濟(jì)南醫(yī)保知多少！門(mén)診看病，醫(yī)保怎么沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)？原因找到了→

wxsjbcf 2023-08-28 發(fā)布于山東

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買(mǎi)了醫(yī)保不會(huì)用？

大家會(huì)不會(huì)有這樣的困擾

只知道醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)

但是具體怎么報(bào)銷(xiāo)并不知道

門(mén)診看病時(shí)

刷醫(yī)保卻不能報(bào)銷(xiāo)

今天，寶就給大家講講

濟(jì)南醫(yī)保門(mén)診時(shí)為什么沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)？

以及報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

門(mén)診看病，醫(yī)保怎么沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)？

醫(yī)保是否欠繳或中斷？

參保單位中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)次月起暫停其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；自參保單位補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間費(fèi)用的，只計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

醫(yī)保是否在待遇等待期？

靈活就業(yè)人員在我市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不受參保地戶籍限制，首次參保的自繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如中斷繳費(fèi)，自重新連續(xù)繳費(fèi)的第4個(gè)月起享受待遇；中斷繳費(fèi)不足3個(gè)月（含3個(gè)月）的，自補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的次月起恢復(fù)享受待遇。

參加居民醫(yī)保的參保人按年度繳費(fèi)，每年9月1日至12月31日為下一年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)期。居民在集中繳費(fèi)期按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，自次年1月1日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；錯(cuò)過(guò)集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳居民醫(yī)保費(fèi)的，待遇享受等待期為3個(gè)月（含繳費(fèi)當(dāng)月）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是定點(diǎn)？

如果就醫(yī)的機(jī)構(gòu)不屬于濟(jì)南市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)法報(bào)銷(xiāo)合規(guī)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。另外，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌每年可選四個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如已選滿，再到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇。

醫(yī)療費(fèi)用是否在報(bào)銷(xiāo)范圍？

根據(jù)相關(guān)政策，以下六種情況醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)：

①境外就醫(yī)不報(bào)；

②第三方責(zé)任不報(bào)；

③體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)健康體檢不報(bào)；

④工傷事故不報(bào)；

⑤公共衛(wèi)生服務(wù)不報(bào)；

⑥非醫(yī)保目錄不報(bào)。

普通門(mén)診就醫(yī)，不能報(bào)銷(xiāo)所有醫(yī)療費(fèi)用，只能對(duì)在《醫(yī)保藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付線后再按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)的金額超過(guò)封頂線的，不再報(bào)銷(xiāo)，達(dá)到二次報(bào)銷(xiāo)起付線的可進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。

居民醫(yī)保的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，參保人在其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，才可享受居民普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇。

濟(jì)南門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例

濟(jì)南居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例：

1、門(mén)診統(tǒng)籌

參保人可以選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)，2023年度支付限額為500元（不含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為50%。

2、門(mén)診免費(fèi)藥

參保人可以在簽約的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取5種免費(fèi)基本藥物。5種藥物分別是治療高血壓的基本藥物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片）、治療冠心病的基本藥物（硝酸異山梨酯片）。

免費(fèi)藥將根據(jù)患者申請(qǐng)和治療需求，按指定規(guī)格發(fā)放。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，免費(fèi)藥物金額累計(jì)不超過(guò)80元，超過(guò)部分按照普通門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

3、門(mén)診慢特病

居民醫(yī)?？缮暾?qǐng)的門(mén)診慢特病病種共有51種

門(mén)診慢特病是指由市醫(yī)療保障行政部門(mén)確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診接受治療，并由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類(lèi)。我市居民醫(yī)保門(mén)診慢特病病種共51種。

圖源：濟(jì)南醫(yī)保

4、居民醫(yī)保門(mén)診慢特病起付線及報(bào)銷(xiāo)比例

參保人發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分），實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)。

圖源：濟(jì)南醫(yī)保

患有精神障礙的參保人，在我市二級(jí)精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；惡性腫瘤的門(mén)診治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病病種，門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例，低于75%的統(tǒng)一按75%執(zhí)行；尿毒癥透析治療病種在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例為80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%；肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化病種，門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例，低于60%的統(tǒng)一按60%執(zhí)行。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，高血壓門(mén)診慢特病待遇最高支付1100元，糖尿病門(mén)診慢特病待遇最高支付1800元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民醫(yī)保門(mén)診慢特病的最高支付限額與住院合并累計(jì)為25萬(wàn)元（含個(gè)人自付部分）。

職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

職工醫(yī)保參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，可以選擇4家門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)統(tǒng)待遇，每年1月1日起按就診順序前4家自動(dòng)確定享受待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，還可以在我市28家專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。2023年度門(mén)診統(tǒng)籌待遇年度限額4500元。

1、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍

普通門(mén)診統(tǒng)籌用藥執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》；診療項(xiàng)目支付范圍同住院一致。支付范圍以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。

2、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

圖源：濟(jì)南醫(yī)保

注：（1）建國(guó)前老工人統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。（2）中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

3、職工醫(yī)保門(mén)診免費(fèi)藥

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌簽約在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可免費(fèi)領(lǐng)取治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片、格列吡嗪片）、治療冠心病的藥物（硝酸異山梨酯片）。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，免費(fèi)藥物累計(jì)限額為240元，超過(guò)部分可按職工普通門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

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