發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率持續(xù)上升，70%發(fā)生于＞65歲老人，隨著人口老齡化加劇，＞75歲患者會(huì)越來越多。老年患者是一個(gè)特殊群體，因合并癥、器官生理功能變化使其少有機(jī)會(huì)參加臨床研究，現(xiàn)有指南建立于年輕患者之上，并無針對(duì)老年CRC的治療策略。最近國(guó)際老年腫瘤協(xié)會(huì)公布了老年CRC的治療推薦，不過仍有許多問題亟待解決，法國(guó)的Aparicio 教授在Digestive and Liver Disease雜志發(fā)文就相關(guān)問題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

流病學(xué)特征

老年CRC診斷時(shí)分期多已較晚，常常需要急診和姑息手術(shù)處理，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生。有綜述納入了34,188例結(jié)直腸癌患者，治愈性切除率隨著年齡增加下降，急診手術(shù)率隨著年齡增加而增加。老年CRC診斷延后的原因如下：癥狀不典型，向醫(yī)生咨詢不及時(shí)，系統(tǒng)診查通常要到74.2歲。

老年患者的特殊特征？

對(duì)醫(yī)師而言最重要的問題就是確定老年患者治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。老年患者異質(zhì)性很大，單純生理年齡提供的信息有限，雖然年齡相同，有些患者幾乎沒有慢性疾病，生活完全自理，但很多患者存在諸多問題如合并癥、殘疾、功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降等，因合并癥服用多種藥物也增加藥物相互作用和副作用風(fēng)險(xiǎn)。上述因素與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)相互作用，決定了老年患者的健康狀態(tài)和自主生活能力的不同。

老年評(píng)估（CGA）是評(píng)價(jià)老年患者的功能狀態(tài)、活動(dòng)能力、合并癥、藥物使用情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)和社會(huì)支持情況。CGA不只是評(píng)估，還包括相應(yīng)的干預(yù)措施和隨訪，SIOG推薦癌癥患者治療前都應(yīng)進(jìn)行CGA評(píng)估。

CGAs使一半以上患者發(fā)現(xiàn)了以往未曾注意的健康問題，使20%患者的治療決定發(fā)生變化，不過目前未能證實(shí)CGAs對(duì)患者生活質(zhì)量或生存有影響。最近研究證實(shí)CGA對(duì)接受化療的老年患者有益，但CGA評(píng)估非常耗時(shí)，因此可先采用其它工具鑒別可能獲益于CGA評(píng)估的虛弱老年患者。

總的來說老年患者接受標(biāo)準(zhǔn)治療的可能性較小，原因如下：（1）老年患者較少轉(zhuǎn)診至腫瘤醫(yī)師處，老年患者通常需要住院或居家專職護(hù)理才能進(jìn)行化療，這些可能限制了最佳治療選擇；（2）因?yàn)楹ε禄煻拘?，醫(yī)師更愿意采用傳統(tǒng)治療，而事實(shí)是＞75歲的患者仍愿意接受治療，但通常更喜歡保證生活質(zhì)量的治療。

預(yù)測(cè)老年患者化療毒性是很重要的一個(gè)議題，現(xiàn)已有預(yù)測(cè)評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括年齡、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)癌癥、標(biāo)準(zhǔn)化療、化療劑量、藥物合用、貧血、肌酐清除率下降、聽力下降、自主活動(dòng)下降、行走障礙、社會(huì)活動(dòng)能力下降等都是預(yù)測(cè)毒性的因素。

對(duì)待老年患者，要特別強(qiáng)調(diào)支持治療，目前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的檢查和干預(yù)并不充分，而營(yíng)養(yǎng)不良是所有癌癥患者，尤其是老年患者最重要的預(yù)后因素，一些老年綜合征如認(rèn)知功能下降和抑郁等也會(huì)影響消化系統(tǒng)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。貧血也是癌癥患者常有的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)予以重組促紅素治療，避免誘發(fā)其它合并癥。

