無(wú)冠竇房速是指起源在無(wú)冠竇或通過(guò)無(wú)冠竇消融可以成功的房速。其準(zhǔn)確發(fā)病率難以估計(jì)，筆者個(gè)人既往2年多來(lái)消融的139例房速中（截至2011年），無(wú)冠竇房速15例（10.7％），本文將就此作一總結(jié)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
1  應(yīng)用解剖 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    人體發(fā)育過(guò)程中，主動(dòng)脈根部隨心臟長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，形成了左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在左后、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在右前的解剖關(guān)系。因此，正常情況下，左冠狀動(dòng)脈竇（LCC）位于左后方，右冠狀動(dòng)脈竇（RCC）位于右前方，二者連線(xiàn)與人體失狀軸及冠狀軸均呈約45°夾角，與右心室流出道間隔側(cè)緊鄰。而無(wú)冠竇（NCC）位于二者的后下方，座落于左、右心房之間，與雙側(cè)心房間隔面比鄰，是三個(gè)動(dòng)脈竇中位置最低的結(jié)構(gòu)。見(jiàn)圖1。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖1 主動(dòng)脈根部CT解剖圖正常情況下，左冠狀動(dòng)脈竇（LCC）位于左后方，右冠狀動(dòng)脈竇（RCC）位于右前方，二者連線(xiàn)（紅色線(xiàn)）與人體失狀軸（綠色線(xiàn)）及冠狀軸（蘭色線(xiàn)）均呈約45°夾角，與右心室流出道間隔側(cè)緊鄰（圖A）。而無(wú)冠竇（NCC）位于二者的后下方，座落于左右心房之間、與雙側(cè)心房間隔面比鄰，是三個(gè)動(dòng)脈竇中位置最低的結(jié)構(gòu)（圖B、圖C）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
2  臨床特征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    15例患者中，女性居多（11例），年齡40歲左右。除3例表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速之外，其余12例通過(guò)快速心房起搏及異丙腎上腺素易于誘發(fā)，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)400ms左右。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
3  心電圖特征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    在所有導(dǎo)聯(lián)，房速P波“窄”而“小”、呈“間隔P波”的特征，表現(xiàn)在：P波間期及幅度在各導(dǎo)聯(lián)均小于竇性心律時(shí)P波。P波在V1導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)多呈負(fù)／正雙向；aVR導(dǎo)聯(lián)直立多見(jiàn)；I導(dǎo)聯(lián)多變：低平或雙向（正／負(fù)、負(fù)／正），aVL導(dǎo)聯(lián)正向?yàn)橹?。?jiàn)圖2。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖2 NCC起源房速典型心電圖房速發(fā)作時(shí)靜推ATP出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，房速P波得以顯現(xiàn)，呈“窄”而“小”的間隔P波特征。其中P波在V1導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián)負(fù)／正雙向；aVR導(dǎo)聯(lián)直立；I導(dǎo)聯(lián)負(fù)／正雙向，aVL導(dǎo)聯(lián)正向。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
4  鑒別診斷 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    常規(guī)放置His束、冠狀靜脈竇電極（CS）及心室電極。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)需與慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速及間隔慢旁路鑒別。通過(guò)全面的電生理檢查、心室拖帶及RS2刺激，不難鑒別。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
5  心內(nèi)激動(dòng)特征 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    右心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)，見(jiàn)以His束為中心的右心房間隔面激動(dòng)較早。最早激動(dòng)在多數(shù)患者位于最大His束電位處，少數(shù)位于最大His束電位后方（His束電位仍然隱約可見(jiàn)）。最早激動(dòng)較CS近端A波領(lǐng)先約40～50ms，較體表心電圖P波領(lǐng)先26～35ms，單極記錄多呈R／S型。見(jiàn)圖3。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖3房速發(fā)作時(shí)右心房激動(dòng)特征右心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)見(jiàn)以His束為中心的右心房間隔面較早，且最早激動(dòng)在最大His束電位處（黃色點(diǎn)），最早激動(dòng)較CS近端A波領(lǐng)先57ms，較體表心電圖P波領(lǐng)先29 ms，局部單極記錄呈R／S型。