(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

舉例：

主訴  反復(fù)上腹痛20年，加重2月，伴黑便一次。

現(xiàn)病史  1969年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時發(fā)生，一直持續(xù)到下次進餐。進食后腹痛緩解，不影響食欲。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)2～3周。以后每逢寒冷季節(jié) ，飲食不當(dāng)，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用胃炎干糖漿，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在××醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服胃炎干糖漿無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，在本院門診治療，用藥雷尼替丁 后次日糞色轉(zhuǎn)黃，但疼痛緩解不明顯。近來體重?zé)o明顯減輕。今來本院門診，要求規(guī)范治療入院。近二日大便未解，尿色不黃。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

舉例：

平素身體健康。3歲時曾患麻疹并發(fā)肺炎，發(fā)病后5周痊愈。9歲患菌痢、便膿血，服中藥治愈。否認心臟，肝臟，腎臟重要疾病史；否認外傷手術(shù)史；否認藥物過敏史；否認輸血史；否認肝炎、血吸蟲病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

舉例：

出生原籍，1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營。35歲來三門，至今未去外地。無疫水，疫源地接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，近2年來少飲。擔(dān)任琴師20年，有長期松香接觸史。1996年退休。妻健在。否認冶游史。性格開朗。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

舉例：

30歲結(jié)婚，丈夫體健，夫妻和睦。婚后生育二個兒子，一個女兒。

13，4—5/30，2010年2月1日  平素月經(jīng)量無異常，白帶無異常，無痛經(jīng)史。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

舉例：

父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達200/130mmHg。兄妹各一，均健康。否認家族有高血壓，糖尿病等有遺傳傾向疾病史。

（六）體格檢查  體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 

 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚  色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié) 。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)   全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱   大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部   眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部  耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部  有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔  呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部   是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié) 、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟   視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運動對稱否。

    觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

   叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

   聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟    視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

   觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

   叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。 

   聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部

視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

   觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

   肝臟  可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié) 。

   膽囊   可否觸及，大小，有無壓痛。

   脾臟   可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。

   腎    能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 

 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經(jīng)系  四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

（七）專科情況  應(yīng)系統(tǒng)，重點突出、詳盡、真實描寫該專科有關(guān)體征。具體參見各?？撇v書寫要求。

外科系統(tǒng)各專科情況書寫舉例。

普通外科外科專科情況

  舉例：

視診：腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未見腹壁淺靜脈曲張.未見腸型及蠕動波。

  觸診：全腹柔軟,肝、脾肋下未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫非征陰性。

  叩診：肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)叩擊痛+。無移動性濁音。

  聽診：腸鳴音正常。未聞及血管雜音。

全身檢查的陽性體征跟后書寫。

神經(jīng)外科?？茩z查

舉例：

精神狀況：  意識清楚，語言確切，理解力正常，記憶力減退，尤以遠記憶為差，定向力、計算機無障礙。

無幻覺、妄想、猜疑、欣快，易激動。表情憂郁。無強迫觀念及情感、思想、行為分裂表現(xiàn)。

顱神經(jīng)

1．嗅神經(jīng)  雙側(cè)嗅覺正常，無減退、消失、異?；蜻^敏現(xiàn)象。

2．視神經(jīng)  右眼失明，左眼遠視力0.8。視野：右眼因失明無法測定，左眼在正常范圍。眼底：右眼視盤邊緣模糊；左側(cè)視盤邊界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，動靜脈比例1：4。

3.動眼、滑車、展神經(jīng)  右上瞼下垂，眼球明顯外突、固定，處于外展位，露白0.2cm，上、下、內(nèi)運動受限。左眼眼球活動不受限。右側(cè)瞳孔0.45cm。圓形，對光反應(yīng)直接、間接均消失；左側(cè)瞳孔0.2cm ，對光反應(yīng)直接靈敏，間接消失。

4.三叉神經(jīng)  感覺：面部痛覺、觸覺、冷熱覺兩側(cè)對稱存在。運動：顳肌及嚼肌無萎縮，咀嚼有力，張力時下頜無偏斜。角膜反射：右眼遲鈍，左眼正常。醫(yī)學(xué)全在 線www.

5.面神經(jīng)  兩側(cè)面部肌肉對稱，無面偏側(cè)萎縮及面肌痙攣，無口角下垂，鼻唇溝相稱，提眉、皺眉、閉眼有力、對稱，露齒、鼓頰、吹哨時嘴無歪斜、漏氣。舌前2/3味覺存在。

6.聽神經(jīng)  耳蝸神經(jīng)Rinne試驗雙側(cè)氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗居中，前庭功能正常。

7 .舌咽、迷走神經(jīng)   發(fā)音無嘶啞，無吞咽困難及飲水嗆咳。懸雍垂居中，腭弓兩則對稱，咽反射存在，發(fā)“啊”音時雙側(cè)抬腭運動好。