大連市中心醫(yī)院SICU 劉國梁 譯

摘要

2012年KDIGO指南推薦局部枸櫞酸抗凝用作連續(xù)血液凈化治療（CRRT）的抗凝策略。與肝素抗凝相比，枸櫞酸抗凝的主要缺點在于需要額外補充鈣劑并且需要嚴格控制鈣離子水平。本研究的主要目的是可否通過不額外補充鈣劑來達到滿意的抗凝效果。我們的方法是將CRRT的所有治療液體配置為含有枸櫞酸和鈣的溶液。因此，體外循環(huán)管路中的總鈣濃度保持恒定，而離子鈣水平保持在足夠低的水平以避免血液凝固。這是種全新的做法，僅有5個急性腎損傷的病人在嚴密監(jiān)測下進行了短期、前瞻性、非隨機研究。研究顯示，機體電解質(zhì)和酸堿保持在穩(wěn)定的生理水平，離子鈣的水平輕度降低，但是穩(wěn)定在1.1mmol/L的水平，血漿枸櫞酸的濃度大約穩(wěn)定在0.6mmol/L。濾器后離子鈣水平＜0.5mmol/L，達到抗凝效果。研究結(jié)果顯示，所有濾器壓力是正常的，說明不存在凝血問題，并且也沒有觀察到凝血。不需要額外補充鈣劑。本研究表明：CRRT行枸櫞酸抗凝時無需額外補充鈣劑是可行的。

引言

根據(jù)KDIGO指南推薦，對于無禁忌癥患者的持續(xù)血液凈化治療（CRRT）推薦應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法（RCA）抗凝。與肝素抗凝相比，枸櫞酸抗凝法有以下優(yōu)勢：肝素的出血風險、濾器的有效時間以及肝素誘導的血小板減少癥。枸櫞酸抗凝的效果是通過枸櫞酸與血液中的鈣離子結(jié)合產(chǎn)生的。透析液中一般不含有鈣離子，在血液凈化過程中存在鈣離子的丟失。因此透析液中需要補充鈣離子（如圖1所示為理論上在濾器內(nèi)離子鈣的濃度分布情況）。這種治療方式需要監(jiān)測管路中的離子鈣和總鈣的水平以及如何處理的問題。因此，枸櫞酸局部抗凝過程復雜，需要精確的個體化計劃。

我們假設(shè)在枸櫞酸抗凝的CRRT治療過程中管路中的鈣離子總量是保持不變的，而離子鈣因抗凝需要應(yīng)保持在一個很低的水平（圖1B），這通過枸櫞酸以及離子鈣在抗凝劑、置換液以及透析液中結(jié)合可以達到。

圖1：不同形式的血漿鈣的分布，A：傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝。B：本實驗抗凝

一個臨床試點試驗已經(jīng)證實這一假設(shè)，研究的主要目的是可否通過不額外補充鈣離子但仍能達到滿意的抗凝效果。次要的目的是評估這一方法對于危重癥患者的生理以及酸堿平衡等方面的影響。

            材料和方法

倫理評估和登記

經(jīng)瑞典隆德大學區(qū)域倫理審查委員會， 瑞典隆德大學倫理審查委員會批準這項研究（2011 / 624）。病人或近親同意參與。試驗收到注冊碼2010-018553-35，注冊于http：//www.clinicaltrialsregister.en/。

研究設(shè)計

  出于安全因素考慮，該實驗僅對于少部分患者進行5h（最多10小時）的治療?；颊咝枰獓烂鼙O(jiān)測，包括醫(yī)生在床旁的實時監(jiān)測以及定期采血檢查。患者在瑞典斯科內(nèi)大學重癥醫(yī)學科行血液凈化治療時獲得了嚴密監(jiān)護。我們在2012-2-29至5-22期間招募急性腎衰竭、損傷以及終末腎臟病分級在F級的患者。以下情況的患者被排除：小于18歲、在監(jiān)禁狀態(tài)下、患有慢性腎臟病、HIV、乙型以及丙型肝炎患者、參與其他實驗項目可能影響本實驗的患者。在經(jīng)過10小時本種方式的CRRT治療后，期間保證患者生理狀況平穩(wěn)以及管路無堵塞后，轉(zhuǎn)為常規(guī)治療方式（圖2）。血流動力學穩(wěn)定的患者給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。透析劑量在27-53ml/kg/h（平均35ml/kg/h），這取決于患者體重以及預(yù)計重量的損傷（具體研究細節(jié)見圖3）。本研究使用的產(chǎn)品以及無菌濾器由瑞典廠家提供。

臨床參數(shù)

在治療過程中，血氣分析在治療的0、0.25、0.5、0.75、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0小時測定，血液生化在治療過程中的0、2、5小時測定，血液枸櫞酸含量在治療過程中的0、1、2、3、4小時測定。

