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一、 鉛中毒的臨床癥狀與體征 鉛中毒可分為癥狀性鉛中毒和亞臨床性鉛中毒。癥狀性鉛中毒往往在血鉛水平超過(guò)45ug/dl時(shí)才發(fā)生，典型的癥狀特征是腹絞痛、貧血和末梢神經(jīng)炎。與鉛中毒有關(guān)的臨床表現(xiàn)如下： 急性鉛中毒多因消化道吸收引起。中毒后，口內(nèi)有金屬味，惡心、嘔吐、腹脹、陣發(fā)性腹部劇烈絞痛（鉛絞痛）、便秘或腹瀉、頭痛、血壓升高、出汗多、尿少、蒼白面容（鉛容）。嚴(yán)重者可有中毒性腦?。ǘ嘁?jiàn)于兒童），出現(xiàn)痙攣、抽搐，甚至出現(xiàn)譫妄、高熱、昏迷和循環(huán)衰竭。此外，可有中毒性肝病、中毒性腎病及貧血等。 慢性中毒以職業(yè)性中毒居多。長(zhǎng)期用含鉛錫壺飲酒、環(huán)境污染等亦有發(fā)生。因中毒程度不同，可有不同的臨床表現(xiàn)。通常呈慢性、隱匿性過(guò)程。有時(shí)可因過(guò)勞、缺鈣、飲酒、饑餓、創(chuàng)傷、感染發(fā)燒等誘發(fā)癥狀加重，或出現(xiàn)腹絞痛或鉛麻痹。 1、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 常見(jiàn)精神行為異常及頭暈、頭痛、失眠、多夢(mèng)等神經(jīng)衰弱綜合癥。還可出現(xiàn)中毒性多發(fā)神經(jīng)炎：感覺(jué)型表現(xiàn)為肢端麻木和四肢末端呈手套、襪套樣感覺(jué)障礙；運(yùn)動(dòng)型表現(xiàn)為伸肌無(wú)力或癱瘓。也可見(jiàn)二者兼有的混合型。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生中毒性腦病。引起慢性腦病的臨界度和接觸時(shí)間尚不明確，有人提出慢性腦病的血鉛閾濃度，兒童約50-60μg/dl，成人約80μg/dl，但這只是推想。 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 早期癥狀不明顯，且無(wú)特異性?？捎蓄^痛、頭昏、乏力、失眠、多夢(mèng)、健忘等神經(jīng)癥樣表現(xiàn)。兒童對(duì)鉛特別敏感，接觸低水平的鉛后即可發(fā)生腦功能輕微障礙綜合征（MBD）。表現(xiàn)以多動(dòng)，學(xué)習(xí)成績(jī)較差為主。 有人曾檢查49名血鉛<70μg/dl的工人，他們的平均血鉛濃度為3211μg/dl，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，他們的時(shí)間加權(quán)平均血鉛濃度與行為減退相關(guān)性極為密切，且心理效應(yīng)是由鉛蓄積所致，不是近期接觸所致。兒童血鉛>60μg/dl時(shí)，可見(jiàn)易激動(dòng)、遲鈍、輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙。學(xué)齡前兒童血鉛達(dá)50-60μg/dl時(shí)，會(huì)有行為精神改變和學(xué)習(xí)困難。目前尚不能肯定兒童中樞神經(jīng)功能異常與血鉛濃度的關(guān)系。盡管兒童血鉛不超過(guò)40μg/dl時(shí)，一般無(wú)明顯智力障礙，但動(dòng)物神經(jīng)毒性試驗(yàn)證明能產(chǎn)生兒茶酚胺能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)的最低血鉛濃度為20μg/dl左右。鉛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)亞細(xì)胞效應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)終端線粒體中鉛濃度達(dá)到0.1μg/dl時(shí)，即可產(chǎn)生明顯效應(yīng)。 目前，職業(yè)性鉛中毒腦病已很少見(jiàn)，這種情況多見(jiàn)于非職業(yè)性中毒，急性或慢性均可發(fā)生，如小兒撿食含鉛油漆刷過(guò)的墻皮或啃咬涂有含鉛油漆的玩具可引起中毒性腦??；成人長(zhǎng)期飲用鉛污染了的酒和飲料等，亦可發(fā)生鉛中毒腦病。腦病患者往往先表現(xiàn)注意力不集中、煩躁不安、易激動(dòng)、攻擊性行為、多動(dòng)或抑郁、孤僻、少語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、定向力減退等。病情發(fā)展可急可緩，進(jìn)而表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、狂躁或癡呆、幻覺(jué)、**妄想、譫妄、顱神經(jīng)癱瘓、昏迷或不同程度的意識(shí)障礙及癲癇樣抽搐等。