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膝關(guān)節(jié)疼痛也許是所有關(guān)節(jié)中最難診斷的病癥之一。它不僅涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種病損，也常因各種關(guān)節(jié)外因素引起，因而確定膝關(guān)節(jié)疼痛的病因是對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一種挑戰(zhàn)。也正因?yàn)榘霐?shù)以上的膝關(guān)節(jié)疼痛并非由關(guān)節(jié)內(nèi)病損所引起，所以對(duì)關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師來講，如何通過術(shù)前詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的病因有初步的甄別，顯得尤其重要。這樣既可減少關(guān)節(jié)鏡檢查的盲目性，也可提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效。 病史 術(shù)前詳細(xì)詢問病史是診斷任何疾病的重要步驟。膝關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的癥狀往往不具有特異性。如疼痛、打軟腿、關(guān)節(jié)交鎖等癥狀，既可以因?yàn)榻徊骓g帶、半月板損傷引起，也可以因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)異常、關(guān)節(jié)軟骨病變引起，甚至可能僅因?yàn)楫惓Ｔ錾さ那额D而引起。另外，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)外的病因可引起或表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)注意關(guān)節(jié)外癥狀的詢問，如可能引起膝后痛感的腰部，以及可能引起膝內(nèi)側(cè)癥狀的髖部等等。 引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性。外傷性原因往往意味著關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，勞損性原因常常提示肌肉肌腱止點(diǎn)病，退變性原因的意義則更加明了。具體的受傷機(jī)制在診斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷時(shí)很有價(jià)值。過屈位損傷常常涉及后交叉韌帶，過伸位損傷可能先后造成前、后交叉韌帶損傷，內(nèi)旋內(nèi)翻常造成外側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶的損傷，外旋外翻則易造成內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶的損傷，各種不同方向的撞擊傷常意味著相應(yīng)阻滯結(jié)構(gòu)的破壞。半月板損傷也常與膝部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有關(guān)。 發(fā)病或受傷時(shí)間在膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷中也具有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但是在轉(zhuǎn)為陳舊性以后可能僅有打軟腿和關(guān)節(jié)內(nèi)異物嵌夾的感覺，對(duì)診斷造成困難；前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，當(dāng)產(chǎn)生較為復(fù)雜的痛感時(shí)，就意味著關(guān)節(jié)軟骨、半月板和輔助的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷；輕度的后交叉韌帶損傷在早期由于股四頭肌的代償一般無特殊不適，但當(dāng)出現(xiàn)膝前痛時(shí)常意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。另外，發(fā)病或受傷時(shí)間在決定膝關(guān)節(jié)疾病的治療方案中也具有重要意義。損傷的半月板是否要修補(bǔ)，修補(bǔ)的難易程度如何，根據(jù)受傷時(shí)間可以有一定的評(píng)估；急性期的前交叉韌帶損傷伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷應(yīng)當(dāng)行保守治療，在內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合期過后則可以行前交叉韌帶的重建；急性期的前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷伴后外側(cè)角損傷應(yīng)當(dāng)盡早行所有受損韌帶結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)或重建。 體檢 膝關(guān)節(jié)的體檢較為復(fù)雜，一種損傷或病變可能有不同的檢查方法。在這里我們不想羅列各種方法，只想敘述平時(shí)最常用的、我們認(rèn)為最具有診斷價(jià)值的體檢手段，對(duì)其具體檢查過程、意義進(jìn)行分析。對(duì)于膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師來講，在日常診療中，形成自己的一套較為系統(tǒng)的檢測(cè)程序非常重要。 一、膝關(guān)節(jié)力線——站立位 脫鞋平地站立，盡可能使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏，了解膝關(guān)節(jié)軸線。 正常膝關(guān)節(jié)的解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線則為0°，即股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心呈一直線。在一般體檢中，主要大致了解膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線。正常情況下膝關(guān)節(jié)能夠并攏，雙踝之間應(yīng)當(dāng)有4-6cm間距。如果膝關(guān)節(jié)不能并攏則意味著膝內(nèi)翻，如果踝關(guān)節(jié)間距過大則說明膝外翻，內(nèi)外翻角度通過目測(cè)進(jìn)行估算。 膝關(guān)節(jié)力線的測(cè)定對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛的診斷，手術(shù)方案的選擇都具有重要意義。內(nèi)翻膝伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常，外翻膝伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，常提示內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，相反外翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛常意味著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的損傷。