統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)描述為平均值±標準差，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布的以中位數(shù)的形式描述，統(tǒng)計軟件為SigmaPlo的Windows 11.0版本完成，新方法以及原本抗凝方法之間的統(tǒng)計學比較，正態(tài)分布的應(yīng)用單向重復方差分析的方法進行分析，對于數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布的，應(yīng)用福利德曼重復方差分析隨后應(yīng)用dunnett方法進行分析。 p < 0.05認為有統(tǒng)計學意義(***p="" ≤="" 0.001,="" **p="">< 0.01,="" *p="">< 0.05,ns="">

圖2實驗流程圖

結(jié)果

患者的臨床特點

根據(jù)試驗設(shè)計，計劃最多10例患者被收入試驗中。在13例CRRT患者進行篩選，5例患者符合標準。所有5例患者均完成試驗。5例患者的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)見表1.治療期間所有患者的治療方案無改變。治療期間所有患者均存活。1例患者試驗結(jié)束后兩天在ICU死亡。1例患者本實驗后1個月死于病房，該患者因其他原因無法出院。所有患者死因與本實驗無關(guān)。

血漿枸櫞酸、鈣離子以及凝血

正如預(yù)期一樣，血漿枸櫞酸濃度在治療1h后升高，但最終保持在0.6mmol/l左右，解釋該原因關(guān)鍵在離子鈣（圖4）。試驗開始直至整個實驗過程中，總鈣水平較低（表2），可能原因為低蛋白導致（表3）。濾器后的離子鈣維持在0.37mmol/l左右（見表2），治療過程中壓力維持在正常值范圍內(nèi)，表示無凝血問題出現(xiàn)。治療5h后回血，停止透析治療，將患者連接在另一臺血濾機上重新進行血液凈化治療，該過程中濾器為全新的。目測原濾器無明顯血凝塊出現(xiàn)。

圖3：.血流速度以及置換液組成示意圖

表2：實驗開始以及結(jié)束時數(shù)值的比較。?濾器后數(shù)值，?參考值22-24， 

圖4：血漿鈣離子以及枸櫞酸濃度

    酸堿平衡以及電解質(zhì)

治療過程中無酸中毒以及堿中毒出現(xiàn)，PH、PCO2、HCO3-等的濃度保持穩(wěn)定（表3和圖5），同樣保持穩(wěn)定的還有所有酸堿平衡的其他數(shù)據(jù)。NA+、K+、MG2+、CL-離子在試驗過程中保持穩(wěn)定，P-在試驗開始時水平下降，之后基本保持穩(wěn)定。

試驗過程中無不良反應(yīng)和嚴重不利事件發(fā)生。

討論

枸櫞酸應(yīng)用于CRRT有益的報道開始于90年代初，RCT具有延長管路壽命、出血少，并且可能具有更好的耐受性，以及相對于肝素抗凝來說腎臟存活率更高等優(yōu)勢。盡管枸櫞酸抗凝有以上等優(yōu)點，但仍存在諸如影響代謝紊亂等缺點。這主要涉及到復雜的抗凝方案以及繁雜的監(jiān)測。本次試驗我們第一次設(shè)計了全新的枸櫞酸抗凝方案，使枸櫞酸和鈣在生理濃度的狀態(tài)下達到良好的體外抗凝效果，同時保證體內(nèi)鈣離子以及其他電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)。

對于一種新的抗凝方式的第一個臨床試驗，本研究對于病情穩(wěn)定的患者進行試驗，以降低試驗風險。所以，在進行本實驗之前的患者都進行了充分的肝素化，雖然在試驗過程中肝素化的效果會逐漸減弱（表2）。在整個實驗過程中，離子鈣保持在0.5mmol/l以下，這表明雖然有肝素參與其中，但本方法仍達到要求的體外抗凝目標。

雖然在最初試驗時體內(nèi)離子鈣的水平有一過性下降，但在達到穩(wěn)態(tài)后，也就是在試驗開始1h后以及在結(jié)束試驗后的第5h這一段時間里，體內(nèi)離子鈣維持在1.14 ± 0.04 mmol/L，這一過程中未出現(xiàn)低鈣血癥以及高鈣血癥，同時也未進行流速的調(diào)整。

本實驗中，枸櫞酸濃度因流速關(guān)系固定為5mmol/l，這高于傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝所建議的3mmol/l，雖然沒有重要的問題出現(xiàn)。在鈣離子出現(xiàn)在透析液中時，需要較高濃度的枸櫞酸在管路中，以保證有足夠的抗凝作用。

