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薩利是誰？ 何超是誰？ --英雄！ 《薩利機長》是由美國華納兄弟影片公司出品的傳記劇情片，由克林特·伊斯特伍德(Clint Eastwood )執(zhí)導(dǎo)，湯姆·漢克斯(Tom Hanks)領(lǐng)銜主演。該片于2016年9月9日在美國上映。 這是個聞名全球的真實故事。影片根據(jù)2009年美利堅航空公司（ US Airways）1549航班機長切斯利·薩倫伯格(Sully Sullenberger )的真實英雄事跡改編的。2009年1月15日下午3點26分，前美國空軍飛行員切斯利·薩倫伯格執(zhí)飛全美航空1549號航班，從紐約拉瓜迪亞（LaGuardia）飛往北卡羅來納州。這架空中客車A320在起飛一分鐘左右爬升到2,800 英尺 (約850米)高度時，遭到加拿大黑雁群撞擊，導(dǎo)致雙引擎同時熄火，飛機完全失去動力。在無法返回機場和飛往其他機場緊急降落時，Sully機長果敢決定避開人煙稠密地區(qū)，冒險讓客機緊急迫降在貫穿紐約市的哈德遜河（ Hudson River）河面上，最后150名乘客和5名機組人員全部生還，薩利機長成為最大的英雄。該事件也被稱為“哈德遜奇跡”（Miracle on the Hudson）。 事后，Sully機長必須面對國家安全運輸委員會(NTSB)的調(diào)查。影片重點放在事后討論機長是否做出最正確的判斷和選擇。盡管NTSB承認鳥擊所致，但質(zhì)疑明明可能飛回機場的狀況下，他卻拿乘客的生命作豪賭。一連串模擬飛行的結(jié)果，似乎都證明降落在附近的機場是可行的選擇，因此這些分析與推論對他的自我辯護都是不利的。最后，他臨時模擬飛回LaGuardia機場的一幕，結(jié)果是失敗或墜機，這就讓他咸魚翻身，扭轉(zhuǎn)乾坤，證明了他是對的，而變成了美麗結(jié)局。 在談及患者安全時，都少不了舉例這位英雄機長，因為他不僅僅是在危機時刻挽救了155人的性命，更重要的是再次證明航空業(yè)的一些管理給醫(yī)療保健行業(yè)所帶來的啟示和幫助。他本人在59歲那年(2010)正式退休，除了經(jīng)營一家安全管理的顧問公司外，他更是積極地投入患者安全教育活動，也是最受歡迎的患者安全授課老師之一，他的奉獻與熱誠值得我們敬佩。 從Sully的網(wǎng)站（www.sullysullenberger.com）和相關(guān)的采訪文章中，有以下幾個方面給患者安全帶來啟示。 1、團隊合作 Sully機長多次強調(diào)，奇跡是團隊合作的結(jié)果。試想一想，如果當(dāng)他在做出決定時，副機長Jeff Skiles以及其他3名機組成員不配合，后果會怎樣？他認為他們機組成員的溝通(Communication)與合作(Cooperation)極好，團隊協(xié)作（Teamwork）很棒，是團隊對機組資源管理（Crew Resource Management，CRM)有很好的認識并接受過嚴格訓(xùn)練的結(jié)果。他把功勞歸功于他的團隊，歸給他的副機長和其他人員。這種謙虛的態(tài)度，是身為領(lǐng)導(dǎo)者所必須具備的條件。約翰.霍普金斯患者安全與質(zhì)量研究所普羅諾弗斯特（Peter Pronovost）所長也說：Sully機長經(jīng)常強調(diào)的是他們有專家團隊,而不是一群專家。 2、清單革命 《清單革命》(The ChecklistManifesto )的作者，白宮最年輕的健康政策顧問、哈佛醫(yī)學(xué)院教授、世界衛(wèi)生組織全球病患安全挑戰(zhàn)項目負責(zé)人、美國醫(yī)生阿圖·葛文德（Atul Gawande ）是這樣評價Sully機長的：這個奇跡會發(fā)生的另一個重要原因是，他們遵守飛行安全清單。航空業(yè)是屬于典型的高可靠性組織(High Reliability Organization，HRO)，安全飛行有著完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），并懂得善用清單。如其中的一個清單就是，在起飛前要有機組任務(wù)簡令（CrewBriefing），就這一點，飛行確實是做到了。另外，當(dāng)分秒必爭時，副機長能很快查到“如何處理鳥擊”的清單。Sully機長很自豪地說，他們US Airways把厚厚的一本清單，以快速查閱的方式，加貼有編碼的卷標(biāo)，編匯成冊，以利緊急時，容易找出正確的相關(guān)規(guī)定或?qū)嵱昧鞒獭?