國人內(nèi)翻膝出現(xiàn)機(jī)會(huì)較多，因而內(nèi)側(cè)半月板的切除要慎重，否則會(huì)加劇內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室的退變。切除外側(cè)盤狀半月板可以使內(nèi)翻力線有輕度矯正，有利于應(yīng)力在關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙的重新分布，因而切除外側(cè)半月板后，有時(shí)卻能獲得良好的效果。相反，西方人外翻膝較多，對(duì)外側(cè)半月板的重視程度遠(yuǎn)較我們高，損傷的外側(cè)半月板是他們千方百計(jì)修補(bǔ)的對(duì)象，當(dāng)然，這其中還有外側(cè)脛股關(guān)節(jié)較內(nèi)側(cè)吻合程度差，外側(cè)半月板在減少脛股關(guān)節(jié)點(diǎn)狀應(yīng)力接觸中有更大作用的因素存在。對(duì)于伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)力線異常的骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及軟骨治療雖然能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，其主要治療手段應(yīng)當(dāng)是高位脛骨截骨。 二、髕骨相關(guān)檢查——仰臥位 髕骨既是股四頭肌應(yīng)力傳導(dǎo)的支點(diǎn)，也是膝關(guān)節(jié)前方的一個(gè)“浮標(biāo)”。髕骨相關(guān)檢查主要涉及髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和關(guān)節(jié)積液。 1．關(guān)節(jié)積液：患者仰臥，伸膝位進(jìn)行檢查。膝關(guān)節(jié)積液可以分為三個(gè)等級(jí)。膝關(guān)節(jié)積液三度（+++）——即通常所說的浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點(diǎn)擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。膝關(guān)節(jié)積液二度（++）：浮髕征陰性時(shí)，一手拇食指分別置于髕韌帶兩側(cè)“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時(shí)關(guān)節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。這個(gè)方法也用來鑒別關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，滑膜增生情況下雙側(cè)膝眼處呈隆起狀態(tài)，但是于髕上囊加壓時(shí)，沒有這種由于液壓傳遞而引起的拇食指張開。膝關(guān)節(jié)積液一度（+）：膝關(guān)節(jié)二度檢查陰性時(shí)，用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動(dòng)感，如果有此感覺則為陽性。 急性外傷所引起的關(guān)節(jié)積液意味著關(guān)節(jié)血腫，陳舊性損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)積液常提示關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷尚未修復(fù)，無明顯外傷原因的關(guān)節(jié)積液常為全身性疾病于關(guān)節(jié)部位的反映，如風(fēng)濕熱，也可能是關(guān)節(jié)退變物對(duì)滑膜刺激所引起。 2．髕后撞擊痛：屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。髕后撞擊痛檢查的目的了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或者退變情況，但是一來該方法檢查的陽性率不高，對(duì)于髕骨軟骨軟化癥遠(yuǎn)不及伸膝抗阻試驗(yàn)和半蹲試驗(yàn)敏感性高，第二，無法鑒別髕骨軟骨軟化和髕骨半脫位所引起的膝前疼痛。從理論上講，髕骨半脫位引起髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的高壓和退變，應(yīng)當(dāng)導(dǎo)致外側(cè)的髕后撞擊痛，但是大多數(shù)患者往往同時(shí)有內(nèi)側(cè)的髕后撞擊痛，這是因?yàn)檐浌堑臓I養(yǎng)是在正常的應(yīng)力刺激所造成的擠壓和膨脹過程中完成，髕骨半脫位時(shí)因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面缺少正常應(yīng)力刺激，產(chǎn)生營養(yǎng)障礙而退變。 3．髕骨活動(dòng)度：完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內(nèi)移程度在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動(dòng)度太大，小于一度說明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽性。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位或者半脫位，如果髕骨內(nèi)移活動(dòng)度正常，外側(cè)支持帶的松解并不能降低髕骨脫位的趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移等骨性手術(shù)為主。 4．內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽性。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞可分為三型：Ⅰ型為發(fā)育不全型，靠近內(nèi)側(cè)滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞的殘跡，Ⅱ型為正常發(fā)育型，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞如一層貨架（Shelf）由上到下縱行置于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊壁，但是在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中與股骨內(nèi)髁無接觸，Ⅲ型為異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)中與股骨內(nèi)髁摩擦?；ぐ欞啪C合癥Ⅲ型滑膜皺襞所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛癥狀。當(dāng)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞呈Ⅲ型時(shí)，在伸膝位向內(nèi)推移髕骨即將該皺襞擠壓于髕骨與股骨內(nèi)髁之間，隨著屈膝程度的增加，髕骨與股骨內(nèi)髁之間的壓力增加，因而疼痛癥狀加重，而當(dāng)進(jìn)一步屈膝，滑膜皺襞從髕股間隙脫出滑向股骨髁內(nèi)側(cè)時(shí)，則癥狀緩解。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥具有關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的強(qiáng)手術(shù)指征。 