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版主觀點之一 細(xì)胞毒性水腫是水分子由細(xì)胞間隙進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),組織總含水量未增加,水分子彌散受限,DWI信號增高;血管源性腦水腫時是細(xì)胞毒性水腫的進(jìn)一步加重,水分子彌散進(jìn)一步受限,DWI信號增高更明顯;同時細(xì)胞間隙的水分子多加,組織總含水量增加導(dǎo)致T2WI或FLAIR亦見高信號,屬于急性期腦梗死. 問題一：早期細(xì)胞毒性水腫，DWI略高信號,T2WI或FLAIR未見明顯高信號（DWI略高信號病灶為梗塞核心區(qū)和缺血半暗帶這樣理解可否） 問題二：超早期溶栓治療，血管再通的情況下DWI高信號范圍縮小或消失（再灌注使缺血半暗帶血供恢復(fù)，細(xì)胞水分子活動恢復(fù)正常這樣理解可否）； --DWI略高信號病灶為梗塞核心區(qū)是正確的，也確實反映了當(dāng)時時間窗的即時情況，雖然異常區(qū)通常為不可逆轉(zhuǎn)的梗死區(qū)，最終梗死區(qū)常大于DWI異常區(qū)20%，但經(jīng)溶栓治療后部分患者DWI略高信號是可以逆轉(zhuǎn)（通常為白質(zhì)區(qū)），溶栓治療后DWI可逆轉(zhuǎn)發(fā)生率為12%-33%，另外逆轉(zhuǎn)病灶還常見于靜脈梗死、偏癱型偏頭痛、短暫性完全遺忘癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。DWI還可通過水分子的表面彌散系數(shù)（ADC）來反映梗死發(fā)生的時間，缺血事件發(fā)生后，梗死局部的ADC很快下降，通常缺血事件發(fā)生后1天達(dá)到最低狀態(tài)，隨后由于血管源性水腫的發(fā)生，病變局部的水分逐漸增多，ADC逐漸開始恢復(fù)，大約9天后恢復(fù)至正常水平。雖然ADC的變化特征受特定病理生理學(xué)基礎(chǔ)影響較大，通常認(rèn)為ADC降低區(qū)域常常提示2周內(nèi)的梗塞灶。如果病變組織ADC輕度低于正常，并且在T2上未提示病灶高度提示6小時內(nèi)發(fā)生的缺血事件。 --DWI不反映缺血半暗帶，PWI顯示梗死區(qū)和缺血半暗帶，PWI-DWI=缺血半暗帶。 問題三：最頭痛的問題，缺血核心區(qū)隨著時間的發(fā)展，DWI高信號，T1低信號、T2或FLAIR亦見高信號的出現(xiàn)，如果還在溶栓治療時間窗，有沒有溶栓的必要？ --問題是：在溶栓治療時間窗內(nèi)不可能出現(xiàn)DWI高信號、T2或FLAIR亦見高信號的情況 --反駁觀點：發(fā)病時間窗指導(dǎo)的溶栓治療經(jīng)常會出現(xiàn)這種情況,特別是較大血管完全閉塞或栓塞,而側(cè)枝循環(huán)不能有效建立時,我在臨床上也常見到發(fā)病時間2-3小時的腦梗塞病人已非超急性期,CT見到明顯低密度,MRI為DWI高信號、T2或FLAIR亦見高信號,因此發(fā)病時間窗指導(dǎo)的溶栓可能會見到這種情況,倡導(dǎo)影像學(xué)指導(dǎo)的溶栓即組織窗代替發(fā)病時間窗,突出個體化差異. 版主觀點之三 （1）缺血超急性期為細(xì)胞毒性水腫：水分子由細(xì)胞間隙進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),水分子彌散受限,組織總含水量未增加,DWI略高信號，ADC信號降低，T2及FLAIR未見異常。隨著細(xì)胞毒性水腫加重，DWI信號明顯增高。到了血管毒性水腫期，細(xì)胞內(nèi)水腫進(jìn)一步加重，組織間歇水分也增加（組織總水分增加），DWI高信號，ADC低信號，T2及FLAIR高信號。發(fā)病9天左右ADC信號恢復(fù)正常，殘留永久性的T2及FLAIR高信號。 問題一：田野超版進(jìn)一步為我們提供了ADC信號動態(tài)變化特點，那DWI信號同ADC也是發(fā)病9天左右消失？ 問題二：根據(jù)以上理論，在腦缺血發(fā)病過程中，DWI始終為高信號不會出現(xiàn)低信號。