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醒后卒中 溶還是不溶?

 神圣使者飛雪 2017-02-04

溶栓是急性卒中患者最有效的治療手段之一,然而操作時間窗較短限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。對于某些特殊患者,比如醒后卒中(wake-up stroke)患者的溶栓治療尚存在很多爭議。


近期,Neurol Clin Pract 雜志發(fā)表了一篇由美國學(xué)者 Adams 教授撰寫的綜述,詳細(xì)闡述了目前這一治療難題的現(xiàn)狀。


病例思考


患者女性,74 歲,既往有房顫病史,家人早晨 7 點(diǎn)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生了卒中,出現(xiàn)失語和右側(cè)偏癱。


患者前一天晚上睡前 10 點(diǎn)情況良好。NIHSS 評分為 18 分。CT 掃描顯示左側(cè)大腦中動脈血栓。目前正服用阿司匹林治療,INR 為 1.3?;颊叩竭_(dá)急診室是早晨 8 點(diǎn)半。家屬詢問醫(yī)生是否可以采用 rtPA 溶栓治療。


此時,作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的你,應(yīng)該如何回答呢?


溶栓治療時間窗


盡管早在 20 多年前,F(xiàn)DA 就已批準(zhǔn)了 rtPA 用于急性卒中患者的溶栓治療,但目前約有 95% 的患者并未及時接受溶栓治療,其主要原因在于溶栓治療要求的時間窗很短。目前指南推薦卒中發(fā)病時間超過 4.5 小時的患者則不能行溶栓治療。


因此,明確患者的發(fā)病時間成為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的首要任務(wù)。


而在某些情況下,患者準(zhǔn)確的發(fā)病時間并不明確;比如無知情者或家屬時,或者醒后卒中患者。


醒后卒中發(fā)病時間


流行病學(xué)研究顯示大約 10%-20% 的患者其卒中首發(fā)癥狀是在醒后發(fā)現(xiàn)的,但目前大部分醒后卒中患者沒有接受溶栓治療。既往研究表明,醒后卒中患者與發(fā)病時間明確的患者病情無顯著差異;但也有研究顯示,醒后卒中患者病情更嚴(yán)重,且預(yù)后更差。


在某些情況下,醒后卒中患者可采用溶栓治療。比如,如果有明確證據(jù)表明患者是在睡醒前短時間內(nèi)發(fā)病的話,就可以行再灌注治療。另一個可采用的辦法就是假定患者睡眠期間的中位時間為發(fā)病時間,但這種方法的實(shí)用性尚不可知。


頭顱影像學(xué)檢查可輔助明確醒后卒中患者的發(fā)病時間。研究顯示,如果患者梗死組織核心區(qū)域少于 1/3 大腦中動脈支配區(qū)范圍(采用腦血流量 CBV 來評估),并且 CBV 成像與平均轉(zhuǎn)運(yùn)時間成像的容積相差超過 20%,則表明患者可行溶栓治療。


此外,也可利用 DWI 和 FLAIR 成像之間的差異來大概推算。如果 DWI 成像出現(xiàn)病灶,而 FLAIR 成像顯示無病灶,則代表梗死是發(fā)生在 4.5-6 小時之前的。


醒后卒中是否可溶栓


有關(guān)醒后卒中患者行溶栓治療的療效和安全性證據(jù)很有限,因?yàn)榇蟛糠峙R床研究均排除了這部分患者?,F(xiàn)有的大部分研究是小規(guī)模觀察性研究報道,采用的研究方法不一,其結(jié)論也不太一致。這些研究表明,溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率在 0-33% 之間,患者良好預(yù)后的比例為 10%-50%。


一項(xiàng)納入 80 例醒后卒中患者的研究表明,采用溶栓治療的 46 例患者,其預(yù)后與發(fā)病時間在 3 小時內(nèi)行溶栓治療的患者無顯著差異。另一項(xiàng)研究比較了 68 例醒后卒中溶栓患者與 336 例在 4.5 小時內(nèi)溶栓卒中患者的預(yù)后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者出血并發(fā)癥風(fēng)險類似。


然而,也有不同的研究結(jié)論出現(xiàn)。Bai 等進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入了 70 例醒后卒中患者,研究結(jié)果表明,29 例進(jìn)行再灌注治療的患者與 41 例采用抗血小板藥物治療的患者預(yù)后無顯著差異。


另一項(xiàng)納入 19 例醒后卒中溶栓治療患者的研究表明,僅有 2 例患者預(yù)后良好,7 例患者死亡。AbESTT-II 研究是唯一一項(xiàng)研究醒后卒中患者采用再灌注治療的 RCT 研究,但由于出血并發(fā)癥發(fā)生率太高而提前終止。


正在進(jìn)行的研究


對于這個問題,也有一些正在進(jìn)行中的研究試圖找出答案。


一項(xiàng)名為 WAKE-UP 的多中心安慰劑對照研究采用 DWI/FLAIR 不匹配的標(biāo)準(zhǔn)篩選可行溶栓治療的醒后卒中患者。


另一項(xiàng) EXTEND 研究通過計算醒后卒中患者睡眠期間的中位時間,納入中位時間在 9 小時以內(nèi)的醒后卒中患者進(jìn)行治療。


日本研究者嘗試用不同劑量 rtPA(0.6 mg/kg 體重)對醒后卒中患者進(jìn)行溶栓治療。


這些研究結(jié)果均值得期待。


總結(jié)


醒后卒中患者是否可以進(jìn)行溶栓治療這個問題仍懸而未決。在更多的研究結(jié)果公布之前,最合理的方法是遵循目前的指南推薦,即大部分醒后卒中的患者不給予 rtPA 溶栓治療。因此,本文最開始的那一例患者可能不會行溶栓治療。


本文來自丁香園。


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