濟南市醫(yī)保最全解讀！門診住院大病補償該咋報？

劉起堂 2016-12-24

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2017年度濟南市居民基本醫(yī)療保險參保繳費日期截止到今年12月31日

過期將無法補繳

還沒繳費的抓緊啦

針對醫(yī)保待遇、住院報銷比例、大病保險等問題

濟南市社保局工作人員，進行最全面最實用的解讀

濟南市醫(yī)保的抓緊看啦??！

參保后，可以享受哪些待遇？

濟南市社保局工作人員介紹，居民醫(yī)保參保人在規(guī)定的繳費期內(nèi)一次性足額繳納醫(yī)療保險費后，在對應(yīng)的醫(yī)保年度內(nèi)，符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院、門規(guī)、定點社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診、生育、意外傷害（限在校、在園學(xué)生兒童及18周歲以下少年兒童）等費用可以報銷。

住院費用怎么報銷？比例是多少？

起付標準因不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，也有所區(qū)別：

?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)1200元、其他三級醫(yī)療機構(gòu)1000元、二級醫(yī)療機構(gòu)700元、一級醫(yī)療機構(gòu)400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元。一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標準降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。

一個醫(yī)療年度內(nèi)居民醫(yī)保最高支付限額為20萬元（含個人自付部分）。

少年兒童和按一檔標準（300元）繳費的成年居民報銷比例按以下標準規(guī)定：

在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔(dān)60%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付55%，個人負擔(dān)45%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔(dān)35%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付75%，個人負擔(dān)25%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

按二檔標準（160元）繳費的成年居民報銷比例按以下標準規(guī)定：在?。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付30%，個人負擔(dān)70%；在其他三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付45%，個人負擔(dān)55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付65%，個人負擔(dān)35%；在一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付75%，個人負擔(dān)25%；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療的，由居民基本醫(yī)療保險基金支付90%，個人負擔(dān)10%。

繳費后，什么時候開始享用？

據(jù)了解，居民醫(yī)保按年度繳費，在當年繳費期內(nèi)，繳納下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險費，也就是“今年繳費，明年享受待遇”。參保人在繳費期內(nèi)一次性足額繳納居民基本醫(yī)療保險費后，可在下一個醫(yī)療年度享受居民醫(yī)保待遇，待遇享受期為1月1日至12月31日。

新生兒作為特殊群體，享有專門的“落地參?！闭?。也就是說，新生兒落戶后至下一個參保繳費期內(nèi)，可以隨時參保。當然參保早晚，待遇也會有相應(yīng)的不同。政策規(guī)定：“新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過3個月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民醫(yī)保待遇?！?/p>

居民醫(yī)保門規(guī)病種有哪些？

濟南市現(xiàn)行居民醫(yī)保門規(guī)病種共有9種，分別為：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征（只適用成年居民）、精神病和苯丙酮尿癥。

門診規(guī)定病種的起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔(dān)一次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)不設(shè)置起付標準。

哪些人群可以申請家庭病床？

工作人員介紹，以下五種病人可向其所在縣（市）區(qū)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請開設(shè)家庭病床。

一是腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動能力且病情符合住院條件的；二是惡性腫瘤晚期行動困難的；三是嚴重心肺疾病符合住院條件，但住院醫(yī)療確有困難的；四是骨折牽引固定需臥床的；五是80歲以上老人需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。

申請辦理家庭病床時，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報所在縣（市）區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

門診統(tǒng)籌每年可以報銷多少？

除了住院治療以外，遇到“小病”的時候，參保人不必扎堆去大醫(yī)院，可以選擇通過定點社區(qū)門診治療。

參保繳費期內(nèi)，參保人應(yīng)先在所屬縣（市）區(qū)醫(yī)保辦規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單中，選擇一家進行登記備案。成功備案后，在對應(yīng)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金和個人各按50%比例負擔(dān)，年度個人最高支付限額為300元（不含個人負擔(dān)部分）。

生育費用和少年兒童意外傷害可以報銷嗎？

生育費用也在居民醫(yī)保報銷范圍。符合規(guī)定的參保人因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行定額包干支付：順產(chǎn)800元、陰式手術(shù)產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)1900元。參保人已經(jīng)以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫(yī)療保險基金不再予以支付。

少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用，在居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)累計超過200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔(dān)部分）。

大病保險2016年最高能補償多少？

據(jù)了解，2016年大病保險政策規(guī)定，參保人一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民醫(yī)保補償后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1.2萬的部分，由居民大病保險給予補償。

2016年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

特別提醒

市社保局：沒有居民醫(yī)?？ú挥绊懘鱿硎?，可開具無卡證明

在居民醫(yī)?？ㄖ谱髌陂g,參保人因病需住院、接受門診或門規(guī)病種治療的,可憑本人有效身份證明(身份證或戶口簿),到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障服務(wù)中心或縣（市）區(qū)醫(yī)保辦開具“無卡證明”（需住院的應(yīng)同時攜帶醫(yī)院開具的住院證明）,憑“無卡證明”登記，就可以享受居民醫(yī)保待遇。

異地轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院前須到社保經(jīng)辦機構(gòu)備案

據(jù)了解，如果參保人需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療，應(yīng)先由本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或者市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)專家提出意見后，報縣（市）區(qū)醫(yī)保辦進行備案，居民醫(yī)?；鹬Ц栋词。ú浚┤夅t(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。