| 單宗春醫(yī)師：你好 非典型鱗狀細(xì)胞和HPV有很大關(guān)系，所以做HPV檢測非常必要。陰道鏡主要是發(fā)現(xiàn)肉眼所不能看到的病變。費(fèi)用總共在三百至四百之間吧。在所有的癌癥中，宮頸癌是最容易預(yù)防的一種，因?yàn)榻^大多數(shù)可能導(dǎo)致癌癥的宮頸細(xì)胞病變都可以在早期發(fā)現(xiàn)和治療。切記，早期發(fā)現(xiàn)的病變不一定都是癌癥。大多數(shù)情況下，最初發(fā)現(xiàn)的最輕微的細(xì)胞異常變化發(fā)展成癌癥需要5~10年的時(shí)間，而最嚴(yán)重的細(xì)胞異常變化發(fā)展到癌癥也需要2年的時(shí)間。所以定期進(jìn)行宮頸防癌檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常癥狀，進(jìn)一步采取有效的診治方案，可積極防止宮頸癌的發(fā)生。 這個問題很復(fù)雜，耐心聽我慢慢說。 面對人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染者的最困難的任務(wù)是病人在確診后提出的許多問題。許多婦女從未聽說過HPV，或僅僅知道HPV與生殖器疣有關(guān)，而不知道婦科涂片細(xì)胞學(xué)診斷（Pap）檢測異常與宮頸癌的關(guān)系。一些臨床醫(yī)生對這些問題也知道不多，使得病人經(jīng)常接受相互矛盾的信息，更增加了病人的焦慮感。雖然許多問題仍沒有一致的答案，目前對HPV流行病學(xué)及自然史的認(rèn)識已經(jīng)足以為臨床提供指導(dǎo)和保證。在未取得一致的科學(xué)證據(jù)的某些問題上答案可能會有差異，但是只要是可能的情況下，給予病人的回復(fù)都是明確的而且最可靠的。每個病人的最大敵人是恐懼與無知，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡快和完全地消除這些不良反應(yīng)。作者希望本文能夠通過為臨床醫(yī)生提供回答最常見的有關(guān)HPV的問題的簡易指導(dǎo)，有助于達(dá)到這些目標(biāo)。 ——ThomaxCox,MD 1什么是人乳頭狀瘤病毒（HPV）？ 一群小NDA病毒，通常引起生殖器疣、子宮頸及肛門生殖道癌。 目前已完全鑒別到的HPV有80多種型，還檢測到30多種“新”的型，但還沒有完整的描述。型與型之間的差異在于基因結(jié)構(gòu)的不同。 基因結(jié)構(gòu)的差異決定其存在部位及可能導(dǎo)致的皮膚病變類型。 超過23個型HPV幾乎專門感染下生殖道皮膚，其余型別感染其它部分的皮膚，包括手、足等。 2哪些是HPV高危型？哪些是HPV低危型？ 根據(jù)與下生殖道腫瘤相關(guān)與否可將生殖器HPV可分為兩大群：高危型群和低危型群。 低危型HPV（6、11、42、43、44）實(shí)際上在腫瘤中從未出現(xiàn)。 高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58）可從子宮頸、陰道、外陰、肛門、陰莖腫瘤及非腫瘤性增生中檢測到。 最常見的HPV型是HPV6和HPV11。 在普通婦女及子宮頸癌婦女中最常見的是HPV6。 80%的子宮頸癌是由16、18、31、45這4型HPV引起。 3HPV有多常見？ 生殖器HPV是非常常見的，它是最常見的病毒性性?。⊿TD），也很可能是最常見的性病。 據(jù)估計(jì)，人一生中感染生殖器HPV的可能性是75%～90%。 每對伴侶感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為15%。 由于未出現(xiàn)生殖器疣、異常Pap檢測結(jié)果或其它可鑒別的HPV臨床癥狀，大部分感染者從不知道感染了HPV。 大約1%～2%感染者出現(xiàn)生殖器疣。 大約2%～5%的HPV引起婦科Pap涂片細(xì)胞學(xué)改變。 4HPV會導(dǎo)致什么癥狀？ HPV很少導(dǎo)致臨床癥狀。 外生殖器疣因出現(xiàn)腫塊而最常被感覺到，但通常太小以致于難以觀察到。 有時(shí)新出現(xiàn)的疣及高度陰道上皮內(nèi)瘤（VIN3）會產(chǎn)生輕微瘙癢，但大部分的HPV病變不產(chǎn)生疼痛、瘙癢、燒灼感或其它臨床癥狀。當(dāng)出現(xiàn)這類臨床癥狀時(shí)，可考慮是真菌、肥皂或殺精子劑刺激等原因引致。 以下癥狀雖然通常是其它原因引起，也可能在子宮頸癌中出現(xiàn)，所以也應(yīng)該進(jìn)行評估，包括性交時(shí)或性交后出血、周期間陰道不規(guī)律出血、不伴瘙癢或燒灼感的持續(xù)異常分泌物。 5生殖器HPV會產(chǎn)生什么癥狀？ 大多數(shù)HPV感染者沒有明顯病變。一旦感染HPV，至少會出現(xiàn)以下3個過程之一。 潛伏的HPV感染——大多數(shù)HPV感染者沒有任何可檢測到的生殖器疣或其它HPV病變，或者病毒載量非常低，比如每個感染細(xì)胞里只有1個HPV。