看到這樣一個題目，很多人可能大跌眼鏡，在臨床摸爬滾打這么多年，心電圖沒看過上萬份至少也有上千份了，你來和我嘮叨這個干什么？

千里之行始于足下，再厲害的武功也是從馬步和基本拳腳練起。殊不知臨床中，面對著千奇百怪的心律失常，我們最想知道的就是那個 P 到底是不是竇 P。

因而，竇性心律的判定，是學(xué)習(xí)心律失常的起始，有了它，你才能區(qū)分正常和異常，才能繼續(xù)星辰大海，暢游豐富多彩的心律失常世界。

說起來非常簡單，竇性心律就是起源自竇房結(jié)的心律。竇房結(jié)英文名叫做 Sinoatrial node，位于上腔靜脈入右心房的心外膜下（圖 1），它是心臟節(jié)律的最高司令部，由它主導(dǎo)的節(jié)律叫做竇性心律，竇房結(jié)通過搶先占領(lǐng)、超速抑制等機制控制著心臟的節(jié)律，當(dāng)其他心臟異位起搏點興奮性增強或者竇房結(jié)自律性降低，就會導(dǎo)致竇房結(jié)帥位不保，出現(xiàn)心律的紊亂，導(dǎo)致形形色色的心律失常。那么問題來了，當(dāng)心律不是竇性心律時，一定是異常心律嗎？當(dāng)心律是竇性心律時，一定是正常心律嗎？

圖 1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖：SA node 竇房結(jié)；AV node 房室結(jié)

我們已經(jīng)知道，竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心房交界處，竇房結(jié)激動發(fā)出后，首先激動右心房，繼而激動左心房，然后沿房室結(jié)、希氏束一路向下激動心室。竇房結(jié)的電活動不能被體表心電圖記錄到，因而，其所有表現(xiàn)都反映在心房激動上，也就是 P 波。P 波的方向、振幅、寬度等，尤其 P 波的方向，可以提供其是否為竇性心律的信息。

黃宛教授在《第 5 版臨床心電圖》中如是說：「P 波的前部分代表右心房的激動，中間部分代表左、右心房共同的激動，后部代表左心房的激動。在正常心臟中 aVR 導(dǎo)聯(lián)的 P 波無例外的是倒置的；在 aVF 導(dǎo)聯(lián)中，P 波絕大多數(shù)是直立的，aVL 中的 P 波有時直立，有時倒置，在 V1、V2 導(dǎo)聯(lián)中，P 波可以是直立的，也可以是雙向的，但其總高度不應(yīng)超過 0.2mv，在其他的胸壁導(dǎo)聯(lián)中 P 波往往是小而直立的，僅在個別情況下，左側(cè)胸壁導(dǎo)聯(lián)的 P 波可能是雙向的」。

郭繼鴻教授主譯的《周氏心電圖第 6 版》如是說：「P 波在額面上的電軸為 0-75°，多數(shù)在 45°-60°，因而，在 I 和 II 導(dǎo)聯(lián)，P 波通常直立；在 aVR 導(dǎo)聯(lián)，P 波倒置，III 導(dǎo)聯(lián)的 P 波可以直立、雙向或倒置。aVL 導(dǎo)聯(lián) P 波極性變化不定，P 波倒置相對常見。aVF 導(dǎo)聯(lián) P 波通常直立，有時也可雙向或低平。V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的 P 波常為雙向，其他胸導(dǎo)聯(lián)的 P 波通常直立」。

而郭繼鴻教授在其主編的心電圖學(xué)中對竇性 P 波做了如下描述：「竇性 P 波在額面電軸指向左下，其電軸在 0-75°之間，多數(shù)在 45°-60°之間，因而，竇性 P 波在 I 和 II 導(dǎo)聯(lián)總是直立的，在 aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置，在 III 導(dǎo)聯(lián)可以直立、雙向或倒置，如為雙向，則為正負(fù)雙向。在 aVL 導(dǎo)聯(lián)亦可直立、雙向或倒置，倒置較為常見，如為雙向，則為負(fù)正雙向。在水平面上，正常 P 波由右向左。所以在胸導(dǎo)聯(lián)上，V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的 P 波常為正負(fù)雙向，前半部分代表右心房，后半部分代表左心房，V3-V6 導(dǎo)聯(lián)的 P 波總是直立的」。

好了，手握一份心電圖，各位對照 3 位著作的描述，一一判斷，是否為竇律自然可知，但這是不切實際的。

首先不說上述描述字?jǐn)?shù)實在不少，而且?guī)孜淮髱煹拿枋鲆膊皇峭耆恢?，那么我們該如何融會貫通，見招拆招，做到一目了然呢？首先我們熟悉下心電圖的額面 6 軸和水平 6 軸系統(tǒng)，P 波的極性和此密切相關(guān)（圖 2）。

