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完 整 病 例(132718) 姓名 馬大哈 職業(yè) 無 性別 男 住址 深圳布吉羅崗 年齡 42歲 病史供述者 患者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 民族 漢 入院日期 2011-02-23 10:30 籍貫 深圳布吉 記錄日期 2011-02-23 12:15 病 史 主訴 左鎖骨骨折術(shù)后1年要求取內(nèi)固定裝置。 現(xiàn)病史 患者自訴于2009年5月左前臂外傷，致左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，在我院住院 手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定，偶有左前臂局部疼痛。今來我院就診要求拆除內(nèi)固定裝置， 擬'左尺橈骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定裝置'收住我科住院治療?；颊呤軅詠砭窳己?，飲食、 大便、小便正常。 既往史 否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等疾病史，無食物、藥物過敏史，無輸血史，有預(yù)防接種史，具體不詳。 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng) 無慢性咳嗽、咳痰史，無咯血史，無呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、氣促、水腫及高血壓史，無心前區(qū)疼痛史。 消化系統(tǒng) 無食欲減退及吞咽困難史，無皮膚黃染史。 泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛史，無腰痛及排尿困難史，無血尿史。 造血系統(tǒng) 無頭暈、乏力史，無皮下出血、鼻衄史。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 無煩渴、多飲、多食、多尿史，無個(gè)性改變、怕冷、怕熱史。無第二性征 變化。 神經(jīng)精神系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、癱瘓史，無記憶力下降、失眠及意識(shí)障礙史，無幻覺、 定向力障礙及情緒異常史。 肌肉骨骼系統(tǒng) 無關(guān)節(jié)疼痛史，無肌肉萎縮、肢體麻木史。 個(gè)人史 生于原籍，無疫水接觸史，無吸煙、嗜酒等不良嗜好，無性病及冶游史。 婚育史 已婚，婚后育有子女，愛人及子女均體健。 家族史 否認(rèn)有家族性傳染病及遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T 36.7? P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg 一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，檢查合作。 皮膚粘膜 無潮紅、蒼白及發(fā)紺，無黃染、色素沉著及水腫，無皮疹、出血及潰瘍，無 蜘蛛痣及肝掌，彈性良好，無濕潤、多汗及干燥，無皮下結(jié)節(jié)及腫塊。 淋巴結(jié) 頦下、耳前、耳后、頸部、雙頜下、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝淺表淋巴 結(jié)均未觸及。 頭顱及其器官 頭顱 無畸形，發(fā)茂色黑有光澤，分布均勻，無壓痛及包塊。 眼 無脫眉、倒睫，眼瞼無下垂、水腫，眼球無凸出及凹陷，運(yùn)動(dòng)不受限，無震顫及斜 視。瞼結(jié)膜無蒼白、慮泡及顆粒，球結(jié)膜無充血、水腫及出血，未見翳狀胬肉，鞏 膜無黃染，角膜透明無瘢痕及云翳，雙瞳圓形等大，直徑約為3.0mm，對(duì)光反射、 集合反射均靈敏。 耳 聽力無下降，外耳道無分泌物，乳突、耳屏無壓痛，耳廓無牽扯痛。 鼻 鼻翼無扇動(dòng)，無畸形，未見出血及異常分泌物，鼻中隔無偏移，鼻腔無阻塞。 1/3頁 上頜竇、額竇、篩竇均無壓痛。 口腔 無口臭及其他特殊氣味，唇紅潤，無紫紺及蒼白，無皰疹，無皸裂及潰瘍，無缺 齒、義齒、齲齒及殘根，牙齦無紅腫、溢膿、出血及鉛線，舌質(zhì)淡紅，無潰瘍、 震顫及偏斜，舌居中，運(yùn)動(dòng)如常，頰粘膜無糜爛、出血、及潰瘍，腮腺開口無紅 腫及異常分泌物，咽無充血、滲出物、慮泡，雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、膿點(diǎn)、 分泌物及假膜，咽放射存在，喉發(fā)音正常。 頸部 頸軟，活動(dòng)不受限，氣管居中，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性， 頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，甲狀腺無腫大。 胸部 胸廓對(duì)稱，無畸形，肋間隙無增寬及變窄，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)則，呼吸平穩(wěn)。 無胸壁靜脈曲張，無壓痛及皮下捻發(fā)感。雙側(cè)乳房對(duì)稱無包塊。 