讀書筆記——用心講解“膝關(guān)節(jié)的橫向穩(wěn)定性”

夫大 2016-10-07

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讀書筆記

——用心講解“膝關(guān)節(jié)的橫向穩(wěn)定性”

側(cè)副韌帶 是在內(nèi)外側(cè)加強關(guān)節(jié)囊，保證了伸膝過程中膝關(guān)節(jié)橫向穩(wěn)定性。

①內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）

股骨止點位于內(nèi)側(cè)髁后上方

脛骨止點位于脛骨內(nèi)側(cè)面的鵝足肌附著部后方

②外側(cè)副韌帶（LCL）

股骨止點位于股骨外側(cè)髁前上方

腓骨止點位于腓骨莖突上方股二頭肌附著部深面（請看小編畫的渣圖，腦補一下可以大致方向位置。）

關(guān)于膝關(guān)節(jié)橫向穩(wěn)定性的十個要點：

膝關(guān)節(jié)承受著相當大的內(nèi)翻和外翻的機械應力，這反映在骨端的骨小梁結(jié)構(gòu)上，請看小編畫的膝關(guān)節(jié)冠狀面圖。

生理性膝外翻（小編渣圖，膝前面觀），是與股骨解剖軸斜向內(nèi)下的傾斜角度一致。股骨施加在脛骨近端的力F并非嚴格垂直，可分解為垂直向下的分量v和水平且指向內(nèi)側(cè)的分量t。且水平分量t拉動關(guān)節(jié)向內(nèi)，這將導致進一步的外翻，增大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙角度a。而在正常情況下，這種錯位可被內(nèi)側(cè)韌帶系統(tǒng)阻止。

外翻角對膝關(guān)節(jié)橫向穩(wěn)定性至關(guān)重要，小編畫個力學分析草圖就很容易理解啦。我們的正常生理性外翻為170°（藍色水筆線），舉例現(xiàn)有病理性外翻為160°（紅色圓珠筆線），通過分解力線后發(fā)現(xiàn)160°外翻角將引起水平向內(nèi)的分量是生理性外翻角的兩倍。因此，病理性外翻越顯著，則其對內(nèi)側(cè)副韌帶拉伸的應力越大，膝外翻的嚴重性也趨向于進一步增加。

涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的損傷會導致脛骨近端骨折。

①涉及膝內(nèi)側(cè)部分→生理性外翻角變直→如力量再度增強，導致內(nèi)側(cè)脛骨平臺撕脫性骨折→如破壞力未盡，將會使外側(cè)副韌帶斷裂（如外側(cè)副韌帶一早斷裂，則不會出現(xiàn)脛骨平臺骨折）

②涉及膝外側(cè)部分→股骨外側(cè)髁輕微內(nèi)移且下沉到脛骨平臺→股骨外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎→脛骨平臺外側(cè)部壓縮—脫位的混合性骨折

在行走和奔跑時，膝關(guān)節(jié)不斷受到橫向應力的作用。在某些姿勢下，承重膝關(guān)節(jié)處于相對內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定狀態(tài)，從而增加其生理外翻，并增大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙。若橫向力過猛，可使內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，導致內(nèi)側(cè)副韌帶嚴重損傷及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙分開。對這種損傷應根據(jù)膝關(guān)節(jié)所受的應力來評估，因為嚴重的扭傷應是由暴力作用于膝關(guān)節(jié)造成。而不是由簡單的不穩(wěn)定狀態(tài)導致的結(jié)果。（見小編渣圖）

當出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)向不穩(wěn)定狀態(tài)時，膝關(guān)節(jié)生理外翻減少，如果暴力施加于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)，可致外翻副韌帶撕裂，導致外側(cè)副韌帶嚴重損傷及外側(cè)關(guān)節(jié)間隙b裂開。（見小編另一渣圖）

當膝關(guān)節(jié)嚴重扭傷時，繞矢狀軸可出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻動作，為診斷膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻運動，體格檢查時，該側(cè)膝關(guān)節(jié)必須保持完全伸直或稍屈曲狀態(tài)，且必須與對側(cè)正常膝關(guān)節(jié)作對比。

具體情況分析：

①當膝關(guān)節(jié)是伸直的，甚至因大腿的重量而過伸時，用雙手使膝關(guān)節(jié)左右移動將會發(fā)現(xiàn)：

@外翻或外側(cè)運動，這表明合并有脛側(cè)副韌帶損傷及后方的纖維韌帶結(jié)構(gòu)斷裂——即內(nèi)側(cè)髁骨皮質(zhì)撕脫和后內(nèi)側(cè)角的損傷。

@內(nèi)翻或內(nèi)側(cè)運動，這表明合并有腓側(cè)副韌帶損傷及其后側(cè)纖維韌帶結(jié)構(gòu)斷裂——即外側(cè)髁骨皮質(zhì)撕脫損傷。

②當膝關(guān)節(jié)屈膝10°時，外翻或內(nèi)翻動作表明孤立的單純內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）或外側(cè)副韌帶（LCL）損傷。因為在輕度屈膝時，股骨髁骨皮質(zhì)韌帶附著點松弛。

嚴重的膝關(guān)節(jié)扭傷損害關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，事實上，當一側(cè)韌帶撕裂時，膝關(guān)節(jié)是無法抗拒持續(xù)不斷的橫向應力的。

當跑步、散步時，橫向外界暴力作用于膝關(guān)節(jié)時，雙側(cè)副韌帶并不是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的唯一結(jié)構(gòu)，肌肉亦起到輔助保護作用。后者組成了真正的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)韌帶，因此在保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起到重要作用。

@外側(cè)副韌帶（LCL）由闊筋膜張肌移行成的髂脛束保護加強。

@內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）由鵝足肌群保護加強，及縫匠肌、半腱肌和股薄肌組成強大保護力量。

股四頭肌的垂直延伸部和交叉延伸部形成了膝關(guān)節(jié)前面的主要纖維蓋。垂直纖維防止同側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，交叉纖維則防止其對側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，因此，每側(cè)股直肌由于其兩種延伸纖維類型，同時影響膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性。這凸顯了完整的股四頭肌對確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要作用，相反的，一旦股四頭肌開始萎縮，對保持休息位的膝關(guān)節(jié)很不利。例如，膝關(guān)節(jié)“打軟”。