2007年5月,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布了《成人缺血性腦卒中早期治療指南》。該指南為綜合性指南,包括16個(gè)部分,全文詳見Stroke(2007, 38: 1655-1711)?，F(xiàn)將重要部分或變更內(nèi)容簡(jiǎn)述如下。

   

     一、院前處理及現(xiàn)場(chǎng)治療

     一級(jí)建議:①啟動(dòng)911救援系統(tǒng),加速卒中治療。911應(yīng)使卒中具備派遣優(yōu)先權(quán);②開展教育計(jì)劃,提高公眾對(duì)卒中的認(rèn)識(shí),促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)就診并接受治療;③開展醫(yī)師、醫(yī)護(hù)人員及急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)人員教育計(jì)劃;④EMS人員對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估;⑤使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表;⑥建議EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)即開始卒中治療;⑦以最快速度將患者轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場(chǎng)所。

     二級(jí)建議:在邊遠(yuǎn)地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。

   

     二、卒中中心的建立和認(rèn)證

     一級(jí)建議:①?gòu)?qiáng)烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、可提供急診處理的初級(jí)卒中中心(PSC),并與綜合性卒中中心(CSC)保持密切聯(lián)系;②建議成立CSC;③由院外組織對(duì)卒中中心進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)證;④對(duì)疑似卒中患者,EMS有責(zé)任避開無(wú)救治能力的醫(yī)院,將其直接運(yùn)送至最近的、有能力處理的醫(yī)療單位。

   

     三、急性缺血性卒中

     急診評(píng)估和診斷

     一級(jí)建議:①對(duì)疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評(píng)估并決定治療策略,鼓勵(lì)成立包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查;②推薦采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③建議在急診評(píng)估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查;④合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實(shí))進(jìn)行胸部X線檢查;⑤建議行心電圖檢查,因卒中患者多合并心臟病。

     三級(jí)建議:①多數(shù)患者不必在最初評(píng)估時(shí)行胸部X線檢查;②多數(shù)患者無(wú)需腦脊液檢查,因頭部影像學(xué)檢查對(duì)顱內(nèi)出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進(jìn)程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。

     四、早期診斷:腦及血管影像

     一級(jí)建議:①在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;②建議對(duì)多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;③腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;④動(dòng)脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);⑤多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。

     二級(jí)建議:①無(wú)足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過(guò)1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;②動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測(cè)。

     三級(jí)建議:①不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;②不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。

   

     五、整體支持治療和

     急性并發(fā)癥的處理

     一級(jí)建議:①對(duì)急性卒中后意識(shí)減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應(yīng)吸氧;③發(fā)熱者應(yīng)明確發(fā)熱原因并給予降溫治療,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知;④至少在缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時(shí)干預(yù);⑤卒中早期對(duì)高血壓的控制尚存爭(zhēng)議,很多患者在24小時(shí)內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢(shì),在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動(dòng)脈高血壓。對(duì)有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓;⑥對(duì)適合rtPA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小時(shí)內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;⑦在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認(rèn)為,血管再通治療(包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓)后應(yīng)遵循以前的指南對(duì)血壓進(jìn)行管理;⑧對(duì)血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時(shí)內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220 mmHg或平均血壓>120 mmHg時(shí),應(yīng)給予降壓治療;⑨低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩合并低血糖時(shí)應(yīng)糾正至正常水平,同時(shí)避免血糖水平過(guò)高。

     二級(jí)建議:①降壓治療中對(duì)藥物的選擇尚無(wú)相關(guān)證據(jù),指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識(shí)制定的;②一項(xiàng)臨床研究顯示卒中24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對(duì)安全的,故對(duì)于無(wú)禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時(shí)開始降壓治療;③有證據(jù)顯示卒中后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140 mg/dl)者預(yù)后較差,應(yīng)嚴(yán)格降糖,當(dāng)血糖>140~185 mg/dl時(shí),即應(yīng)開始胰島素治療;

     三級(jí)建議:①無(wú)低氧血癥者不需給氧;②除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;③誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。

   

     六、靜脈內(nèi)溶栓

     一級(jí)建議:①對(duì)適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時(shí)內(nèi)給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg;②除出血并發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。

     二級(jí)建議:①開始rtPA治療前評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性;②同時(shí)發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。

     三級(jí)建議:①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;②不建議在臨床試驗(yàn)之外的場(chǎng)所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。

   