總之老年評(píng)估對(duì)臨床結(jié)果的直接正面影響仍需進(jìn)一步研究，同時(shí)也需要明確決定治療策略的相關(guān)原則。

哪些老年人應(yīng)進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查？

便潛血篩查（FOBT）CRC能減少結(jié)直腸癌的死亡率，但研究表明老年人很少參與篩查，在法國(guó)所有的篩查項(xiàng)目只限于50–74歲人群，而且FOBT篩查CRC的有效性也未在老年人群進(jìn)行前瞻性研究。

以往結(jié)腸鏡檢查研究發(fā)現(xiàn)有癥狀和無癥狀老年患者的腺瘤和CRC發(fā)生率一致，結(jié)腸鏡副作用與年齡明顯相關(guān)，充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)老年患者來說是很困難的事情，因此選擇哪些患者進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

篩查前需注意篩查的精確性、患者治療耐受性及預(yù)期獲益。研究顯示老年人群癌癥篩查可能并不轉(zhuǎn)化為生存獲益，因?yàn)槔夏晗嚓P(guān)疾病對(duì)生存影響巨大，因此應(yīng)先評(píng)估患者生命預(yù)期，選擇能從CRC篩查獲益患者；因?yàn)楹喜Y能降低生命預(yù)期，篩查時(shí)應(yīng)予以考慮，避免過度或忽視篩查；很多研究發(fā)現(xiàn)直腸乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡篩查對(duì)未患CRC人群會(huì)產(chǎn)生不良影響，宜先采用FOBT篩查可能獲益于結(jié)腸鏡篩查的患者，不過相關(guān)數(shù)據(jù)有限。

總之老年CRC篩查仍是需要進(jìn)一步探討的主題，需要前瞻性研究明確。

手術(shù)的限制有哪些？

法國(guó)注冊(cè)研究顯示＜75歲結(jié)腸癌患者手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)是＞75歲患者的3.18倍,年齡是結(jié)直腸癌圍手術(shù)期死亡的主要因素。EURO CARE II研究顯示＞65歲是治療失敗的主要因素：合并癥限制了治療、診斷以及最優(yōu)治療的選擇；老年患者術(shù)后更易并發(fā)感染，特別是胸部并發(fā)癥，因此應(yīng)強(qiáng)化老年患者術(shù)后的胸部物理治療。

對(duì)未轉(zhuǎn)移的、老年、具有較長(zhǎng)生命預(yù)期的患者行手術(shù)治療是常識(shí)，但對(duì)生命預(yù)期較短的住院患者，如果可能應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診，由老年醫(yī)學(xué)專家明確治療策略，包括放棄治療、單純結(jié)腸切除或內(nèi)鏡支架治療。總之手術(shù)切除的決定對(duì)較為虛弱的老年患者仍是很關(guān)鍵的議題，需要更多數(shù)據(jù)明確是否手術(shù)對(duì)改善患者生活質(zhì)量有益。

與原發(fā)腫瘤手術(shù)相比，肝臟手術(shù)并非急診手術(shù)，有機(jī)會(huì)進(jìn)行精確評(píng)估。研究顯示選擇性的＞70歲患者接受肝轉(zhuǎn)移手術(shù)仍有生存獲益，但＞80歲患者缺少一致結(jié)論。如何選擇伴有合并癥的老年患者進(jìn)行肝臟手術(shù)仍是挑戰(zhàn)，同時(shí)需要明確老年患者肝臟手術(shù)獲益的預(yù)測(cè)因素。

老年直腸癌適合什么治療?

