整理：L

講者：同濟大學附屬肺科醫(yī)院影像科 孫希文

來源：醫(yī)學界影像診斷與介入頻道

隨著環(huán)境污染加重，各地發(fā)現(xiàn)的肺部異常越來越多，給影像科和很多內外科醫(yī)生造成很多困惑，今天我們將通過大量病例，就肺部磨玻璃影結節(jié)的早期診斷為大家做一簡單綜述。

關于磨玻璃影結節(jié)，美國和歐洲各國都已進行CT代替胸片的大規(guī)模體檢，2013年9月開始，上海市市科委重大項目、基于影像學的上海地區(qū)肺癌篩查和早診研究啟動?！?span>推薦類似的高危人群，每年做一次低劑量螺旋CT。螺旋CT分辨率高，四五毫米的結節(jié)也能夠被發(fā)現(xiàn)。”這項活動為受檢者帶來很大益處，可以發(fā)現(xiàn)很早很早，很小很小的早期結節(jié)，這其中又有一部分是腫瘤病人，等于我們把肺癌的檢出提前了，肺癌的死亡率也大大降低。

那么作為影像科醫(yī)生到到底該如何發(fā)現(xiàn)這種早期的原位癌，面對磨玻璃影結節(jié)，又該如何早期診斷？

什么叫早期診斷？

相比于過去強調的肺癌診斷典型征象，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)肺癌的病灶可能會更早，更小。

磨玻璃結節(jié)是一個在最近兩三年左右開始流行的概念，當病人或醫(yī)生看到這個詞的時候，也就意味著這個結節(jié)有可能是早期肺癌。對磨玻璃結節(jié)的英文簡稱，有的醫(yī)生使用GGN，有的醫(yī)生使用GGO，區(qū)別在于GGN代表的是磨玻璃結節(jié)，這種結節(jié)可能是腫瘤；而GGO代表的是磨玻璃斑片影，這種結節(jié)可能還是炎癥，所以如果用詞準確，不同的描述已經代表了醫(yī)生的初步判定。

影像學磨玻璃結節(jié)相對應的四種病理診斷：不典型腺瘤樣增生（AAH)、偏良性原位腺癌（AIS)  、微浸潤腺癌（MIA)和浸潤腺癌（ IAC)。前兩種診斷惡性程度較低，可以靠體檢診斷，是早期診斷的重點。

不典型腺瘤樣增生（AAH）病理 - 影像上的診斷要領

診斷要領

病理：細胞密集排列，所有細胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式 (即鱗屑樣生長方式)生長，既無肺泡塌陷，也無基質、血管或胸膜的侵襲。

CT：局灶性磨玻璃結節(jié)，邊緣光整，直徑≤3 cm。

圖1 浴室的磨砂玻璃讓你對磨玻璃影有更形象的認知。

影像科用一個詞來形容不典型腺瘤樣增生——純磨砂玻璃或純磨玻璃結節(jié)。放射科醫(yī)生的看病燈就是磨砂玻璃，家里浴室的玻璃讓你看到里面有人影但又看不清，這種感覺就叫磨砂玻璃（圖1）。

CT上的磨砂玻璃影感覺也是一樣的：肺部呈現(xiàn)一種半透明的狀態(tài)，半透明的磨玻璃結節(jié)能看到病灶中有血管穿行，這是純的磨玻璃結節(jié)，往往認為這是一種偏良性的增生結節(jié)。

需注意的是，不典型腺瘤樣增生磨玻璃結節(jié)有時使用增生結節(jié)來描述會更好一些，因為這種結節(jié)除了表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生外，還會有其他異常情況，比如纖維增生或其他增生。

圖2 磨玻璃結節(jié)

看好不典型增生是一個基礎，我們需要在不典型增生中找一些原位癌。原位癌是從磨玻璃結節(jié)中看到的實性成分，這個實性成分就意味著癌細胞的存在。

偏良性原位腺癌（AIS）病理 - 影像上的診斷要領

純磨玻璃密度中出現(xiàn)實變影在病理上就屬于AIS。

有的人用大小來區(qū)分AAH和AIS，比如病灶小的時候是增生良性的，病灶大了就是原位癌基礎：AIS一般均＞5mm，AAH≤5mm。

AAH和AIS兩個過程是連續(xù)的，從不典型增生到原位癌沒有明確界限，是人為劃分的。實際發(fā)生的過程中有一個時間點，增生的病灶中某些細胞出現(xiàn)異形，過度增生后逐漸和原位癌開始重疊。

圖3 純磨玻璃是背景，雪花相當于癌槽

圖3是北方冬天的窗花，整體背景是純的磨玻璃，雪花相當于增生的癌細胞，我們把它叫做癌槽，如果不能準確定位癌槽，往往會造成外科醫(yī)生的誤判，導致重新手術等情況。所以影像科醫(yī)生在術前能找到癌槽在哪里，會增加手術一次成功的概率。

圖4 混雜密度磨玻璃結節(jié)

圖4是經典的混雜密度磨玻璃結節(jié)，紅色箭頭所指可以看到一個結節(jié)，這個結節(jié)惡性度非常高，這種結節(jié)惡性度大于93%。

混雜密度磨玻璃或叫部分實質性結節(jié)，它的重要性在于，這種結節(jié)只能通過CT體檢發(fā)現(xiàn)的，在胸片上看不到任何痕跡（圖5）。

圖5 CT顯示出結節(jié)，而胸片上沒有任何表現(xiàn)