/span> 3、第二受害者 （Second Victim） Sully機長在事后面對層層壓力，在事件告一段落以后，有數(shù)個月間，坦承他陷入創(chuàng)傷后壓力癥候群(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)。怎樣從事故的陰影中走出來，這不僅是他的心理承受能力的問題，還有組織態(tài)度和關(guān)懷照顧。如是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域的災(zāi)難，或僥幸死里逃生的幸運者，我們可能也要想到各種受害者的立場。 4、權(quán)威梯度”（Authority Gradients） Sully強調(diào)：“1977年兩架波音747在西班牙特內(nèi)里費島機場的跑道上相撞，導(dǎo)致583人死亡的悲劇。大霧是導(dǎo)致事故的重要原因，但機組人員間的溝通失當(dāng)也難辭其咎：其中一架航班的機長認為跑道已經(jīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)可以起飛，但黑匣子清楚地記錄下了這位機長和他的副機長之間溝通不當(dāng)，這位副機長不敢得罪他的上司而沒有去糾正他。 薩利機長說：“有機組資源管理制度之前，機長在整個機艙中獨攬大權(quán)，任何機組成員膽敢指出機長的不安全行為都是拿自己的職業(yè)生涯冒險”。如果團隊中的成員具有不同的職稱、資歷、經(jīng)驗或者專業(yè)，因決策權(quán)力的差距，或在特定環(huán)境下的權(quán)力層級，造成組織內(nèi)陸位上的不同，這種現(xiàn)象叫做“權(quán)威梯度”。醫(yī)學(xué)與航空業(yè)一樣，權(quán)威梯度現(xiàn)象非常明顯。參考航空業(yè)的經(jīng)驗，讓團隊中每個人都有明確表達的機會，這對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善會有相同的促進作用。 5、醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性 Sully認為，衛(wèi)生保健業(yè)與航空業(yè)相似，都是高技術(shù)、超復(fù)雜的職業(yè)，容易受到人為因素、缺乏溝通、設(shè)備故障、系統(tǒng)錯誤等影響而頻發(fā)錯誤。構(gòu)建安全的衛(wèi)生保健體系完全可以借鑒安全飛行的經(jīng)驗。最值得學(xué)習(xí)的是航空業(yè)所具有的高可靠性、標(biāo)準(zhǔn)化流程、操作清單、非懲罰的全國性通報系統(tǒng)、有效溝通、團隊合作、人力資源管理、領(lǐng)導(dǎo)力、互相尊重、模擬訓(xùn)練等完全可以用于衛(wèi)生保健業(yè)，促進安全文化行動。這些也許是提升患者安全的基礎(chǔ)。 切斯利·薩倫伯格，一位英雄，一位患者安全的良師益友！ 何超 中國英雄
2016年10月11日，上海虹橋機場載有147名旅客東航MU5643在執(zhí)行航班起飛過程中，發(fā)現(xiàn)另一架載著266名旅客A330飛機MU5106正橫穿跑道，A320客機緊急起飛，從A330上方掠過，避免了相撞事故。413名旅客與26名機組成員因此避免了生命危險。起飛時，兩架飛機垂直距離最短僅19米，翼尖距13米。A320飛機機長何超處理非常到位、正確，臨危決斷，立了大功！ 10月14日下午，民航局召開緊急安全視頻會，確認“10·11”事故系塔臺管制員遺忘飛機動態(tài)、違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴重事故。330機組存在SOP的問題，觀察不周，不按規(guī)定關(guān)閉了應(yīng)答機；帶飛左副駕駛不知東航穿越跑道程序，沒有交叉檢查，沒有互相證實。 據(jù)10月22日《京華時報》報道，?針對此前上海虹橋機場跑道入侵事件，民航局分別給予華東空管局、華東空管局管制中心、華東空管局安全管理部13名領(lǐng)導(dǎo)干部黨內(nèi)警告、嚴重警告和行政記過、撤職處分；吊銷當(dāng)班指揮席和監(jiān)控席管制員執(zhí)照，當(dāng)班指揮席管制員終身不得從事管制指揮工作；對成功化解危機的東航A320客機當(dāng)班機長何超記一等功并給予相應(yīng)獎勵。
【參考文獻】 |
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來自： super073 > 《醫(yī)療安全》