在以前的知識體系中血管毒性水腫DWI為低信號 ，ADC為高信號，這種影像特點是不是針對某些疾病的病理過程中（非腦缺血的細(xì)胞毒性水腫期）如：可逆性后部白質(zhì)腦?。肯ＭN友能提供此類患者完整的DWI和ADC影像。 --根據(jù)發(fā)病時間腦梗死分為超急性期（0-6小時）、急性期（6-24小時）、亞急性期（24小時-2周）和慢性期（>2周）。一般認(rèn)為超急性期腦梗死僅存在細(xì)胞毒性腦水腫，DWI表現(xiàn)為明顯高信號，急性期呈較明顯的高信號，亞急性期的10天內(nèi)DWI是高信號。卒中大師caplan認(rèn)為DWI能十分準(zhǔn)確的顯示急性腦梗死，甚至在缺血發(fā)生的1小時內(nèi)，DWi的陽性率在卒中發(fā)生后的7-10天內(nèi)逐漸降低。看來DWI信號同ADC一樣也是發(fā)病9天左右消失。 另外，caplan認(rèn)為DWI上看到的病灶（并被ADC證實），并不總是與梗死的區(qū)域相符合。偶爾DWI顯示的病灶區(qū)域或其部分區(qū)域代表可逆性缺血。在T2成像中，已確定的梗塞灶顯示為高信號。由于DWI成像包括部分T2加權(quán)，因此在T2加權(quán)像上顯示為高信號，梗死灶在DWI上也為高信號。注意，DWI顯示的病灶與T2加權(quán)像上顯示的病灶并不一致，即所謂的T2透過效應(yīng)。當(dāng)發(fā)生這種情況時，DWI上顯示為高信號的病灶在ADC上不呈現(xiàn)為低信號改變，臨床醫(yī)生可以此推斷這些病灶為非超急性期病灶（也就是說判斷超急性腦梗死時一定要把DWI與ADC結(jié)合起來看，如果DWI高信號但ADC不是低信號，這個病灶就不是超急性期病灶）。 并不是所有情況都是DWI高信號時ADC就是低信號的，相反我們可以根據(jù)兩者的信號變化來鑒別疾病，如腦膿腫時DWI為高信號，ADC較低;而轉(zhuǎn)移瘤的囊性部分DWI上為低信號，ADC為高信號。表皮樣囊腫DWI明顯高信號，而ADC為等信號；腦出血時，T2低信號血腫往往在DWI及ADC圖上均表現(xiàn)為低信號。 腦梗死非超急性期的透過效應(yīng)：DWI和T2加權(quán)像中不一致的高信號，ADC不呈現(xiàn)低信號；而腦梗死急性期表現(xiàn)為DWI和T2加權(quán)像中一致的高信號，ADC呈現(xiàn)低信號。正是因為以上的理解，我在第20貼提出了第二個問題，但我的表述模糊不清。本意是如何根據(jù)DWI和T2加權(quán)均為高信號判斷腦梗死患者是急性期還是非急性期時的T2透過效應(yīng)。（因為過去我一看到DWI高信號就會告訴患者是腦梗死急性期、有新鮮病灶） 解答 1、DWI高信號是腦梗死急性期、有新鮮病灶正確。 2、當(dāng)DWI顯示的病灶與T2加權(quán)像上顯示的病灶不一致時，此時為急性期或亞急性期，不可能是超急性期，因為超急性期T2無信號改變。如果DWI上顯示為高信號的病灶在ADC上不呈現(xiàn)為低信號改變，這時可以認(rèn)為這些病灶為非超急性期病灶。一般應(yīng)該是整個DWI病灶的一部分（也就是說，臨床上發(fā)現(xiàn)在腦梗塞時DWI高信號區(qū)ADC是低信號，但也有部分區(qū)域雖DWI高信號而ADC不是低信號，這部分不符合常規(guī)部分就是T2透過效應(yīng)引起的）。從以上可以看出:a、T2透過效應(yīng)不是每個病人都出現(xiàn)；b、T2效應(yīng)的出現(xiàn)是在那些情況下出現(xiàn)，為什么？需進(jìn)一步探討。 知識更新 MRI指導(dǎo)溶栓治療的經(jīng)驗： （1）如果DWI為略高信號，T2或FLAIR像出現(xiàn)高信號，表明梗塞進(jìn)入急性期。無論是否在發(fā)病時間窗由于失去影像時間窗或組織窗，均不考慮溶栓； （2）如果出現(xiàn)T1低信號表明梗塞已進(jìn)入亞急性期。一般都不在時間窗內(nèi)了，絕對不能溶栓; 急性期或亞急性期不選擇溶栓是因為此時血腦屏障已經(jīng)破壞，溶栓容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。 |
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