潛伏性HPV感染者沒有傳染性，但病毒可能轉(zhuǎn)移到可以出現(xiàn)HPV病變的部位，產(chǎn)生生殖器疣或?qū)m頸細(xì)胞改變等HPV疾病，因此不能保證潛伏者一定沒有傳染性。 亞臨床HPV感染——指肉眼不能發(fā)現(xiàn)的下生殖道皮膚細(xì)胞改變。最常見的亞臨床改變是子宮頸上皮內(nèi)瘤（子宮頸癌前病變、不典型增生、子宮頸上皮內(nèi)瘤CIN1、2或3）。使用醋酸實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷時(shí)，對醋酸變白部位的評估通?？浯罅瞬∏?。亞臨床HPV可出現(xiàn)在下生殖道任何部位，“醋酸變白”實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不特異，尤其在非宮頸的部位常與HPV無關(guān)。因此對非子宮頸部位的亞臨床HPV感染的診斷需要謹(jǐn)慎。 臨床HPV感染——可肉眼分辨的外生殖器疣及癌前病變[VIN2或3，肛周上皮內(nèi)瘤（PAIN）2或3，陰莖上皮內(nèi)瘤（PIN）2或3]、宮頸及其它下生殖道腫瘤。最常見的臨床表現(xiàn)有：①尖銳濕疣——當(dāng)出現(xiàn)菜花狀（乳頭狀）贅生物時(shí)，被稱為尖銳濕疣。大多數(shù)菜花狀贅生物是由低危險(xiǎn)度的HPV6和11型導(dǎo)致的，占外陰和陰莖疣的65%，是最常見的病變，還可能出現(xiàn)在陰道及肛門。只有3%的宮頸病變屬于這一類型。②扁平濕疣——病變呈扁平狀稱為扁平疣，扁平濕疣繼發(fā)于HPV16或其它高危型HPV感染，一些病理學(xué)家將其活檢結(jié)果判為VIN1（外陰上皮內(nèi)瘤1級），但是還是應(yīng)將其當(dāng)作生殖道疣而不是外陰上皮內(nèi)瘤。③高度上皮內(nèi)瘤——HPV癌前病變，可能出現(xiàn)于外陰（VIN3）、肛周及肛門區(qū)（PAIN3）及陰莖（PIN3）。大多數(shù)病變呈扁平狀，可能由于角蛋白層厚呈白色，或由于血供增加呈紅色，也可能由于色素增加呈不同的褐色或黑色。 6HPV如何傳播 HPV主要通過性接觸在生殖器間傳播。 與生殖器疣患者性交傳染生殖器疣的準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)未知，但有研究估計(jì)在65%或更高。 針對子宮頸HPV病變女性的大多數(shù)研究表明，其伴侶大約64%～70%出現(xiàn)HPV陰莖病變，由于病變很小，雙方都難以發(fā)現(xiàn)其存在。 暴露于HPV后4周到8個月內(nèi)通常會發(fā)展成生殖器疣。但一些人可能處于潛伏期數(shù)年甚至幾十年，所以一般不可能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)暴露者何時(shí)從何處感染了HPV。 伴侶一方出現(xiàn)的HPV病變很可能傳染給另一方。一些研究表明其HPV不會在伴侶間反復(fù)傳染。感染同一型更多的病毒似乎不會延遲病變的消除，其原因是疣或子宮頸病變的消除主要依賴治療的效果及個人免疫反應(yīng)對病毒的抑制能力，而不是同一型HPV的病毒數(shù)量多少。這些知識對伴侶非常重要，可以減輕對對方HPV性傳播的恐懼。但是在疾病完全痊愈前更換性伴侶有可能帶給對方新的風(fēng)險(xiǎn)。 7口交會傳播HPV嗎？ HPV病變在口腔中非常罕見。有人認(rèn)為生殖道疣患者經(jīng)口交產(chǎn)生HPV病變的風(fēng)險(xiǎn)是1%～3%。基本上可以認(rèn)為口交傳播HPV的風(fēng)險(xiǎn)非常低，但并非沒有可能。最近有研究報(bào)道在大約1/4的口腔腫瘤中可檢測到高危險(xiǎn)度HPV，使得經(jīng)口傳播HPV的問題受到重視。 8HPV會經(jīng)由其它途徑傳播嗎？ 目前尚無證據(jù)表明坐廁、門把、毛巾、香皂、泳池、浴盆污染會傳播HPV。但一些難以解釋的HPV病例的出現(xiàn)提示，HPV的傳播有可能存在性傳播之外的途徑。 導(dǎo)致手部及普通疣的HPV型通常不會在生殖道產(chǎn)生疣，例外的情況偶爾可見于幼兒生殖道。生殖型HPV同樣也很少在生殖道外的區(qū)域出現(xiàn)。 由外部疣導(dǎo)致子宮頸感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)仍未明了，但大部分有下生殖道HPV病變的患者很可能在生殖道以外的區(qū)域存在HPV，因此不能完全證實(shí)HPV是否會在不同部位間傳播。 9HPV會傳播給嬰兒嗎？ HPV6和11型會在分娩過程中傳染給嬰兒，但并不常見。大多數(shù)臨床醫(yī)生不認(rèn)可為了避免嬰兒出現(xiàn)的喉頭乳頭狀瘤（HPV6、11導(dǎo)致的喉部或上呼吸道疣）需要對患生殖道疣婦女采用剖宮產(chǎn)術(shù)。 