當枸櫞酸代謝功能差時可能導致枸櫞酸蓄積，表現(xiàn)就是總鈣/離子鈣比值大于2.25。本實驗該比值在1.97，小于2.25.枸櫞酸達到穩(wěn)態(tài)的濃度為0.4-0.7mmol/l，確認患者體內(nèi)無枸櫞酸蓄積。判斷枸櫞酸蓄積的指標為一篇報道傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝的數(shù)據(jù)，該報道指出在23例成人患者血漿枸櫞酸濃度為 1.04 ± 0.46 mmol/L，而5例兒童行CVVH或CVVHDF的患者的血漿枸櫞酸濃度為0.69 ± 0.28 mmol/L。

在枸櫞酸抗凝過程中因代謝原因會消耗碳酸氫根，所以應(yīng)該補充碳酸氫根，需要監(jiān)測，以使體內(nèi)達到酸堿平衡。而對于枸櫞酸抗凝溶液中不包含的離子，如NA+等，則需要在置換液中額外補充。

本實驗患者在試驗過程中，應(yīng)用含磷置換液（Phoxilium,GambroLundia AB, Lund, Sweden），由于在整個試驗過程中，未額外添加磷試劑，血漿磷含量顯著下降，雖然只是略小于正常值。不過本實驗僅進行5h，所以血漿磷的下降在未來的應(yīng)用過程中仍需要解決。

本實驗的局限性為無明顯的安全注意事項、較少的患者、較短的治療時間以及入組患者治療前均處于相對穩(wěn)定的病情。但盡管如此，證實我們的假說仍成為可能。

常規(guī)枸櫞酸抗凝一般應(yīng)用無鈣置換液，同時額外補充丟失的鈣離子。在本實驗中，我們提出了一種新的抗凝方式，該方式省去了鈣離子的額外補充。在沒有正確方式下，鈣離子泵入可能導致患者風險增加。此外，鈣離子的額外泵入也可能使治療費用增加以及操作復雜性增加。

在RCT過程中，一些作者使用含鈣置換液，目的是減少或者省略鈣離子的泵入，據(jù)報道，這與無鈣置換液相比，可減少額外鈣等補充。雖然在治療48h后，體內(nèi)離子鈣為0.87mmol/l，這仍出現(xiàn)顯著下降。與之相對比的是我們的試驗，體內(nèi)鈣在1.14mmol/l，在大致是正常值了。在 Mitchell 等人的研究中，連續(xù)補充鈣劑的19名患者中，其中14例患者鈣離子大致正常。但是，相對于其他報道，這個實驗出現(xiàn)了濾器壽命下降，這可能與含鈣置換液有關(guān)。

研究顯示，長期透析患者應(yīng)用含鈣置換液時，需要鈣離子量是逐漸減少的，雖然可能面臨靜脈硬化導致的危險。近來Ong等提出一種新的在CRRT治療中省略鈣注射的RCA方案。該方案與我們提出的方案有一些重要的區(qū)別，我們的方案在治療方案的選擇上更加靈活，我們的方案可應(yīng)用于CVVH、CVVHD以及CVVHDF，而Ong等提出的方案只適用于CVVH。同時，Ong等人的方案對于鈣離子平衡的調(diào)節(jié)也缺乏靈活性。此外也存在鈣輸注后對于凝血的影響，因為在患者體內(nèi)的離子鈣已經(jīng)為正常水平了。

我們的實驗的目標是通過體外系統(tǒng)來維持總鈣濃度的恒定，來達到對于鈣離子平衡的控制。而Szamosfalvi等人設(shè)計了一種新的枸櫞酸抗凝方式，應(yīng)用于24h低效透析，他們采用截然不同的方式達到鈣離子的平衡，他們把高濃度的枸櫞酸注入血液，然后應(yīng)用濾器把所有的鈣離子以及枸櫞酸濾出，然后在血液進入體內(nèi)前予以精確地監(jiān)測后補充鈣。離子鈣的濃度總是＜0.25mmol/l，因此，濾器后沒有監(jiān)測到離子鈣。因為返回體內(nèi)的枸櫞酸濃度很低，所以對于枸櫞酸代謝異常的患者，該方案是可行的。與之相比較，我們的方案的優(yōu)勢在于治療過程中，整個管路的離子鈣的濃度都是很低的，而鑒于Szamosfalvi等人的方案為回到體內(nèi)是離子鈣提高到正常水平，可能面臨的風險就是凝血。我們的方案的所有液體的均處于鈣離子的平衡以及酸堿平衡狀態(tài)下，因此，就算出現(xiàn)流速異常等情況，本系統(tǒng)也基本不存在嚴重的風險，比如空氣報警。而Szamosfalvi等人的方案可能對不正常的低流速更加敏感。

在本文中提到的概念，有兩種方案需要與正常的枸櫞酸抗凝相比較，而這都需要3種以上液體以及額外補充的鈣劑等。我們的方案使需要監(jiān)測鈣離子濃度的需求降到最低，雖然這還要經(jīng)過進一步的驗證。總之，本實驗省略了鈣離子的額外泵入，大大簡化了CRRT時的枸櫞酸抗凝。