老年直腸癌治療數(shù)據(jù)相互矛盾，回顧性研究報(bào)道＞80歲患者選擇性行直腸癌手術(shù)，并發(fā)癥和死亡率結(jié)果與年輕患者相似，但注冊(cè)研究卻未顯示同樣結(jié)論，另有meta分析顯示老年本身是治愈性直腸手術(shù)或其它類型手術(shù)的禁忌，還有研究顯示雖然老年患者總生存差于年輕患者，但癌癥特異性生存并不隨著年齡增加而降低，不過證據(jù)水平較差。

下位直腸腫瘤術(shù)前放化療、擴(kuò)約肌間切除等技術(shù)都有利于擴(kuò)約肌保留。選擇性老年患者對(duì)放化療的耐受程度、消化功能連續(xù)性的恢復(fù)與年輕患者相似，但老年患者肛門擴(kuò)約肌功能減低及擴(kuò)約肌周圍疾病需要重視。首先回腸造口本是用來保護(hù)吻合口，但缺乏監(jiān)控時(shí)卻可導(dǎo)致脫水、腎功衰竭。其次排便異常使患者喪失活動(dòng)能力，對(duì)體力有限的老年患者影響尤甚。如果技術(shù)上擴(kuò)約肌可保留，腹會(huì)陰切除聯(lián)合結(jié)腸造口可能是最佳選擇，這是一個(gè)重要議題。

老年患者結(jié)腸肛吻合后功能性結(jié)果的預(yù)測(cè)因素仍需明確，功能性結(jié)果受新輔助治療影響，學(xué)者們已開始關(guān)注老年患者新輔助放療的獲益，常用術(shù)前放療計(jì)劃包括1周5×5Gy短程放療，5周45–50Gy長(zhǎng)程放化療。短程放療對(duì)老年患者很有吸引力，但手術(shù)在放療結(jié)束后一周進(jìn)行，腫瘤無法達(dá)到降期目的。老年患者長(zhǎng)程放化療的耐受性和毒性應(yīng)予關(guān)注。

老年直腸癌的其它治療策略也應(yīng)進(jìn)一步探討，如調(diào)強(qiáng)放療、高劑量腔內(nèi)放療等。另外老年患者新輔助放化療后獲得完全腫瘤反應(yīng)時(shí)采取觀察等待策略以避免手術(shù)也很有吸引力。

總之老年直腸癌患者的最佳治療策略仍有待明確，包括評(píng)估手術(shù)前腫瘤治療反應(yīng)、患者對(duì)整體治療的耐受性和可能并發(fā)癥、直腸功能性結(jié)果的預(yù)測(cè)以及老年評(píng)估。

哪些老年患者應(yīng)接受輔助化療？應(yīng)采用什么化療方案？

法國(guó)研究顯示＞75歲患者III期結(jié)腸癌切除后，行輔助化療者不足30%，＞80歲者不足15%。7項(xiàng)前瞻性III期研究分析顯示，II或III期結(jié)腸癌切除后，＞70歲患者接受氟尿嘧啶化療預(yù)后改善，與年輕患者相似，但7項(xiàng)研究中只有15%患者＞70歲，＞80歲者只有0.7%，說明老年患者的治療具有高度選擇性。因此無選擇的老年患者行含氟尿嘧啶輔助化療的獲益仍是需要探討的主題。

III期癌癥術(shù)后輔助治療推薦方案是氟尿嘧啶+奧沙利鉑，但尚未在老年患者中證實(shí)其有效性。有分析比較氟尿嘧啶±奧沙利鉑化療，結(jié)果顯示＞70歲患者加用奧沙利鉑并不改善無病生存和總生存，不過這個(gè)結(jié)果與MOSAIC研究中的亞組分析結(jié)果不一致，奧沙利鉑可能對(duì)一些選擇性的老年患者有益。

因此目前有二個(gè)問題需要關(guān)注：一個(gè)是含氟尿嘧啶的輔助化療對(duì)狀態(tài)較差的老年患者是否獲益？另一個(gè)是含奧沙利鉑的輔助化療對(duì)適合的老年患者是否有益？目前PRODIGE 34 – ADAGE研究正在評(píng)估老年患者輔助化療的獲益。