5．恐懼癥（Apprehenshion test）：完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近45°時(shí)患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽性?？謶职Y檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位的一個(gè)最敏感的檢查方法。其意義不言自明。 6．股四頭肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線，這兩條線之間的銳性夾角就是股四頭肌角（Q角）。正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨性手術(shù)。 三、膝周壓痛點(diǎn)——仰臥位 膝周壓痛點(diǎn)是確定膝關(guān)節(jié)疼痛具體病因的最可靠的依據(jù)。根據(jù)壓痛點(diǎn)可以初步鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。 膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：腓骨頭處——股二頭肌止點(diǎn)炎，長期股二頭肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可以向小腿中上段前外側(cè)放射，結(jié)合屈膝抗阻試驗(yàn)可進(jìn)一步確診，腘繩肌牽伸治療有效；外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，由于髂脛束攣縮或髂脛束于股骨外上髁部位反復(fù)刺激引起，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，髂脛束牽伸治療有效；股骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側(cè)疼痛綜合癥。 膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)：髕骨上緣——股四頭肌止點(diǎn)病，長期股四頭肌高強(qiáng)度緊張活動(dòng)引起，90° 伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點(diǎn)炎，鵝足滑囊炎，長期腘繩肌緊張性活動(dòng)引起，疼痛可向小腿前內(nèi)側(cè)放射，屈膝抗阻試驗(yàn)陽性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部——內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部——半膜肌止點(diǎn)炎。 關(guān)節(jié)線平面——半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。 四、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度——仰臥位 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限不是膝關(guān)節(jié)疾病診斷的特異性體征，但是可以作為病情發(fā)展和治療結(jié)果的檢測(cè)指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限有真性交鎖、假性交鎖和活動(dòng)終末受限三種特殊形式。真性交鎖指關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，異常增生的滑膜，破裂的滑膜皺襞都可以引起關(guān)節(jié)真性交鎖。假性交鎖指關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)關(guān)節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒?dòng)終末受限指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的記錄按中立位0°標(biāo)記。如一正常膝關(guān)節(jié)過伸10°，屈膝130°，則記錄為10°-0°-130°，如果一膝關(guān)節(jié)有10°伸膝受限，屈膝為90°，則記錄為0°-10°-90°。 五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查——仰臥位 由于對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，人們認(rèn)識(shí)到膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性不單單由內(nèi)外側(cè)副韌帶來保證，而是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和外側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來保證。內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足、半膜肌和腘斜韌帶，其中鵝足、半膜肌和腘斜韌帶組成后內(nèi)側(cè)角，外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括髂脛束、外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱，其中外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱和腘肌腱組成后外側(cè)角。 完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)的松弛程度。 內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的受損程度或者松弛程度可分為三度。從理論上從關(guān)節(jié)間隙張開的程度來區(qū)分，張開達(dá)5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過應(yīng)力位攝片來確定，在臨床體檢時(shí)常難以準(zhǔn)確判定。由于膝關(guān)節(jié)外翻及內(nèi)翻每增加1°，內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開近似1mm，因而在體檢時(shí)可以通過外翻和內(nèi)翻角度的增加來斷定內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的張開程度。當(dāng)外翻角度增加至5°時(shí)可以認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一度不穩(wěn)，增加至10°時(shí)則確定為二度不穩(wěn)，依次類推。 在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側(cè)角來保證，其次為側(cè)副韌帶，再次為交叉韌帶。當(dāng)完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時(shí)，常意味著這三組結(jié)構(gòu)同時(shí)受損，當(dāng)僅有內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌帶損傷時(shí)，由于后內(nèi)側(cè)角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化。