肺臟 視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，不受限。 觸診:胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，語顫兩側(cè)無明顯差異，無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感。 叩診:雙肺呈清音，左肺下界位于腋中線、肩胛線8、10肋間，右肺下界位于鎖骨 中線、腋中線、肩胛線6、8、10肋間。雙側(cè)肺下界移動(dòng)度均為8厘米。 聽診:雙肺呼吸音清晰，無增強(qiáng)及減弱，無異常呼吸音及干、濕啰音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)無 明顯差異，無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦音。 心臟 視診:心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，搏動(dòng)范圍直 徑約1.5厘米，心前區(qū)其他部位無異常搏動(dòng)。 觸診:心尖搏動(dòng)位置同視診，無增強(qiáng)及減弱，無抬舉性，無震顫無心包摩擦感，心前區(qū) 無異常搏動(dòng)。 叩診:心臟相對(duì)濁音界如下表所示: 右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) 2.0 II 2.0 3.0 III 4.0 3.5 IV 7.0 V 8.5 左鎖骨中線距前正中線9厘米 聽診:心率74次/分，節(jié)律整齊，心音無增強(qiáng)及減弱，P2>A2，P2不亢，無心音分裂， 無奔馬律等額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。 周圍血管征 橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱，無奇脈，無交替 脈及脈搏短絀，動(dòng)脈壁彈性良好。無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。 腹部 視診:腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹，瘢痕及腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波。 觸診:腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。 叩診:呈鼓音，肝、脾濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性， 雙腎無叩痛。 聽診:腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。 肛門及生殖器 未見明顯異常 脊柱四肢 脊柱 無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛及叩擊痛。 四肢 見?？魄闆r。(無畸形，無杵狀指(趾)，無下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛， 2/3頁 活動(dòng)自如。肌肉無萎縮，肢體無癱瘓，肌張力無增強(qiáng)及減弱，雙下肢無水腫。) 神經(jīng)系統(tǒng) 生理反射 角膜反射、腹壁反射存在，雙肱二、三頭肌反射、膝反射、跟腱 反射存在，無亢進(jìn)或減弱。 病理反射 巴彬斯基征、奧本漢姆征、戈登征、査多克征陰性。 腦膜刺激征 頸軟，克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 暫無 ?？魄闆r 左前臂遠(yuǎn)段背尺側(cè)、背橈側(cè)分別可見長約6cm手術(shù)切開疤痕，皮下可捫及金屬內(nèi)固 定物，無明顯壓痛，未捫及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。左腕及左手各指伸屈活動(dòng)正常，左 虎口區(qū)感覺減退，余未見明顯異常。
病 歷 摘 要 患者，男，42歲，自訴于2009年5月左前臂外傷，致左尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折， 在我院住院手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)穩(wěn)定，偶有左前臂局部疼痛。今來我院就診要求拆除內(nèi) 固定裝置，擬'左尺橈骨骨折術(shù)后取內(nèi)固定裝置'收住我科住院治療。患者受傷以來精神 良好，飲食、大便、小便正常。查體:左前臂遠(yuǎn)段背尺側(cè)、背橈側(cè)分別可見長約6cm 手術(shù)切開疤痕，皮下可捫及金屬內(nèi)固定物，無明顯壓痛，未捫及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。 左腕及左手各指伸屈活動(dòng)正常，左虎口區(qū)感覺減退，余未見明顯異常。 入院診斷:取內(nèi)固定裝置(左尺橈骨) 經(jīng)治醫(yī)師: /實(shí)習(xí)醫(yī)生:徐云均
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