中間禁食時間。需要對喂養(yǎng)間隔時間、禁食時間及在此期間的能量需求進行個體化評估。因此未來的研究應該發(fā)現(xiàn)能夠用于反映禁食反應激活及喂養(yǎng)代謝耐受性的相關(guān)生物標志物。酮體可以作為指導禁食間隔時間的生物標志物。

問題6：如何針對營養(yǎng)支持實施進行個體化監(jiān)測？

大量研究表明，制定的營養(yǎng)目標和實際量存在差異：盡管存在一定混淆因素（例如病情危重的患者往往更加容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受）但觀察到的數(shù)據(jù)顯示存在較大的差異與預后不良相關(guān)。因此臨床醫(yī)生應該了解每日實際給予熱卡和蛋白總量占目標量的百分比，可以通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)可視化監(jiān)測。通過信息化系統(tǒng)準確監(jiān)測每日營養(yǎng)治療能夠顯著增加每日實際提供的劑量。這項系統(tǒng)配備有帶有捕獲裝置（captor）的喂養(yǎng)管以防止或減少在無創(chuàng)通氣及高流量鼻導管支持期間誤吸風險。一項新的技術(shù)甚至可以監(jiān)測喂養(yǎng)期間胃食管反流的發(fā)生及持續(xù)時間防止誤吸。初期臨床實驗結(jié)果顯示帶有防誤吸鼻飼管裝置的自動化營養(yǎng)系統(tǒng)能夠縮短患者住院時間，圖2為我們展示了新的個體化營養(yǎng)監(jiān)測平臺。

問題7：如何進行個體化的微量元素及維生素缺乏程度的監(jiān)測及補充？

微量元素（Micronutrients ，MN）缺乏是很常見的問題，但在ICU卻很少進行檢測和診斷。ESPEN指南推薦對特定的微量元素進行檢測，因為其缺乏會導致多種并發(fā)癥；而且針對微量元素缺乏的診斷和治療給出了相關(guān)推薦意見。什么時候進行微量元素檢測？在入ICU的第6-7天開始，對那些微量元素缺乏高風險、消耗過多的患者（例如CRRT患者90%接受CRRT治療的患者在治療的第5-7天出現(xiàn)多種微量元素/水溶性維生素的顯著丟失或測值降低），外腸梗阻，引流及燒傷患者進行監(jiān)測。炎癥反應普遍存在于ICU患者中，這也使檢查結(jié)果的解讀復雜化：在CRP＞40mg/l的情況下部分微量元素的參考值會下降，所以測值偏低也不代表存在缺乏，但是銅離子水平會隨著CRP的升高而升高。較參考值下降20% 就需要引起臨床醫(yī)生的充分關(guān)注并在PN添加多種微量元素及維生素，若下降超過20%則需要給予補充劑量并在第7-10天進行復查。

哪些微量元素的缺乏存在風險？能夠明顯影響臨床結(jié)局的微量元素有銅、硒、鋅和鐵，會導致神經(jīng)肌肉無力（銅）、全血細胞減少（銅）、并且與免疫防御反應和傷口愈合相關(guān)。在ICU治療及炎癥反應減輕后可以開始對缺鐵性貧血進行治療。