II期腫瘤的輔助化療獲益仍有爭(zhēng)議。QUASAR研究顯示II期結(jié)腸癌切除后5FU輔助化療使5年總生存改善2.8%，但年齡＞70歲亞組分析未顯示獲益，甚至有不利趨勢(shì)。II期腫瘤術(shù)后是否化療主要依據(jù)有無不良因素，如T4期、血管浸潤(rùn)、高級(jí)別和診斷時(shí)存在梗阻，但高危II期結(jié)腸癌輔助化療的獲益仍未清楚的得到證實(shí)。

某些腫瘤生物學(xué)特征可作為預(yù)后因素，如DNA誤配修復(fù)缺陷（dMMR）就是良好的預(yù)后因素。有分析顯示含5FU的輔助化療與單純手術(shù)相比，dMMR患者并不從輔助化療中獲益，而且還會(huì)降低II期患者總生存。老年患者M(jìn)MR功能異常隨著年齡增加而增加，＞75和＞85歲分別為22%和36%，是II期結(jié)腸癌預(yù)后良好的指標(biāo)，研究顯示dMMR表型的發(fā)生頻率女性更高。

dMMR腫瘤表型與5FU輔助化療缺少獲益相關(guān)，因此在輔助化療決定時(shí)應(yīng)予考慮，特別是老年女性患者，不過輔助化療決定應(yīng)由MDT決定，同時(shí)應(yīng)參考老年評(píng)估、腫瘤分期和腫瘤表型等多個(gè)因素，最佳的化療方案仍有待確定。

哪些患者應(yīng)接受姑息性化療？應(yīng)采用什么化療方案？

法國(guó)研究顯示＞75歲患者較少可能接受姑息性化療和靶向治療。有Meta分析顯示5FU單藥治療轉(zhuǎn)移性CRC（mCRC）反應(yīng)率、無進(jìn)展生存和總生存在＞70歲和＜70歲者類似；另有meta分析比較5FU單藥和5FU+伊立替康雙藥化療，結(jié)果顯示＞70歲患者雙藥化療獲益，不過亞組分析顯示＞75歲者無獲益，而且中性粒細(xì)胞減少和胃炎發(fā)生率增加；有分析比較含奧沙利鉑雙藥與5FU單藥治療，結(jié)果顯示＞70歲患者奧沙利鉑治療仍有獲益。

如何選擇恰當(dāng)?shù)幕煼桨溉允翘魬?zhàn)，CGA可能有助于選擇。FFCD 2001-02研究的輔助研究顯示認(rèn)知和器官功能下降是嚴(yán)重治療毒性和住院時(shí)間延長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素。氟尿嘧啶單藥似乎是一線治療的最佳選擇，雙藥方案應(yīng)當(dāng)在有癥狀或潛在可切除轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)經(jīng)過MDT討論決定。

幾種靶向藥物證實(shí)治療mCRC有效，老年患者抗血管生成治療的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自貝伐單抗，觀察性研究顯示隨著年齡增加總生存下降：＜65歲和＞75歲患者的總生存分別為28和19.5個(gè)月；嚴(yán)重血栓事件在老年患者中更多見；薈萃分析顯示貝伐單抗與化療聯(lián)合治療mCRC，≥70歲亞組患者中位無進(jìn)展生存和總生存改善，不過患者具有高度選擇性；另有多項(xiàng)研究顯示聯(lián)合貝伐單抗對(duì)老年患者治療結(jié)果有改善。

老年患者EGFR受體抑制劑治療的數(shù)據(jù)很少，結(jié)果也不一致，需要進(jìn)一步研究，瑞格非尼的數(shù)據(jù)更是稀少。總之老年患者選擇姑息性化療仍有爭(zhēng)議，雙藥化療和靶向治療的作用應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步評(píng)估，而且評(píng)估中不應(yīng)僅僅著眼于生存，還要關(guān)注功能和生活質(zhì)量的改善。

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