一旦疣不再出現(xiàn)，尤其是在至少6個月以上未檢測到任何HPV病變的婦女，傳染HPV給嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)更低。 10治療后還會有傳染性嗎？ 這依賴于以下兩方面——HPV病變治療的效果以及個體抑制的HPV的免疫能力。 許多病人在1次或多次的治療后仍未能徹底治愈外部疣，原因在于治療只是破壞HPV病變，而不能消除周圍正常皮膚中的HPV。除非免疫反應(yīng)能夠抑制殘存的HPV，否則會出現(xiàn)新的病變。 如果沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步病變，而且在后續(xù)幾個月內(nèi)沒有新的病變產(chǎn)生，HPV的傳染性將顯著下降。不可能準(zhǔn)確告知個人傳染伴侶的概率很低或者為零，但是如果連續(xù)多個月未發(fā)現(xiàn)新的病變，特別是在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也未發(fā)現(xiàn)的情況下，即使殘留處于潛伏狀態(tài)的病毒，其具有傳染性的可能會明顯降低。 由于難以100%確信對方?jīng)]有傳染性——當(dāng)一個新的關(guān)系開始的時(shí)候，雙方都應(yīng)該誠實(shí)。事實(shí)上大多數(shù)人一生中都有可能是暴露于HPV，所以更應(yīng)該明白這種病毒很少導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病。 11如何降低感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)？ 完全消除這種可能性的唯一辦法是禁欲。 避孕套可能避免體液媒介的性傳播疾?。⊿TDs），如艾滋?。℉IV），但對接觸或性交傳播的STDs作用不大，如HPV單純皰疹?。℉SV）、觸染性軟疣病毒等。如果配偶的病變局限于避孕套覆蓋區(qū)域的陰莖的話，避孕套能夠保護(hù)婦女免受HPV的感染。但如果病變處于避孕套無法覆蓋的陰莖基底部及陰囊等部位時(shí)，避孕套對伴侶雙方都沒有保護(hù)作用。由于陰莖基底部及陰囊仍可能接觸到陰道病變中HPV感染細(xì)胞，避孕套對男性只能起到部分保護(hù)免受子宮頸及陰道病變中HPV傳染的作用。 最好的保護(hù)方法是在性接觸前充分了解對方：討論過往性史及任何STDs史、建立相互信任、持共享和謹(jǐn)慎的態(tài)度。雖然不能完全消除感染HPV的可能，還是應(yīng)該考慮伴侶雙方都接受臨床醫(yī)生的STDs檢查。 避孕套確實(shí)能對HPV感染起到保護(hù)作用，對其它體液傳播的STDs有更好的保護(hù)作用。請使用避孕套。 女性避孕套能更完全地覆蓋可能感染HPV的區(qū)域，但也沒有絕對的保護(hù)作用。 殺精劑、膠凍及冷霜劑等的對抗HPV作用仍未證實(shí)，但它們對其它STDs有效，最好能與避孕套一起使用，而不是單獨(dú)使用。最近非洲的研究發(fā)現(xiàn)含有壬苯醇醚的殺精劑會增加HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，并使HPV等其他病毒易于進(jìn)入上皮細(xì)胞基底部或者超出炎癥反應(yīng)引起的化學(xué)作用。 12為什么HPV感染者有些病情很輕，有些出現(xiàn)贅生物，而少數(shù)人會出現(xiàn)腫瘤呢？ 目前還不能完全回答這一問題，科學(xué)家們在不斷完善有關(guān)HPV如何導(dǎo)致贅生物及腫瘤的知識。 通常性交時(shí)伴侶HPV病變處細(xì)胞會通過皮膚的微小間隔使HPV感染皮膚。HPV并不感染皮膚下組織（上皮）、血液或者體液。 平均2～8月（有可能數(shù)年或數(shù)十年）后，HPV數(shù)量明顯增長，HPV感染細(xì)胞開始出現(xiàn)異常，其臨床結(jié)果與病毒和個體免疫能力的相互作用有關(guān)。 大多數(shù)個體的免疫能力能夠抑制病變，或者雖出現(xiàn)病變，但在個體覺察前已被免疫反應(yīng)所抑制。 逃避了免疫監(jiān)視的低危險(xiǎn)型HPV（如6或11型）會在血管下和基質(zhì)（表皮下組織）產(chǎn)生活躍生長，產(chǎn)生菜花狀疣。而逃避免疫監(jiān)視的高危型HPV（如16或18型）常會使得上皮（皮膚）細(xì)胞增殖，而很少出現(xiàn)血管及基質(zhì)增殖。 只要HPV存在于表皮、疣或其它HPV病變內(nèi)，就能夠逃避機(jī)體防御細(xì)胞的攻擊，不出現(xiàn)免疫反應(yīng)。對HPV感染細(xì)胞的治療能夠破壞殘留HPV的細(xì)胞，釋放出來的HPV暴露于機(jī)體白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用之下，從而增強(qiáng)機(jī)體對HPV的免疫能力。涂于贅生物上的軟膏，如咪喹莫特，能夠直接刺激機(jī)體產(chǎn)生干擾素等細(xì)胞因子，因此能夠直接增強(qiáng)免疫能力。 