同樣，在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)首先由緊張的后外側(cè)角來保證，其次為髂脛束和關(guān)節(jié)囊韌帶，再次為交叉韌帶。當(dāng)完全伸膝位有明顯內(nèi)翻不穩(wěn)時(shí)，也意味著這三組結(jié)構(gòu)同時(shí)受損。 屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級(jí)同完全伸膝位。 屈膝20° 時(shí)，后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角松弛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由內(nèi)側(cè)副韌帶來提供，其次為交叉韌帶；膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性首先由髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶來提供，其次也是交叉韌帶。因此當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時(shí)首先說明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)時(shí)首先說明髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。 結(jié)合完全伸膝位和屈膝20°位膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查，可以大致斷定那些膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷。比如屈膝20°膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定時(shí)說明單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說明整個(gè)內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷；屈膝20°膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定時(shí)說明髂脛束、外側(cè)副韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)外側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說明整個(gè)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)均可能包括交叉韌帶損傷。 六、軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)——仰臥位 軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽性。 反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性。 軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)實(shí)質(zhì)上是脛骨的一種旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但是這種旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不是圍繞脛骨本身的軸心，而是圍繞著另外一個(gè)異常的軸心，也就是說，脛骨本身的軸心在圍繞著另一個(gè)異常軸心在移動(dòng)，因而有“軸移”之稱。軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對(duì)應(yīng)。軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況，反向軸移試驗(yàn)檢查的則是后外側(cè)角的完整性。 在做軸移試驗(yàn)時(shí)，在完全伸膝位，由于后外側(cè)角的緊張，脛骨外側(cè)平臺(tái)處于復(fù)位狀態(tài)；當(dāng)屈膝接近20°時(shí)，后外側(cè)角松弛，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的牽扯力減弱，由于髂脛束向前的提拉，若同時(shí)有前交叉韌帶的斷裂或者松弛，會(huì)出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)向前外側(cè)的移位，此時(shí)加以外翻應(yīng)力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)彈響感；當(dāng)屈膝接近40° 時(shí)，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側(cè)，牽扯脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)彈響感。軸移試驗(yàn)陽性可以分為四度：一度指施加小腿內(nèi)旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽性，而小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；二度指小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陽性，施加外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；三度指施加小腿外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陽性；四度指伴明顯外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的軸移試驗(yàn)陽性。一度陽性僅表明前交叉韌帶松弛，二度以上陽性表明前交叉韌帶斷裂。 反向軸移試驗(yàn)并非用來診斷后交叉韌帶損傷，其陽性結(jié)果表明后外側(cè)角損傷。 七、半月板檢查——仰臥位 有關(guān)半月板的檢查可分為兩類：擠壓試驗(yàn)和研磨試驗(yàn)。擠壓試驗(yàn)的動(dòng)作實(shí)際上在檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性時(shí)已經(jīng)實(shí)施。比如在施加外翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的疼痛，則說明外側(cè)半月板的損傷，在施加內(nèi)翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性時(shí)，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的疼痛，則說明內(nèi)側(cè)半月板的損傷。 研磨試驗(yàn)——McMurray試驗(yàn)：一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間線，如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，外旋患側(cè)足并同時(shí)施以內(nèi)翻應(yīng)力，如果此時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷。如果要檢查外側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時(shí)施以外翻應(yīng)力，如果此時(shí)出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷。 McMurray試驗(yàn)實(shí)際上是對(duì)半月板損傷機(jī)制的一種重復(fù)，其中有幾點(diǎn)需要注意：一、該試驗(yàn)對(duì)急性損傷敏感性高，但是特異性低；對(duì)陳舊性損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征。二、該試驗(yàn)對(duì)內(nèi)側(cè)半月板敏感性高，對(duì)外側(cè)半月板敏感性低。三、在內(nèi)外側(cè)半月板損傷的鑒別上，該試驗(yàn)的準(zhǔn)確率為85%。四、該試驗(yàn)不能檢查半月板前角損傷。研磨試驗(yàn)還有其他一些方式，但從敏感性和準(zhǔn)確性方面講，還是以McMurray試驗(yàn)占優(yōu)。 八、前后抽屜試驗(yàn)——仰臥位 前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。 脛骨內(nèi)旋時(shí)，交叉韌帶呈螺旋扭緊狀態(tài)，脛骨外旋時(shí)，交叉韌帶呈螺旋松解狀態(tài)。因此在正常情況下，脛骨內(nèi)旋幅度較外旋幅度小，行前抽屜試驗(yàn)時(shí)在內(nèi)旋位脛骨前移幅度較在外旋位時(shí)小。在不同脛骨旋轉(zhuǎn)位置的前抽屜試驗(yàn)除可以檢查前交叉韌帶外，可以間接檢查內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性。 行前抽屜試驗(yàn)檢查時(shí)有三個(gè)不便或缺點(diǎn)：首先，對(duì)于急性損傷的患者，由于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等原因，患者常無法屈曲膝關(guān)節(jié)，因而不便于檢查；第二，在屈膝位進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)時(shí)，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點(diǎn)，即無法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分?jǐn)嗔押蜔o韌帶斷裂的關(guān)節(jié)囊松弛。 后抽屜試驗(yàn)：檢查方法基本上同前抽屜試驗(yàn)，只是雙手將小腿近段向后推移。在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶。后抽屜試驗(yàn)是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。 九、Lachman試驗(yàn)——仰臥位或坐位 Lachman試驗(yàn)就是屈膝30° 的前抽屜試驗(yàn)，有三種不同的檢查方法。對(duì)于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠(yuǎn)段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進(jìn)行檢查；對(duì)于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺(tái)邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查。在檢查時(shí)不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn)。前交叉韌帶的終止點(diǎn)可以分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確。 比起前抽屜試驗(yàn)，Lachman試驗(yàn)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。該試驗(yàn)不但在陳舊性損傷時(shí)可以檢查，在急性損傷時(shí)也可以進(jìn)行檢查；由于無半月板的干擾，檢查的陽性率明顯提高；可以準(zhǔn)確檢查到韌帶的終止點(diǎn)。Lachman試驗(yàn)陽性并伴有軟性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶完全斷裂；Lachman試驗(yàn)陽性并伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶部分損傷，或者單單關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；Lachman試驗(yàn)陰性肯定伴有硬性終止點(diǎn)，說明前交叉韌帶正常。 十、大腿周徑差別——仰臥位 于髕骨上緣近側(cè)四橫指處用軟尺進(jìn)行檢查，并行雙側(cè)對(duì)比。也可以用手粗測(cè)。 大腿周徑檢查主要指檢查股四頭肌的萎縮程度，特別是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮程度。該檢查是了解膝關(guān)節(jié)病變程度以及在手術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)。一些膝關(guān)節(jié)疾病，特別是兒童的膝關(guān)節(jié)疾病，常常僅表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮，此項(xiàng)檢查則有助于診斷。髕骨上緣四橫指處是股內(nèi)側(cè)肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內(nèi)側(cè)肌萎縮程度影響最大。 十一、腘繩肌緊張度和伸膝抗阻試驗(yàn)——仰臥位 腘繩肌緊張度：仰臥位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒有坐骨神經(jīng)癥狀。 長期腘繩肌緊張性活動(dòng)可導(dǎo)致腘繩肌短縮，從而出現(xiàn)股二頭肌止點(diǎn)、鵝足和半膜肌止點(diǎn)癥狀，常與膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助于鑒別。 伸膝抗阻試驗(yàn)：仰臥位，檢查者一手托患膝，讓患者做伸膝動(dòng)作，另一手置于踝關(guān)節(jié)前側(cè)施以阻擋力。出現(xiàn)膝前疼痛則為陽性。 伸膝抗阻試驗(yàn)主要用來檢查伸膝裝置的勞損和髕股關(guān)節(jié)的退變，根據(jù)髕骨上緣、髕骨尖、髕韌帶部以及髕骨后等具體出現(xiàn)疼痛的部位可以進(jìn)行進(jìn)一步診斷。伸膝裝置的勞損可以在膝關(guān)節(jié)任何伸屈度進(jìn)行檢查，髕股關(guān)節(jié)的退變則須在屈膝45°-90°時(shí)進(jìn)行檢查。 十二、股四頭肌緊張度和屈膝抗阻檢查——俯臥位 股四頭肌緊張度：俯臥位，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，正常情況下，足跟應(yīng)能接觸臀部。若有股四頭肌緊張或者短縮，則不能接觸。 長期股四頭肌緊張性活動(dòng)可以導(dǎo)致股四頭肌孿縮，從而出現(xiàn)伸膝裝置勞損癥狀，股四頭肌緊張度檢查結(jié)合伸膝抗阻試驗(yàn)可以診斷。 屈膝抗阻檢查：俯臥位，讓患者做屈膝動(dòng)作，于踝后施以阻擋力，出現(xiàn)腘繩肌止點(diǎn)疼痛為陽性。 屈膝抗阻試驗(yàn)結(jié)合腘繩肌緊張度檢查有助于診斷腘繩肌勞損。 |
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