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    左心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)見(jiàn)左心房前間隔面較早，最早激動(dòng)較CS近端A波領(lǐng)先38～45ms，較體表心電圖P波領(lǐng)先18～25ms，單極記錄多呈R／S型。見(jiàn)圖4。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖4房速發(fā)作時(shí)左心房激動(dòng)特征左心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)見(jiàn)以左心房前間隔面較早，最早激動(dòng)較CS近端A波領(lǐng)先53ms（紅色點(diǎn)），較體表心電圖P波領(lǐng)先25ms。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，NCC可記錄到清晰可見(jiàn)的A波，而V波較小、或無(wú)V波；在RCC及LCC，可記錄到波幅較大的V波，而A波較小、甚至無(wú)。房速時(shí)，NCC最早激動(dòng)領(lǐng)先CS近端A波50～60ms、體表P波約30～40ms。實(shí)際上，NCC最早激動(dòng)較房?jī)?nèi)最早激動(dòng)領(lǐng)先較少，通常10ms左右，若不細(xì)心標(biāo)測(cè)，極易忽視。部分患者NCC最早激動(dòng)甚至落后于右心房，但His束區(qū)消融無(wú)效，而NCC消融成功。見(jiàn)圖5。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖5房速發(fā)作時(shí)主動(dòng)脈根部激動(dòng)特征主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)見(jiàn)以NCC激動(dòng)最早，較CS近端A波領(lǐng)先70ms，較體表心電圖P波領(lǐng)先約39ms。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    在激動(dòng)由主動(dòng)脈根部發(fā)出后，左、右心房幾乎同時(shí)除極（右心房略提前），全心房激動(dòng)時(shí)間較單純左心房、或右心房起源房速明顯縮短。所以，房速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波較窄。房速時(shí)，右心房激動(dòng)時(shí)間明顯大于左心房，心房除極的終末20ms幾乎僅局限于右房游離壁頭足方向的除極，這也可部分解釋房速P波終末部在下壁導(dǎo)聯(lián)位于等電位線(xiàn)之上的原因。同時(shí)，左、右心房最早除極點(diǎn)均位于中前間隔水平、心房電軸的中心點(diǎn)，這也解釋為何房速發(fā)作時(shí)所有導(dǎo)聯(lián)P波幅度較小。見(jiàn)圖6。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖6房速發(fā)作時(shí)雙心房激動(dòng)特征在激動(dòng)由主動(dòng)脈根部發(fā)出后，左心房（右圖）、右心房（左圖）幾乎同時(shí)除極（右心房略提前），全心房（中圖）激動(dòng)時(shí)間較單純左心房、或右心房起源房速明顯縮短，所以房速發(fā)作時(shí)體表心電圖P波較窄、低幅。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
6  射頻消融 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    在全部15例患者，4例可于NCC內(nèi)記錄到清晰可見(jiàn)的His束電位。其中3例在主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)過(guò)程中，機(jī)械性損傷可終止房速。采用35W／45℃，鹽水灌注17ml／min，平均放電5±2秒后即成功終止房速，累計(jì)放電39±7秒。2例于放電過(guò)程中觀察到房速加速現(xiàn)象。無(wú)1例出現(xiàn)一過(guò)性及永久性房室傳導(dǎo)阻滯。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    NCC是三個(gè)動(dòng)脈竇中位置最低、最靠后的結(jié)構(gòu)。在右前斜位時(shí)，將標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管沿主動(dòng)脈升部后壁下行，可直達(dá)NCC底部。見(jiàn)圖7。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖7NCC內(nèi)標(biāo)測(cè)及消融影像 NCC是三個(gè)動(dòng)脈竇中位置最低、最靠后的結(jié)構(gòu)。在右前斜位時(shí)，將標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管沿主動(dòng)脈升部后壁下行，可直達(dá)NCC底部。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    借助CARTO 3系統(tǒng)，采用FAM程序重建主動(dòng)脈根部，不僅可清除顯示左右冠狀動(dòng)脈竇及無(wú)冠竇，也能展示無(wú)冠竇與右側(cè)His的空間位置關(guān)系。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖8 FAM指導(dǎo)下消融NCC房速圖A：右心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示最早激動(dòng)位于His區(qū)，較CS近段領(lǐng)先35ms；圖B：主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)顯示NCC激動(dòng)最早、領(lǐng)先于CS近段51ms，較右房His早16ms，此處A波雖較小，但仍呈大A、小v，此處消融即刻成功；圖C：NCC與右房His區(qū)的關(guān)系。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