大多數(shù)HPV病變即使不治療也最終會被免疫反應(yīng)消除，但約10%～20%的個體即使治療也難以消除HPV病變。 長期的持續(xù)HPV感染是不正常的，需要HPV、宿主免疫能力，各種協(xié)同因素，甚至宿主細(xì)胞自發(fā)性突變等多個因素的綜合相互作用才可能會最終出現(xiàn)，包括子宮頸、陰道、外陰、肛門、陰莖等部位的腫瘤。由于免疫能力能夠抑制和消除HPV，這種作用在數(shù)年或數(shù)十年后才可能會導(dǎo)致腫瘤，所有大多數(shù)人并沒有高腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 一旦免疫能力完全抑制了某一型HPV，個體不易再次感染同一型的HPV，但不能說明對其它型HPV也具有免疫能力。 13HPV會永久性攜帶嗎？ 這個問題目前仍沒有明確答案。 由于機(jī)體對HPV起有效的免疫反應(yīng)，使用非常靈敏的HPV檢測方法[PCR和HybridCapture?II]發(fā)現(xiàn)，超過90％的HPV陽性者在首次檢測陽性后4到6月之內(nèi)會變成陰性。其原因是病毒已被徹底消除，還是免疫反應(yīng)將HPV抑制到低于檢測方法的靈敏度水平尚不清楚。 病毒是徹底消除還是被抑制可能關(guān)系不大，因?yàn)榇蟛糠挚赡軐PV有效免疫反應(yīng)者體內(nèi)在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)都不會出現(xiàn)病毒。 只有在免疫能力嚴(yán)重減弱時(shí)，少數(shù)人會有疣復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其它HPV病變。 14如何診斷HPV？ 可能通過以下方法檢測：①分子檢測——HybridCapture?II；②HPV引起的細(xì)胞改變——Pap；③可察的HPV繼發(fā)改變——直視法觀測或輔助觀測。 分子檢測：在以下情況時(shí)直接檢測病毒非常有用。 Pap診斷不明確時(shí)：一些Pap涂片中的細(xì)胞既不是完全正常，也非完全異常。這種臨界狀態(tài)稱為“未確定性質(zhì)的非典型鱗狀上皮細(xì)胞”或ASCUS。HPV檢測可能進(jìn)一步區(qū)分接近異常（HPV陽性）和接近正常（HPV陰性）的細(xì)胞。 宮頸治療后：HPV病變（不典型增生、CIN）在子宮頸治療后聯(lián)合HPV陰性和Pap結(jié)果正常來判斷療效較單一采用Pap更可信，而且敏感性接近陰道鏡。 對30～35歲婦女聯(lián)合Pap篩查：30歲以上子宮頸正常的婦女HPV很少出現(xiàn)陽性，HPV聯(lián)合Pap檢測能顯著減少假陰性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Pap難以檢出的宮頸病變。30歲以下子宮頸正常的婦女中HPV檢測陰性率高，使其不能作為初次篩查手段。目前歐洲正在進(jìn)行大規(guī)模研究來評估這一方法。 HPV檢測在以下情況時(shí)作用不大： 作為STDs篩查手段：超過26%年輕婦女出現(xiàn)HPV陽性，許多人不會出現(xiàn)疣或子宮頸病變。這種情況下檢測的臨床意義不大，例如目前對這種狀態(tài)的HPV沒有抗病毒方法。 作為LSIL或HSILPap附加檢查。出現(xiàn)明顯Pap異常的婦女，無論是低度內(nèi)皮損害（LSIL）還是高度內(nèi)皮損害（HSIL），感染的是高危還是低危型HPV，都會出現(xiàn)HPV檢測結(jié)果陽性。這些婦女中大部分是高危型HPV陽性，所以這種情況下再檢測HPV既無意義也不經(jīng)濟(jì)。超過35歲的LSILPap婦女較少出現(xiàn)HPV陽性，大約為50%～60%，其原因是該年齡段雌激素降低引起的與HPV無關(guān)的非典型改變或其它上皮改變較多。因此對超過35歲的LSIL婦女檢測HPV較有意義。 Pap涂片：存在HPV而引起的子宮頸細(xì)胞異?？赏ㄟ^Pap涂片來篩查。由于這并非直接檢測HPV，其結(jié)果異常不能絕對支持存在HPV。許多研究發(fā)現(xiàn)，大約40%的未確定性質(zhì)的非典型磷狀上皮細(xì)胞（ASCUS），大約75%～94%的LSILPap、及超過90%的HSILPap婦女的HPV檢測陽性。 選擇Pap涂片的理由：子宮頸處的細(xì)胞改變在多年以后最終會導(dǎo)致子宮頸癌產(chǎn)生。Pap涂片能發(fā)現(xiàn)這些改變，以便在癌變出現(xiàn)前對它們進(jìn)行評估和治療。美國的Pap涂片篩查后子宮頸癌的發(fā)病減少70%。 15應(yīng)該什么時(shí)候開始接受篩查？ 美國的Pap指南一直推薦在首次性交后1年內(nèi)，或無論性史的18歲婦女開始接受首次Pap。 16篩查的間隔有多長？ 推薦每年接受1次Pap，直到連續(xù)3次得到正常結(jié)果，然后如果病人自我感覺危險(xiǎn)度低可以每3年1次。