問題8：如何對分解代謝和肌肉質(zhì)量進行個體化監(jiān)測？

在ICU普遍存在急性肌肉萎縮或乏力的表現(xiàn)是分解代謝的一個信號，這將會導致持續(xù)數(shù)年的功能障礙。一些生物標志物和監(jiān)測手段能夠用于監(jiān)測分解代謝并對臨床具有指導價值。新的GLIM營養(yǎng)不良診斷標準中包括MM減少的客觀指標，這是所有患者診斷營養(yǎng)不良的重要依據(jù)。肌肉超聲是一種廣泛應用于分解代謝研究測量及治療干預后效果的評價。其優(yōu)點包括易于實施、無風險、成本低、能夠監(jiān)測肌肉壞死或筋膜炎，其測量結(jié)果與ICU治療期間及轉(zhuǎn)出后機體功能具有良好相關(guān)性。而缺點在于缺乏圖像采集和分析的統(tǒng)一標準，與其他檢查相比診斷結(jié)果具有較大可變性，并且難以發(fā)現(xiàn)一些微小的變化。CT掃描結(jié)果的可變性相對較小，且對MM的測量有明確標準。然而考慮到費用、輻射暴露、后勤及安全問題，反復使用CT掃描進行MM評價難以實施。新發(fā)展的肌肉特性的單層CT掃描技術(shù)的輻射暴露比胸部X片更少并且具有檢查速度快的優(yōu)點。

長期以來由于水電解質(zhì)水平對測量結(jié)果的影響，通過BIA進行身體成分分析被認為是不可靠的。然而使用多頻設備的研究表明雖然BIA對身體成分監(jiān)測的精確性不如DAX，但是相位角值及其雖時間變化趨勢能夠提反映細胞活性和蛋白代謝的重要數(shù)據(jù)，BIA對LM的估測結(jié)果可見“Phase Angle Project”中的描述。

目前正在研究分解代謝的生化特征。雖然代謝組學能夠提供顯著的細胞粒度及個體化，但實施和結(jié)果解讀的成本及專業(yè)性限制了其普遍性。尿素氮-肌酐比值（urea-to-creatinine ratio ，UCR）可用于生理學研究并能夠進行常規(guī)的臨床數(shù)據(jù)采集。UCR可用于鑒別危重癥，PICS和術(shù)后肌萎縮的患者，但目前需要更多針對分解代謝治療的前瞻性研究來證實其臨床價值。

問題9：我們該如何個體化應用專門的合成代謝營養(yǎng)素？

數(shù)據(jù)顯示通過EN提供的蛋白質(zhì)水平往往低于世界衛(wèi)生組織對健康人群的蛋白質(zhì)建議，這可能會進一步加重肌肉損失。因此研究單一的營養(yǎng)物質(zhì)來刺激MPS或減少肌肉蛋白分解具有十分重要的價值。由于符合自然合成特點，運動員常使用的營養(yǎng)素例如：亮氨酸、β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）和肌酸受到了ICU醫(yī)生的關(guān)注。亮氨酸是一種必需氨基酸，通過刺激哺乳動物雷帕霉素靶點（mammalian target of rapamycin，mTOR）后作為MPS底物啟動合成代謝途徑。然而唯一一項其應用于ICU的可行性研究并沒有得出關(guān)于MBP/MPS的結(jié)論，但是meta分析結(jié)果顯示亮氨酸能夠增加肌肉減少老年患者的MM。HMB是亮氨酸代謝產(chǎn)物，能夠刺激MPS及抑制MPB使其成為被廣泛研究的營養(yǎng)補充劑。最近一項系統(tǒng)綜述報告稱，在存在肌肉萎縮風險的各種臨床人群（非ICU）中，MM和肌肉力量均得到了改善。最近的兩項針對ICU的研究報告顯示，無論是通過超聲還是CT掃描監(jiān)測肌肉丟失量沒有顯著差異，但此結(jié)果也有可能是由于指導時間不夠的原因。肌酸能夠提升細胞內(nèi)的磷酸肌酸從而增加MPS過程中所必需的APT的產(chǎn)生。它可能會為包括危重癥患者在內(nèi)的潛在低磷酸肌酸水平的人群帶來獲益。雖然沒有針對于ICU的研究，但是Cochrane的綜述發(fā)現(xiàn)短期或中期補充肌酸可以改善肌營養(yǎng)不良患者的肌肉力量和LM。