圖 2 心電圖的額面 6 軸及胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

由圖可以看出，II 導(dǎo)聯(lián)為 60°，多數(shù)的 P 波電軸為 45-60°，因而竇 P 在 II 導(dǎo)聯(lián)一定是正向的，且因 P 波電軸和其最接近，II 導(dǎo)聯(lián) P 波振幅一定最高，aVR 方向和 P 波方向恰好背道而遲，其 P 波一定是倒置的。I 導(dǎo)聯(lián) P 波也是正向，但其振幅常常低于 II 導(dǎo)聯(lián)。III、aVF、aVL 均可正可負(fù)。

所以在額面電軸上，如發(fā)現(xiàn) II 導(dǎo)聯(lián)、aVR 導(dǎo)聯(lián)、I 導(dǎo)聯(lián)不符合上述規(guī)律，則可以直接判定其為異常節(jié)律。再看胸導(dǎo)聯(lián)，因 P 波先激動右心房，后激動左心房，而 V1 導(dǎo)聯(lián)靠右，常為先正后負(fù)的雙向，V4-V6 在左側(cè)靜靜地等待竇房結(jié)激動的到來，P 波自然直立。

各位看官，結(jié)合上述 6 軸系統(tǒng)的理解和記憶，是否讓您了然于胸了呢？

高逼格的話可以這樣說，竇性心律是正常心律的必要且不充分條件。翻譯過來就是，不是竇性心律，一定不是正常心律；是竇性心律，也不一定是正常心律。

1. 心房以外的傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的異常心律：

正常心律的要求還是很嚴(yán)格的，涵蓋了竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束各個部位的傳導(dǎo)，包括了心房、交接區(qū)、心室各個區(qū)域的激動。而竇性心律只決定了激動起源自正常的竇房結(jié)，且在心房內(nèi)的激動是正常的，并不能保證其余部分是正常的，如圖 3，P 波符合上述竇性 P 波的所有描述，肯定是竇性心律無疑，但絕不是正常心律。其他心房以外的傳導(dǎo)異常導(dǎo)致的異常心律還包括其他類型的房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。

圖 3 III 度房室傳導(dǎo)阻滯

2. 合并其他異位節(jié)律導(dǎo)致的異常心律：

竇房結(jié)占領(lǐng)了心房，但心臟還有心室，其他異位的節(jié)律點控制了心室，心房心室各自為政而分離（圖 4），此種情況包括室速、加速性室性自主節(jié)律等。

圖 4 房室分離

3. 竇房結(jié)本身病變導(dǎo)致的異常節(jié)律：

（1）正常竇房結(jié)頻率在 60~100 次/分，低于此范圍常為竇性心動過緩。竇性心動過緩是竇性節(jié)律，但是也可以是異常節(jié)律，它可以是生理性的，也可以是病理性的。如訓(xùn)練有素的運動員，心率可以低至 30~40 次/分。而有的患者白天清醒狀態(tài)下心率僅有 30~40 次/分，如伴有乏力、活動耐量減低等癥狀，需要植入起搏器治療。

（2）高于上述范圍的竇性心律稱為竇性心動過速，同樣為竇性心律，但是不一定是正常心律。竇速常為繼發(fā)性，興奮、發(fā)熱、貧血、應(yīng)激等等常可導(dǎo)致竇性心動過速，去除誘因是主要治療手段。當(dāng)然也有部分年輕女性，出現(xiàn)持續(xù)性心動過速，100~120 次/分之間，伴有心悸、胸悶等癥狀，甚至超聲提示心臟擴大，被診斷為不良竇速，其機制考慮和竇房結(jié)與心房之間形成折返有關(guān)。

（3）竇房結(jié)本身病變導(dǎo)致的節(jié)律異常還包括竇房傳導(dǎo)阻滯、竇停、竇性心律不齊等，加上癥狀性竇緩及慢快綜合征，統(tǒng)稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。這些都是竇性心律，但在心電圖的嚴(yán)格定義上說，均為異常心律。

1.  竇性心律指起源自竇房結(jié)的心律。

2. 結(jié)合額面 6 軸系統(tǒng)及胸導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記憶：竇律時 II 導(dǎo)聯(lián) P 波正向且振幅最高，I 導(dǎo)聯(lián) P 波多為正向，且振幅低于 II 導(dǎo)聯(lián)，aVR P 波一定負(fù)向。其他肢體導(dǎo)聯(lián)可正可負(fù)。V1 導(dǎo)聯(lián) P 波常為正負(fù)雙向。V4-V6 導(dǎo)聯(lián) P 波常為正向。

3. 竇性心律只決定了沖動起源及在心房內(nèi)傳導(dǎo)的正常，并不能保證是正常心律，也有諸多竇性而異常心律的情況。

本文作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院何金山醫(yī)生。