但由于伴侶的情況難以評估，也就難以準(zhǔn)確預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)，因此大部分婦女還是需要每年接受1次Pap。 17Pap的準(zhǔn)確性怎樣？ 由于在腫瘤出現(xiàn)前的許多年里都會出現(xiàn)細(xì)胞改變，每年或每兩年重復(fù)Pap只能在一定程度上檢測到這些病變，僅僅進(jìn)行Pap可能會漏檢20%～50%的子宮頸病變。50%子宮頸癌婦女從來未接受Pap檢查；有10%子宮頸癌婦女偶爾接受Pap檢查，間隔時(shí)間為5年或更長。 18收集宮頸處何種細(xì)胞？ 正常子宮頸表面有兩種細(xì)胞：鱗狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞（腺體或產(chǎn)生黏液的細(xì)胞）。新生的鱗狀細(xì)胞被認(rèn)為是化生細(xì)胞。 鱗狀細(xì)胞：整個陰道表面及部分子宮頸表面覆蓋的扁平細(xì)胞。 柱狀或腺體細(xì)胞：從宮頸外口到子宮內(nèi)膜腔的單層產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，止于鱗狀細(xì)胞的邊緣，兩種細(xì)胞連接的部位稱為鱗柱結(jié)合部。 化生細(xì)胞（不成熟的鱗狀細(xì)胞）：鱗柱結(jié)合部處的新生鱗狀細(xì)胞不斷取代柱狀細(xì)胞，稱為化生細(xì)胞。細(xì)胞更替的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化帶。出現(xiàn)化生細(xì)胞是正常的，但化生細(xì)胞易受HPV活動影響而引起異常細(xì)胞改變。轉(zhuǎn)化帶也易受真菌、月經(jīng)塞、性交、殺精液等因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)一些非癌前細(xì)胞改變異常Pap。 19Pap可以提供哪些信息？ 大部分Pap使用Bethesda系統(tǒng)（TBS）識別，小部分使用較早的分級及CIN系統(tǒng)。 涂片質(zhì)量：Pap的細(xì)胞學(xué)讀片結(jié)果顯示出Pap的質(zhì)量好壞，如Pap結(jié)果可信與否、質(zhì)量是否在允許范圍內(nèi)，是否需要重復(fù)等。結(jié)果包括以下3種可能： 滿意：Pap質(zhì)量好。細(xì)胞層疊程度輕，混雜黏液、炎癥細(xì)胞或血液少。載玻片上存在化生及/或柱狀細(xì)胞，表明取樣區(qū)位于癌前病變高危區(qū)（鱗柱結(jié)合部及轉(zhuǎn)化帶）。 不滿意：質(zhì)量差，結(jié)果不可信，需要重復(fù)檢測。這并非指Pap結(jié)果異常。但即使是低質(zhì)量也不應(yīng)該出現(xiàn)結(jié)果為ASCUS、AGUS、LISL、HSIL、癌癥等異常Pap結(jié)果。 部分滿意：Pap質(zhì)量介于滿意與不滿意之間。雖然存在形態(tài)正常的細(xì)胞，但數(shù)量不足以確定所有細(xì)胞都正常。許多臨床醫(yī)生選擇重新檢測，但另一些醫(yī)生并不推薦。 正常（Ⅰ級）：大多數(shù)婦女（90%～95%）的Pap結(jié)果。這說明未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，子宮頸正常。但顯然這樣解釋，一些婦女還是出現(xiàn)Pap假陰性結(jié)果，即Pap正常但存在子宮頸處異常改變。 未確定性質(zhì)的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS或ASCU）：3%～10%或更多的Pap結(jié)果，說明所檢測到的鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)介于正常和異常之間。60％這類婦女是完全正常的（HPV陰性及沒有子宮頸病變）；40%HPV陽性，其中一半可檢測到HPV引起的宮頸病變，大部分是低度的改變（CIN，輕度不典型增生），6%～8%為高度改變（中度或重度不典型增生，CIN2或CIN3）及很少人會發(fā)生宮頸癌（大約1/1000ASCUS） 未確定性質(zhì)的非典型腺體細(xì)胞（AGCUS和AGCU）（未特殊命名）。0.2%～8%的Pap結(jié)果，表明所檢測到的腺體細(xì)胞介于正常與異常之間。腺體細(xì)胞改變可能會導(dǎo)致子宮腺癌。約50%或以上這類Pap的婦女是正常的，20%～50%AGUS婦女會出現(xiàn)高度的鱗狀癌前病變（中度或嚴(yán)重不典型增生，CIN2或3）及腺體（原位腺癌）病變，偶爾會出現(xiàn)侵襲性癌（多為腺癌）。因此，這類Pap應(yīng)該使用陰道鏡評估。腺體癌前病變也是HPV引起的。 低度鱗狀內(nèi)皮損害（LSIL）（ⅡB及Ⅲ級）：1%～3%或更多的Pap結(jié)果。小于35歲的年輕女性出現(xiàn)這種結(jié)果通常都是HPV引起的，其中75%～93%會是HPV陽性。