     七、動(dòng)脈內(nèi)溶栓

     一級(jí)建議:①大腦中動(dòng)脈閉塞<6小時(shí)的重度卒中和無(wú)法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓;②動(dòng)脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行,并能及時(shí)行腦血管造影。

     二級(jí)建議:有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者可接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

     三級(jí)建議:即使有條件給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對(duì)合適的患者進(jìn)行rtPA靜脈內(nèi)溶栓。

   

     八、抗凝藥物

     三級(jí)建議:①不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來(lái)預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;②考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療。

   

     九、抗血小板藥物

     一級(jí)建議:多數(shù)患者應(yīng)于24~48小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);

     三級(jí)建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時(shí)內(nèi)的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。

   

     十、擴(kuò)容、擴(kuò)血管和

     誘導(dǎo)血壓升高

     一級(jí)建議:個(gè)別病例中醫(yī)師可應(yīng)用血管收縮藥改善腦血流,此時(shí)建議密切監(jiān)護(hù)神經(jīng)及心功能。

     三級(jí)建議:多數(shù)患者不建議給予藥物誘導(dǎo)血壓升高。

   

     十一、外科干預(yù)

     急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等外科方法治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據(jù),不足以形成建議,手術(shù)未必能改善患者預(yù)后且具有極高的風(fēng)險(xiǎn)。

   

     十二、血管內(nèi)干預(yù)

     二級(jí)建議:①M(fèi)ERCI裝置對(duì)某些篩選患者能抽吸出動(dòng)脈內(nèi)血栓,但對(duì)預(yù)后的作用尚不明確;②其他血管內(nèi)機(jī)械性治療的作用還難以確定。

   

     十三、急性卒中的

     復(fù)合再灌注治療

     三級(jí)建議:除臨床試驗(yàn)外,目前不建議聯(lián)合干預(yù)手段(聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑或機(jī)械方法)恢復(fù)灌注。

   

     十四、神經(jīng)保護(hù)劑

     三級(jí)建議:神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)改善預(yù)后的作用尚不明確,目前無(wú)法推薦。

   

     十五、入院與急性期處理

     一級(jí)建議:①采用綜合的、專業(yè)化的卒中護(hù)理體系協(xié)同康復(fù)治療;②采用標(biāo)準(zhǔn)化卒中護(hù)理程序;③輕度患者提倡早期活動(dòng),以預(yù)防卒中后亞急性并發(fā)癥;④飲水或進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者應(yīng)給予抗生素;⑥不能活動(dòng)的患者皮下注射抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成,但用藥時(shí)機(jī)尚不確定;⑦同時(shí)治療合并癥;⑧早期干預(yù)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

     二級(jí)建議:①不能經(jīng)口進(jìn)食或飲水的患者在恢復(fù)吞咽功能的的過(guò)程中放置鼻胃管、鼻腸管或PEG人工喂養(yǎng)以維持水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡,但放置PEG的時(shí)間尚不明確;②阿司匹林可預(yù)防深靜脈血栓,但效果不及抗凝藥;③不能接受抗凝治療者建議間斷使用外在壓迫裝置預(yù)防深靜脈血栓形成。

     三級(jí)建議:①營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不是必須的;②不建議預(yù)防性使用抗生素;③應(yīng)盡量避免留置膀胱導(dǎo)尿,需留置者應(yīng)采取措施降低泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)。

   

     十六、急性神經(jīng)系統(tǒng)

     并發(fā)癥的治療

     一級(jí)建議:①累及大腦半球或小腦的嚴(yán)重梗死并發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù),存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院;②急性腦積水(常因小腦受累)時(shí)建議放置腦室外引流裝置;③外科減壓手術(shù)去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且康復(fù)較好,雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項(xiàng)治療;④卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同。

     二級(jí)建議:①大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實(shí),過(guò)度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩減壓手術(shù);②對(duì)于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術(shù)可挽救生命,對(duì)致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側(cè)別(優(yōu)勢(shì)還是非優(yōu)勢(shì)半球)均可影響治療決策,盡管對(duì)嚴(yán)重的患者推薦手術(shù)治療,但醫(yī)生應(yīng)告知家屬手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)。③缺血性卒中后無(wú)癥狀性出血的治療尚無(wú)相關(guān)建議。

     三級(jí)建議:①不建議給予卒中后腦水腫和顱壓升高者皮質(zhì)類固醇治療;②卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預(yù)防性使用抗驚厥藥物。

     (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科 北京市腦血管病中心 焦力群 王亞冰 王鵬 徐躍嶠 馬妍 戴璇 編譯)