7  His束區(qū)激動(dòng)最早的意義 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    右心房標(biāo)測(cè)見(jiàn)His束區(qū)激動(dòng)最早基本可排除左心房起源的房速。左、右心房之間的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路為Beckmann束、卵圓窩周?chē)募∈把毓跔铎o脈壁分布的肌束。因此，對(duì)于起源于左心房任何部位的心動(dòng)過(guò)速，右心房最早激動(dòng)出口通常位于高位間隔處或冠狀靜脈竇開(kāi)口周?chē)?，而不是His束。左、右心房在His束水平是被主動(dòng)脈根部隔開(kāi)的，不產(chǎn)生直接聯(lián)系。因此，對(duì)于右心房標(biāo)測(cè)見(jiàn)His束激動(dòng)最早的房速，His束周?chē)芭R近組織起源的可能性更大。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    房速發(fā)作時(shí)，如右房見(jiàn)His束激動(dòng)最早，應(yīng)重視NCC的標(biāo)測(cè)。筆者既往房速病例研究中，右心房標(biāo)測(cè)時(shí)最早激動(dòng)位于His束者20例，其中上述15例通過(guò)NCC消融成功（包括2例NCC激動(dòng)落后于His束的患者），其余5例為真正His起源、需His旁消融才能成功。所以，對(duì)于右心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)見(jiàn)最早激動(dòng)位于His的房速患者，應(yīng)同時(shí)行NCC標(biāo)測(cè)，并首選NCC消融、而不是His束消融。因?yàn)?，即使His束激動(dòng)領(lǐng)先者也可能通過(guò)NCC消融成功（如上述2例）；其次，NCC消融不易出現(xiàn)房室結(jié)損傷，安全性更高。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
8  特殊情況 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    對(duì)于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的患者，成功消融部位可能不在NCC，但是有異曲同工之處。因?yàn)榇髣?dòng)脈轉(zhuǎn)位后，心臟整體右旋約120°。此時(shí)解剖RCC占據(jù)NCC位置、與心房比鄰；解剖NCC位于原本屬于LCC的位置、解剖LCC占據(jù)了本來(lái)屬于RCC的位置，后二者與心室比鄰。與右心房His束區(qū)比鄰的是功能性右心室流出道后壁。另外，對(duì)于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者，His束多位于功能性肺動(dòng)脈-三尖瓣結(jié)合部，較正常His束電位偏上、偏前。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    因此，對(duì)于，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的患者，如在傳統(tǒng)His束區(qū)（而不是最大His束電位處）標(biāo)測(cè)到最早激動(dòng)，切不可在此盲目消融，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)與其比鄰的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在傳統(tǒng)His束區(qū)，His電位非常小，若標(biāo)測(cè)最大His電位需將導(dǎo)管向上向前移動(dòng)方可。見(jiàn)圖8。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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    圖8大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者類(lèi)似NCC房速的消融右心房標(biāo)測(cè)時(shí)見(jiàn)傳統(tǒng)His束區(qū)His電位極小，最大His束電位在功能性三件瓣環(huán)12:00處。右心房激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)見(jiàn)傳統(tǒng)His束區(qū)最早，但是于功能性右心室流出道后壁標(biāo)測(cè)時(shí)局部激動(dòng)更早，此處消融終止房速（紅色點(diǎn)）。左圖為后前位，中圖為右前斜位，右圖為心電圖。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
9  小結(jié) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    總之，無(wú)冠竇房速是一類(lèi)特殊的房性心動(dòng)過(guò)速，也是女性患者相對(duì)常見(jiàn)的原發(fā)房速。發(fā)作時(shí)體表心電圖P波“窄”而“小”，右心房標(biāo)測(cè)時(shí)以His束為中心的間隔面激動(dòng)較早。對(duì)于具備這些特征的患者，應(yīng)常規(guī)NCC標(biāo)測(cè)，并首選NCC消融。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
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