超于35歲婦女的LSIL可能與HPV無關(guān)，而是因于雌激素水平下降或其它表皮細(xì)胞老化的影響，因此只有50%LSIL婦女HPV陽性。在所有年齡的婦女中，70%可以使用陰道鏡進(jìn)一步評估由HPV引起的子宮頸或陰道的細(xì)胞改變，它們大部分為低度的病變（輕度不典型增生、CIN1），約10%～25%是高度病變（中度或嚴(yán)重不典型增生，CIN2或3）。 高度鱗狀內(nèi)皮損害（HSIL）（Ⅲ或Ⅳ級）：0.3%～0.8%或更多的Pap結(jié)果。其中90%出現(xiàn)HPV引起的細(xì)胞改變，主要為高度子宮頸改變（中度不典型增生，CIN2或3），少數(shù)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)僅僅是低度改變，多出現(xiàn)在中度不典型增生伴CIN2的情況下。由于高度的癌前病變接近于侵襲性癌的前體細(xì)胞，任何高度Pap的婦女都應(yīng)該立即進(jìn)行陰道鏡檢查來確定是否需要治療，以及是否腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)。 腫瘤（V級，鱗癌或腺癌）：罕見，這類Pap的婦女可視為腫瘤可疑，需立即進(jìn)行進(jìn)一步評估。 20怎樣評估Pap異常者的宮頸情況？ 以下為Pap異常者的4種備選方案，選擇依據(jù)為Pap異常程度，以及醫(yī)生及病人情況。 重復(fù)Pap：僅有中度Pap異常者（ASCUS，LSIL）通?？蛇x擇間隔4～6個月重復(fù)Pap3或4次。再次Pap異常者需要使用陰道鏡來進(jìn)一步評估，連續(xù)3或4次連續(xù)Pap正常者可以繼續(xù)接受常規(guī)的每年一次的Pap檢查。 除了很輕度非典型Pap者重復(fù)Pap外,其余全部進(jìn)行陰道鏡檢查：一些細(xì)胞學(xué)家將ASCUS進(jìn)一步分為兩型：很輕度的非典型ASCUS（偏及應(yīng)性ASCUS）和比較明顯不典型ASCUS（偏瘤性ASCUS），一些臨床醫(yī)生對僅有輕度非典型Pap者重復(fù)Pap3或4次，間隔期為4～6個月，再次Pap異常者使用陰道鏡進(jìn)一步評估，連續(xù)3～4次正常者連續(xù)每年一次的常規(guī)Pap;相反，所有的偏瘤性ASCUS均進(jìn)行陰道鏡檢查。 陰道鏡：陰道鏡是置于陰道外的顯微鏡，讓臨床醫(yī)生能夠觀察子宮頸處細(xì)胞改變。HSIL或癌癥婦女，及Pap異常程度低且重復(fù)出現(xiàn)異常的婦女都需要進(jìn)行陰道鏡檢查。一些臨床醫(yī)生對所有Pap異常的婦女都進(jìn)行道鏡檢查，包括ASCUS、AGUS、LSIL、HSIL及腫瘤。 HPV檢測：Capture?II檢測引起癌前病變及癌性子宮頸改變的現(xiàn)存HPV，可判斷哪些ASCUS婦女易出現(xiàn)子宮頸細(xì)胞改變，需要評估及治療（HPV陽性），哪些不易出現(xiàn)子宮頸細(xì)胞改變（HPV陰性）。HPV陽性的ASCUS婦女應(yīng)該進(jìn)行陰道鏡檢查，而HPV陰性婦女可以盡快恢復(fù)到常規(guī)的隨訪。 21陰道鏡檢查會出現(xiàn)什么情況？ 陰道鏡是置于體外的顯微鏡，可以觀察子宮頸處異常細(xì)胞的生長情況。 陰道鏡的放大作用讓醫(yī)生能觀察醋酸實(shí)驗(yàn)中變白的區(qū)域，部分這些區(qū)域具有異常細(xì)胞改變。為了確定醋酸變白區(qū)是否正常，還需要活檢小部分組織交由病理學(xué)來確認(rèn)。 活檢通常針對的是可能異常的部位。由于子宮頸對疼痛信號的傳導(dǎo)較不敏感，活檢疼痛感通常很輕，許多人只有輕微的夾痛，一些人沒有任何疼痛感?；顧z部位會有輕微的出血，醫(yī)生通常會少量使用亞鐵次硫酸鹽或硝酸銀等藥物到活檢部位以止血。這些藥物會在幾天后排出陰道，排泄物呈輕微灰色、棕色或黑色。性交沖洗或使用月經(jīng)栓在活檢2～5日之內(nèi)均不宜使用，時(shí)間長短取決于活檢大小及出血傾向。 22活檢異常者該怎樣治療？ 子宮頸的治療方式取決于活檢發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞異常的程度，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿。通常推薦使用以下方法：單一觀察、冷凍治療、LEEP（電外科切除）、激光灼燒以及錐形切除術(shù)。 ①低度HPV子宮頸改變（CIN1，輕度不典型增生） 不治療或單一觀察：生殖道疣及低度子宮頸改變通常能夠自愈。據(jù)估計(jì)50%～70%的這類病變會自發(fā)性消退。非治療性隨訪包括每隔6個月的Pap，可伴或不伴陰道鏡檢查。由于持續(xù)的病變?nèi)菀走M(jìn)展為高度不典型增生，如果在2年以上的隨訪中低度病變?nèi)晕聪r(shí)需要進(jìn)行治療。 冷凍治療：現(xiàn)在CIN有多種治療方法，包括冷凍治療，激光燒灼、LEEP，這些方法的失敗率為5%～15%。