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國際兒童專家頻道 轉(zhuǎn)自 兒科助手| 圖：Sarah

編輯：瑩瑩 | ID：gjekzjpd

（轉(zhuǎn)載請注明以上信息）

幽門螺桿菌根治中PPI的作用

本文著重介紹質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在H．pylori根除治療方案的作用。

成人H．pylori根除方案包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、含鉍劑四聯(lián)療法、序貫療法、伴隨療法、含左氧氟沙星三聯(lián)療法。H．pylori根除的影響因素包括抗生素敏感性、抑酸不充分、細(xì)菌基因型、環(huán)境因素和患者依從性。

一、H．pylori根治中PPI的作用

1．PPI通過提高胃內(nèi)pH值，增加對H．pylori的根除率。

H．pylori的活性受胃內(nèi)pH值影響，當(dāng)pH值為4～6時，H．pylori可以存活，但是不能繁殖，當(dāng)pH值為6～8時，H．pylori處于繁殖狀態(tài)，只有在此時，抗生素（如阿莫西林、克拉霉素等）才對其有根除作用。PPI可以提高24h胃內(nèi)pH值，成功根除H．pylori患者的24h內(nèi)平均胃內(nèi)pH值為6.4（5.0～7.6），顯著高于未根除患者的5.2（2.2～6.2），且成功根除者胃內(nèi)pH值＞4的時間占總治療時間的75％。

PPI主要經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，由于對細(xì)胞色素P450各基因亞型（主要CYP2C19，CYP3A4）依賴程度的差異，PPl在不同基因型人群中對胃內(nèi)pH值的影響也不同。一項(xiàng)來自亞洲人群的研究結(jié)果顯示，埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑均可提高胃內(nèi)平均pH值。在CYP2C19快速代謝者中，埃索美拉唑的胃內(nèi)平均pH值為5．4（3．5～6．8），奧美拉唑?yàn)?/span>5．0（2．4～5．9），蘭索拉唑?yàn)?/span>4．7（3．7～5．5），雷貝拉唑?yàn)?/span>4．8（2．5～6．4）。

2．PPI對抗生素的影響

H．pylori根除失敗的主要原因是感染部位未達(dá)到有效抗生素濃度，大多數(shù)抗生素的最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）依賴環(huán)境的pH值。研究顯示，在較低pH值環(huán)境中，MIC增加。因此，提高胃內(nèi)pH值可以增加抗生素的敏感性。

PPI為抗生素發(fā)揮作用提供有利的pH值環(huán)境，抑酸劑通過防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林）的降解增加其穩(wěn)定性及其在胃的黏膜濃度。體外實(shí)驗(yàn)顯示，pH值提高至3.5～5.5時，阿莫西林活性增加10倍以上。動物實(shí)驗(yàn)顯示，雷貝拉唑聯(lián)用阿莫西林可增加胃液內(nèi)阿莫西林濃度。

很多抗生素對H．pylori的作用與胃液pH值有關(guān)，pH值降低時MIC增加，對H．pylori的抑制作用明顯減弱；抗生素治療時加入抑酸劑使pH值升高，可提高H。pylori對抗生素的敏感性。雷貝拉唑、泮托拉唑能降低甲硝唑、阿莫西林的MIC，從而提高H．pylori的根除率。

很多細(xì)菌的耐藥性與細(xì)胞膜外排泵輸出增多所導(dǎo)致的藥物累積不足有關(guān)。外排泵輸出使得細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥物積聚減少，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。PPI作為外排泵抑制劑，能在體外提高多重耐藥H．pylori菌株的藥物敏感性。奧美拉唑可改善耐藥菌對甲硝唑的敏感性，增強(qiáng)甲硝唑的抗菌效能。除甲硝唑外，奧美拉唑還能增強(qiáng)阿莫西林、克拉霉素和氧氟沙星等抗生素的抗菌效果。

3．PPI影響H．pylori尿素酶活性

H．pylori可產(chǎn)生尿素酶，尿素酶促使H．pylori定植于胃黏膜；尿素酶水解尿素生成氨，通過上調(diào)宿主特殊部位的pH值和利用氨或銨鹽來損傷宿主組織，同時可為細(xì)菌代謝提供氮源。有的PPI可與尿素酶的活性部位形成二硫鍵，從而抑制尿素酶的活性。應(yīng)用PPI后，H．pylori尿素酶活性受抑，使H．pylori的代謝活性及其在胃內(nèi)的定植受抑。

二、不同PPI的H．pylori根除效果對比

不同PPI的H．pylori根除效果受CYP2C19代謝類型影響，在CYP2C19強(qiáng)代謝型人群中，二代PPI（埃索美拉唑和雷貝拉唑）較一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑）更有效，因此在含高比例強(qiáng)代謝型患者地區(qū)，二代PPI是更好的選擇。Meta分析顯示，包含二代PPI中的埃索美拉唑的根除治療對H．pylori的總體根除率為82.3％，顯著高于含一代PPI的77．6％；雷貝拉唑?qū)?/span>H．pylori的根除率為80.5％，也顯著高于含一代PPI的76．2％。

此外，高劑量埃索美拉唑和雷貝拉唑（40mg，2次／d）比奧美拉唑（20mg，2次／d）對H．pylori根除率增加8％～12％。

PPI在H．pylori根除治療中發(fā)揮重要作用，首先PPl可以提高pH值，使H．pylori處于生長活躍期，從而易于被抗生素根除；PPI也可通過提高pH值增加酸敏感抗生素的濃度并降低抗生素MIC，提高抗生素穩(wěn)定性和生物利用度；另外，PPI還可以直接作用于H．pylori生存所必需的尿素酶，從而抑制H，pylori的活性。值得注意的是，PPI是經(jīng)過細(xì)胞色素酶P450途徑進(jìn)行代謝，所以需根據(jù)對其亞型CYP2C19、CYP3A4的依賴程度，以及PPI的抑酸活性等來合理選擇PPI，提高H．pylori的根除率。

（問題：我院常用的PPI制劑奧美拉唑均為腸溶片或腸溶膠囊，好像市場上并無兒童劑型，從藥理學(xué)角度來講分散服用肯定會影響療效，不知大家怎么看。）