問題10：如何通過個體化營養(yǎng)、功能鍛煉和使用合成藥物后促進身體功能的個體化恢復？

ICU幸存者常常遺留身體功能障礙，特別是在使用呼吸機＞48小時或明顯MOF的情況下，因此在整個ICU治療中營養(yǎng)和功能鍛煉都至關(guān)重要（圖3）。“ICU幸存者”被描述為“ICU定義的挑戰(zhàn)”，現(xiàn)有的ICU營養(yǎng)和康復治療都不能成功的解決這些功能障礙問題。除了分解代謝異常和喂養(yǎng)不足外，大多數(shù)患者在ICU治療早期表現(xiàn)出嚴重的睪酮缺乏，急性疾病中持續(xù)性低睪酮血癥會影響疾病的康復。睪酮降低水平和疾病嚴重程度，呼吸機使用時間，ICU住院時間和生存率相關(guān)。睪酮及睪酮類似物對預后的改善和身體功能的益處已在在多種疾病中得到證實。多項試驗結(jié)果證實了氧雄龍（oxandrolone ，OX）對燒傷患者的益處，包括減少體重丟失、增加LM、促進愈合、減少住院時間且不增加感染、高血糖或肝功能障礙的風險，已成為了世界各地燒傷中心常見的標準治療手段。之前關(guān)于睪酮與心血管或中風時間相關(guān)的擔憂已經(jīng)被兩項大型研究結(jié)果消除，結(jié)果顯示在低睪酮的患者中受試者全因心血管或中風事件的風險降低。有96%的患者在轉(zhuǎn)出ICU后仍然有持續(xù)的低睪酮血癥。目前需要進一步研究證實睪酮在非燒傷ICU及ICU后治療的作用。

不幸的是在轉(zhuǎn)出ICU后營養(yǎng)攝入不足的情況會加重，正如最近關(guān)于ICU及ICU后營養(yǎng)的綜述所述，結(jié)構(gòu)化營養(yǎng)治療方案是改善這一情況的最佳策略。該綜述為營養(yǎng)高風險患者提供了一項更優(yōu)的治療方案。該治療方案顯著降低了30天死亡率和并發(fā)癥風險，改善了30天功能恢復和EQ-5D生活質(zhì)量。

最后個體化的功能鍛煉計劃正成為目前研究的重點，并可能成為ICU康復的關(guān)鍵治療措施。鑒于現(xiàn)有ICU康復鍛煉采用“統(tǒng)一模式”的方法結(jié)果并不令人滿意，通過心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing ，CPET）制定個體化運動康復計劃是未來ICU康復治療的關(guān)鍵。例如目前美國國立衛(wèi)生研究院資助的REMM-HIIT試驗利用步行VO2峰值心率指導運動目標是針對運動強度制定個體化方案的一項契機。正如REMM-HIIT中所使用的那樣，這些CPET指導心率目標的個體化康復鍛煉可以通過移動技術(shù)在家庭中實施。正如營養(yǎng)支持一樣，我們同樣需要先進的技術(shù)為ICU幸存者提供個體化的康復鍛煉方案。

結(jié)語

再怎么強調(diào)ICU個體化的營養(yǎng)治療的重要性都不為過。我們已經(jīng)進入了ICU營養(yǎng)治療的時期，我們可以開始“能夠測量以前不能監(jiān)測的指標”。我們希望通過發(fā)展新的技術(shù)，如現(xiàn)代化的IC設備和一體化營養(yǎng)支持平臺系統(tǒng)（圖4）最終改善患者臨床結(jié)局和長期的機體功能。重要的是，我們迫切需要對這些設備和技術(shù)進行試驗以確保如何制定最優(yōu)的ICU營養(yǎng)治療方案用以改善ICU患者預后（圖3）。此外我們還需要開發(fā)新的標記物和測量技術(shù)，例如使用標記物提示患者何時能夠耐受熱卡和蛋白攝入的加量以及底物的利用情況。以COVID-19大流行為例，ICU治療生存率和保留機體功能為醫(yī)療帶來了巨大挑戰(zhàn)，現(xiàn)在比以前任何時候更需要關(guān)注營養(yǎng)和康復問題。