冷凍治療對不適合其它方式的非嚴(yán)重病人的治療效果與激光及LEEP相當(dāng)，但對情況差的病人通常療效不佳。當(dāng)需要治療時(shí)，無論是由于醫(yī)生或病人意愿，還是由于超過2年隨訪病變持續(xù)，冷凍治療都是最常用的治療CIN1的方法。冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)在于可靠、操作簡單、并發(fā)癥少、價(jià)格低廉，能夠在不摧毀細(xì)胞的情況下殘留大量的死亡HPV而增加機(jī)體對HPV的免疫反應(yīng)。其缺點(diǎn)和激光一樣，燒灼的方法不能得到組織樣本，有可能會漏診腫瘤。儀器、操作及術(shù)后情況如下： 儀器：冷凍治療使用冷凍的方法破壞病變及轉(zhuǎn)化帶細(xì)胞。儀器簡單價(jià)廉，易于操作和維護(hù)。它包括一個N2O筒，能夠在冷凍探頭尖產(chǎn)生非常低的溫度。 操作：手術(shù)最好預(yù)約在末次月經(jīng)后的月經(jīng)周期的前半部分。手術(shù)會產(chǎn)生輕到中度的下腹壓痛及燒灼感，最好能在術(shù)前1小時(shí)服用布洛芬等非甾體炎類抗炎藥來減少絞痛的出現(xiàn)。一般在-65℃～-85℃下對4～5mm范圍之內(nèi)的子宮頸進(jìn)行冷凍。有的臨床醫(yī)生選擇持續(xù)5分鐘冷凍，有的醫(yī)生選擇先冷凍子宮頸2～3分鐘，間隔5分鐘后再冷凍2～3分鐘。 說明及手術(shù)并發(fā)癥：病人只會在下腹部有輕到中度的壓痛或燒灼感，通常出現(xiàn)在兩步燒灼法的第一步，當(dāng)宮頸復(fù)溫時(shí)會出現(xiàn)臉部潮紅，可能伴有短暫絞痛。術(shù)后常見迷走神經(jīng)反應(yīng)（眩暈感），最好能平躺幾分鐘至臉部潮紅及眩暈感消失。 由于去除了平時(shí)起到抑制作用的皮膚保護(hù)性表皮層，陰道可能會幾乎立即出現(xiàn)潮濕的排出物。排出物每天需要2～6張墊子，持續(xù)1～4周，一般最初幾天稀薄，含水量多，有時(shí)呈粉紅色；然后呈黃色，數(shù)量減少，黏稠而有氣味。 感染只會在1%～3%病例中出現(xiàn)，但在高危STDs人群中比例升高。一些醫(yī)生在術(shù)前篩查衣原體感染以降低術(shù)后盆腔炎的發(fā)生率。如果出現(xiàn)以下情況病人應(yīng)求助于醫(yī)生：持續(xù)下腹痛、發(fā)熱超100華氏度、嚴(yán)重的出血。有氣味的排出物及輕度的術(shù)后絞痛通常并非感染引起。 如果排出物很多可能會丟失大量體液，這可以通過多喝水來補(bǔ)償；同樣，排出物導(dǎo)致的鉀丟失可以通過藥物或每天一個香蕉來補(bǔ)充。2～3周內(nèi)不應(yīng)在陰道內(nèi)置入任何物品。 冷凍治療在宮頸處的結(jié)痂可能會因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)膲毫ε懦觯?周內(nèi)應(yīng)該避免性交以及月經(jīng)栓或其它物品進(jìn)入陰道。 冷凍后隨訪：4～6周內(nèi)子宮頸外觀會恢復(fù)正常，但顯微鏡下改變?nèi)匀淮嬖?，痊愈需?個月甚至更長的時(shí)間，因此在冷凍后4～6個月內(nèi)最好不要重復(fù)Pap。隨訪的重要性在于確定異常消失，大多數(shù)醫(yī)生會建議在恢復(fù)常規(guī)每年1次的Pap前進(jìn)行2～3次間隔期為4～6個月的Pap。在冷凍治療后最初2年，得到3～4次正常Pap非常重要，能夠最大程度說明子宮頸是正常的。任何治療子宮頸HPV改變的婦女此后都應(yīng)該繼續(xù)每年1次的Pap。 術(shù)后首次隨訪Pap易出現(xiàn)干擾性Pap，最常見的異常Pap有ASCUS，明顯的非典型增生伴LSIL等。除了出現(xiàn)侵襲性腫瘤外，都不必對冷凍治療后的異常Pap過度緊張。許多婦女常為了可以自愈的改變每隔4個月去做不必要的燒灼或切除術(shù)。 有證據(jù)表明冰凍能夠提高局部免疫力，所以即使是持續(xù)的HPV病變在一段時(shí)間后也會被免疫抑制。 ②高度病變的治療（CIN2或3，中度或嚴(yán)重不典型增生，原位癌） 高度不典型增生被認(rèn)為有很高的癌變風(fēng)險(xiǎn)。CIN2或3的治療選擇依據(jù)有包括病變在子宮頸內(nèi)管出現(xiàn)與否以及宮頸病變的大小和部位。 病變是否在宮頸內(nèi)管出現(xiàn)：這通常取決于子宮頸內(nèi)管刮片（ECC）是否發(fā)現(xiàn)病變。冷凍治療，LEEP或激光燒灼所治療的門診病人有可能在ECC陰性、在宮內(nèi)3～4mm范圍未發(fā)現(xiàn)病變、而且Pap活檢結(jié)果及陰道鏡檢查都排除子宮頸癌或腺體不典型增生（原位腺癌）的情況下診斷為高度CIN。方法的選擇部分取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及子宮頸病變的大小。 子宮頸病變的尺寸及部位：通常覆蓋1/2以上的宮頸病變冷凍治療的治愈率低于LEEP及激光。