這也是我們強烈建議體檢由胸片改為CT的原因，當病灶比較小，密度比較淡的時候，胸片上就會漏診。在有可能的情況下我們建議進行低劑量CT體檢篩查，這有助于發(fā)現(xiàn)早期肺癌進行根治。

圖6

如何確認磨玻璃里有沒有癌細胞？

我們怎樣確認磨玻璃里有沒有癌細胞的成分，所謂癌細胞就是密度很高的癌槽，找到癌槽即可。

圖6中，左邊病灶密度欠均勻有高有低，調整病灶對比度從肺窗調到縱隔窗的過程中，發(fā)現(xiàn)中間窗中病灶不能同進同出，有些病灶已消失，但還有一些密度很高的病灶還在。這時需要高度警惕原位癌的存在。右邊病灶密度很均勻，是一個偏良性的病例，考慮良性不典型增生。

診斷時除了考慮標準橫斷面以外，我們還要對每個病灶進行二維重建，對影像科來說三維重建不如二維重建定性來的好。

中間窗對比度調節(jié)

圖7

圖7是典型的原位癌圖像，在肺窗，病灶很大很不均勻，調整過程中可以看到，病灶中心總有一部分病灶密度特別高的部分，這時要小心是肺癌癌槽的存在。這種方法叫中間窗對比度調節(jié)，是早期發(fā)現(xiàn)原位癌的最簡單工具，非常實用。

超高分辨率靶掃描技術

圖8中，中間的片子是體檢看到的混雜密度磨玻璃結節(jié)，普通的掃描CT對其定性非常困難，通常影像科醫(yī)生會對這種不能確診的小病灶做局部病灶靶掃描。

圖8

超高分辨率靶掃描技術是指所有的病灶信息都顯示為512×512像素，這種CT最主要的目的是把掃描范圍縮小，縮小到病灶為中心。這樣拍出的圖像顯示時能把病灶放大到很大還不失真，有助于發(fā)現(xiàn)病灶中央部分的實心成分。否則圖10這樣的混雜密度磨玻璃，普通掃描根本無法判斷，這個病灶是早期的原位癌，病灶直徑8mm，也就是是胸外科手術的黃金標準。

圖9

影像科可以把這個金標準8mm界限縮的更小，圖11中的病灶只有5mm，在普通CT上很難定性，想定性必須要做超高分辨率的靶掃描。

如何進行超高分辨率掃描呢？

市面上的很多CT機器都可以進行這種掃描了，大家可以嘗試一下對局部小病灶進行超高分辨率掃描。掃描的厚度沒有特別高的要求，一般來說1mm就可以，關鍵是掃描的視野要小，只要求掃肺的一部分，也不需要從肺尖掃到肺底這么多層，我們常常先為患者做普通的掃描或低劑量掃描，然后以病灶為中心上下帶幾層，這樣病人接受的劑量小，也比較安全。

需要說明的是PET-CT對發(fā)現(xiàn)磨玻璃結節(jié)意義不大，往往結果和CT結果一樣，甚至常常高分辨率掃描CT效果更好。在對磨玻璃結節(jié)的診斷中放射科醫(yī)生的任務是：定位，即結節(jié)在哪里；定性，告訴你是不是肺癌；定量，定級；可看到淋巴結情況。

混雜密度GGO-AIS

腫瘤外血管生成期：在云霧狀密度影中可見到其周邊有微細血管進入內部。

圖10

如圖10所示，混雜密度磨玻璃結節(jié)和旁邊的血管間距離非常近，但是沒有任何關系。所以當在混雜密度磨玻璃結節(jié)周邊發(fā)現(xiàn)微細血管時，要警惕這些血管可能和病灶沒有關系。要小心鑒別它們是一直在一起，還是碰巧在一起，真正有病的血管往往穿到病灶里。

微浸潤腺癌（MIA）病理 - 影像上的診斷要領

微浸潤腺癌與前面兩種有明顯區(qū)別，最關鍵的一條是看血管。

微浸潤腺癌：孤立性、以鱗屑樣生長方式為主且浸潤灶≤5 mm 的小腺癌。

腫瘤內血管生成期：在混合密度結節(jié)中可見到腫瘤內局部增粗血管可被強化。

圖11 非常形象的展示了MIA，整個這塊玻璃是混雜密度磨玻璃，把紅色區(qū)域比作腫瘤中心的血管，來的突然，去的也突然。

腫瘤內局部增粗血管

圖12 箭頭指示的就是病灶中心的異常增粗血管，一旦看到病灶中心異常增粗血管要想好勸病人準備手術。

圖13 病灶中間的血管和主干關系不大，斷續(xù)，這種情況也提示手術。

浸潤腺癌（IAC）病理 - 影像上的診斷要領

這是一種惡性度非常高的浸潤性肺腺癌。當MIA繼續(xù)生長可致肺泡塌陷，形成不規(guī)則的巢狀結構，間質有浸潤，當浸潤的實變灶＞5mm或完全呈一個實性軟組織密度的局灶性結節(jié)。

CT增強掃描可發(fā)現(xiàn)分葉狀的實性結節(jié)可有強化或在結節(jié)邊緣部分出現(xiàn)腫瘤微血管征，可出現(xiàn)胸膜凹陷征。在結節(jié)的周邊還可出現(xiàn)小棘狀突起或細毛刺征。

圖14 病灶比較小，在CT上可見，重建后病灶10mm。

肺部磨玻璃影早期診斷總結

對無名性GGN隨訪期間，一旦出現(xiàn)實性病灶，或兼有腫瘤血管征這三者時，應停止隨訪，建議手術切除，以免延誤早期肺癌的診治。