關(guān)鍵字：導(dǎo)管消融治療  CARTO  三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)

　  病歷摘要

　  45歲女性患者,有心動(dòng)過(guò)速病史3年,持續(xù)發(fā)作1年,主要癥狀為胸悶、心悸和乏力。

　  術(shù)前心電圖 長(zhǎng)R-P間期心動(dòng)過(guò)速。P波窄而低幅,頻率為150次/分,節(jié)律規(guī)整。心室律不規(guī)則,2~3∶1室房傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速時(shí),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波低平、aVL導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向、下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)及V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)正雙向,下壁導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向程度大于V1導(dǎo)聯(lián)(圖1)。

　  經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 左心房?jī)?nèi)徑為38 mm,右心房?jī)?nèi)徑為28 mm,左室射血分?jǐn)?shù)為54％。

　  食管超聲 未見(jiàn)明顯異常。

　  術(shù)前診斷為房性心動(dòng)過(guò)速(房速)。

　　電生理檢查

　  在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下行心內(nèi)電生理檢查。術(shù)中心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作,不被心房及心室刺激所終止,腔內(nèi)心電記錄A-A間期為400 ms,V-V間期不規(guī)則,A-V呈2∶1和3∶1傳導(dǎo)(圖2)。心動(dòng)過(guò)速不被心室刺激所拖帶,心室刺激終止時(shí),心內(nèi)激動(dòng)呈A-A-V順序。

　  根據(jù)上述心內(nèi)電生理特征,“房速”診斷成立。

　  導(dǎo)管消融治療

　　見(jiàn)圖3~8。

　  討論

　  既往研究顯示,在主動(dòng)脈竇內(nèi)起源的心動(dòng)過(guò)速中,室性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)。在入院接受導(dǎo)管消融的房速患者中,約4.1％可經(jīng)無(wú)冠竇消融成功。由于起源位置特殊,主動(dòng)脈竇起源的房速易被忽視,成為消融失敗原因之一。

　  本病例房速心電圖表現(xiàn)特殊,所有導(dǎo)聯(lián)P波窄而低幅,提示心動(dòng)過(guò)速起源于臨近間隔的部位。此外,下壁及V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)正雙向,高度提示房速為無(wú)冠竇起源。

　  本病例顯示,無(wú)冠竇起源房速心內(nèi)標(biāo)測(cè)的間隔區(qū)激動(dòng)較早,其中,在右心房希氏束附近和左心房前間隔區(qū)激動(dòng)最早,局部單極標(biāo)測(cè)均呈rS型,消融不能成功。通過(guò)CARTO的三維重建及圖像融合顯示,無(wú)冠竇在空間上與右心房希氏束和左心房前間隔區(qū)鄰近,離心室側(cè)較遠(yuǎn),而左、右冠竇分別鄰近心室流出道,離心房側(cè)較遠(yuǎn)(圖9~11)。這也可能部分解釋心房容易與無(wú)冠竇產(chǎn)生肌束聯(lián)系,而左右動(dòng)脈竇易與心室流出道產(chǎn)生肌束聯(lián)系的現(xiàn)象。同時(shí),正是由于無(wú)冠竇與左右心房間隔同時(shí)產(chǎn)生電學(xué)聯(lián)系,使心動(dòng)過(guò)速時(shí)左右心房最早激動(dòng)時(shí)間差別較小,心內(nèi)膜面較早激動(dòng)面積較大。

　  本病例分析表明,主動(dòng)脈根部造影結(jié)合CARTO標(biāo)測(cè)可以準(zhǔn)確定位房速起源,避免冠狀動(dòng)脈內(nèi)消融。

    2009-2-25 18:07:41