無論是低度還是高度的僅覆蓋1/2宮頸或更少的病變可以選擇以上任一種治療，其效果相當(dāng)。 CIN2或3的冷凍治療：連續(xù)冷凍對CIN的治療經(jīng)濟(jì)有效，尤其是病變較小的CIN1或2。操作如前文所述。 電套圈外科切除術(shù)（LEEP）：LEEP是治療宮頸內(nèi)管及高度（CIN3）病變的主要方法。LEEP使用一個通電的細(xì)鋼絲套圈來作為切除工具，其優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)生能夠在切除時(shí)看到病變，能夠得到組織標(biāo)本，以便病理學(xué)家能夠評估及確認(rèn)病變完全切除及治療充分。相對低的費(fèi)用及診室就可以進(jìn)行操作的優(yōu)勢使得大部分人不必要到醫(yī)院進(jìn)行子宮頸錐形切除術(shù)。 操作：與冷凍凍相似，手術(shù)的時(shí)間最好選擇在末次月經(jīng)結(jié)束后的月經(jīng)周期的前半部分，時(shí)間限制不是很嚴(yán)格，必要時(shí)遲一些也沒有關(guān)系。首先使用窺器暴露子宮頸，通常還會使用陰道鏡對子宮頸再評估。子宮頸處注射少量麻醉劑以減輕手術(shù)可能造成的不適。注射基本上是沒有感覺的。子宮頸失去感受后給鋼絲圈通電，醫(yī)生迅速（只需要幾秒）將鋼絲圈通過子宮頸，去除異常細(xì)胞。若術(shù)前進(jìn)行了活檢，需要在子宮頸處放置藥物防止出血。手術(shù)沒有或只有輕微不適感，有的婦女會有術(shù)后1～2天輕到中度絞痛，其它婦女感覺完全正常。 并發(fā)癥：許多研究表明并發(fā)癥發(fā)生率很低。LEEP術(shù)后出血至需要臨床關(guān)注的占1%～3%。感染可能性更低，為1%～2%而且局限于子宮頸管開口部位。對陰道壁或其它部位的電損傷是可以完全避免的。一次的LEEP不會導(dǎo)致不育或早產(chǎn)，但疾病反復(fù)時(shí)進(jìn)行2次或更多LEEP可能會增加這種風(fēng)險(xiǎn)。 LEEP后指導(dǎo)：LEEP在子宮頸處結(jié)痂可能會因?yàn)樽訉m頸處不當(dāng)壓力而排出。所以在3周內(nèi)應(yīng)避免性交或月經(jīng)栓等任何物品進(jìn)入陰道。第1周內(nèi)不宜抬舉重物及進(jìn)行劇烈運(yùn)動，以便減少術(shù)后明顯出血的風(fēng)險(xiǎn)。 有時(shí)LEEP術(shù)后會出現(xiàn)約1周的鮮紅出血。如果出血程度較嚴(yán)重，病人應(yīng)尋找醫(yī)生的幫助。如出血非常嚴(yán)重，如1小時(shí)內(nèi)浸潤1張大墊，病人應(yīng)立即到最近的急診室求助。 子宮頸處放置的止血藥物可能會在術(shù)后第1周產(chǎn)生深棕色或黑色排泄物，這是正常的，不必驚恐。 LEEP術(shù)后感染很少見，僅在1%～3%人中出現(xiàn)，其癥狀包括下腹痛，多伴100華氏度發(fā)熱。有這樣癥狀者應(yīng)立即看醫(yī)生。 冷凍治療后雖宮頸在6至8周內(nèi)顯示正常，但由于痊愈需要4個月或以上的時(shí)間，Pap若太早進(jìn)行會得到假陽性的異常結(jié)果。同樣，LEEP術(shù)后至少4個月后才能進(jìn)行Pap檢查。隨訪對于確信不再存在異常非常重要，5%～15%病人LEEP后仍有異常細(xì)胞改變。病人有必要進(jìn)行2或3次以上的重復(fù)Pap，間隔為6個月。術(shù)后最初2年需要得到至少3～4次正常Pap才能恢復(fù)到每年1次Pap。這能夠最大保證子宮頸保持正常狀態(tài)。 激光燒灼：LEEP出現(xiàn)前通常選擇激光治療大面積病變、高度病變（CIN3）以及侵入宮頸管內(nèi)的病變，激光還是冷凍治療失敗后的主要選擇。雖然LEEP對大面積病變也有效，激光亦是對大面積病變治療上有優(yōu)勢，尤其是病變向子宮頸-陰道交界處擴(kuò)張的時(shí)候。但提供激光手術(shù)的場所不多，治療也昂貴，實(shí)際上LEEP在治療大面積病變時(shí)也取代了激光。激光治療昂貴原因在于需要貴重儀器，維護(hù)也耗資高。而且激光需要更有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)好的操作者，需要非常注意安全問題的防護(hù)，如眼睛損傷及不慎燒傷。價(jià)格高及易過度去除子宮頸組織是其主要缺點(diǎn)。 冷刀錐形切除術(shù)：冷刀錐形切除是醫(yī)生使用手術(shù)刀切除出現(xiàn)異常細(xì)胞的部分子宮頸方法，通常在醫(yī)院的門診手術(shù)室進(jìn)行，病人需要全身麻醉。僅有很少數(shù)的病人出現(xiàn)病變深入子宮頸管，不能使用LEEP切除病變，以及擔(dān)心子宮頸管存在腺體病變的情況下才需要進(jìn)行錐形切除術(shù)。 .（譯自英文） |
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