可有腦萎縮、腦水腫或顱壓增高表現(xiàn)。 （2）中毒性周?chē)窠?jīng)病 seppplinen多次研究鉛的臨床和亞臨床周?chē)窠?jīng)炎效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，血鉛濃度在50-60μg/dl的工人，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者增多，而出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢效應(yīng)的血鉛濃度為40-50μg/dl。由于產(chǎn)生周?chē)窠?jīng)損害的時(shí)間較長(zhǎng)，檢出神經(jīng)損害時(shí)的血鉛濃度往往不能代表開(kāi)始引起損害的劑量。鉛引起周?chē)窠?jīng)炎的劑量約為50μg/dl，此時(shí)會(huì)有少數(shù)人有周?chē)窠?jīng)炎，多數(shù)人接觸時(shí)間較長(zhǎng)才發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎。鉛對(duì)周?chē)窠?jīng)的損害，以運(yùn)動(dòng)功能受累較著。臨床表現(xiàn)主要是伸肌無(wú)力，特別是使用最多的肌肉更明顯。常有關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴肢體遠(yuǎn)端手套、襪套樣淺感覺(jué)障礙。重癥鉛中毒的典型表現(xiàn)之一就是“鉛麻痹”或“垂腕”。垂腕表示腕部伸肌無(wú)力，易發(fā)生在右側(cè)，此種情況已少見(jiàn)。 2、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 主要是消化道運(yùn)動(dòng)功能和分泌功能紊亂，常有食欲不振、腹瀉、便秘、上腹部隱痛，等。不明原因腹痛是兒童鉛中毒的早期表現(xiàn)之一。發(fā)作時(shí)，兒童往往停止所進(jìn)行的活動(dòng)按腹言痛，腹痛持續(xù)時(shí)間較短，一般在幾分鐘之內(nèi)自行緩解，腹痛發(fā)作間隔不定，有時(shí)一天幾次，有時(shí)幾天一次，壓迫腹部可緩解癥狀。鉛絞痛則是鉛中毒較重的典型表現(xiàn)之一，見(jiàn)于中等及重度鉛中毒的病例。發(fā)作前可先有腹脹或頑固性便秘，多為突然發(fā)作，腹部絞痛（鉛絞痛）劇烈難忍。部位多在臍周，亦可在上、下腹部。每次發(fā)作時(shí)面色蒼白、焦慮、急噪不安、出冷汗、蜷曲捧腹，按壓腹部稍感緩解。檢查時(shí)，腹部平坦柔軟或稍緊張，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，無(wú)明顯反跳痛。腸鳴音可減弱、正?；蜿嚢l(fā)性增強(qiáng)。 有時(shí)也可出現(xiàn)口內(nèi)異味、齒齦鉛線、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐等。鉛線是在齒齦的邊緣處的藍(lán)灰色線，乃由于口腔內(nèi)蛋白質(zhì)食物殘?jiān)?**后產(chǎn)生硫化氫與唾液腺分泌的鉛形成黑色的硫化鉛沉著在齒齦粘膜下形成的。鉛線只能說(shuō)明有鉛接觸，且口腔衛(wèi)生不好，它的診斷價(jià)值不大。慢性鉛中毒引起的肝臟損害并不顯著，國(guó)內(nèi)報(bào)道長(zhǎng)期接鉛工人肝腫大檢出率明顯增高，且與鉛接觸濃度高低呈一致關(guān)系。但常規(guī)肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常。 3、造血系統(tǒng)的表現(xiàn) 慢性鉛中毒患者可發(fā)生貧血，多屬輕度，呈低色素性正常細(xì)胞型貧血，亦有呈小細(xì)胞型者。末梢血可見(jiàn)點(diǎn)彩紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞及堿粒紅細(xì)胞增多。白細(xì)胞與血小板一般無(wú)明顯異常。 血鉛在10-20μg/dl范圍時(shí)，即可查出ALAD活性降低。血鉛在15-90μg/dl范圍內(nèi)與ALAD呈負(fù)對(duì)數(shù)線性關(guān)系。血鉛60μg/dl時(shí)，ALAD活性抑制80%；血鉛70-90μg/dl時(shí)，ALAD活性可完全被抑制。血鉛超過(guò)40-50μg/dl時(shí)，尿ALA迅速增多，可達(dá)到6μg/L,尿糞卟啉開(kāi)始增高。 血鉛與紅細(xì)胞游離原卟啉、原卟啉及鋅卟啉呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系。Klein等分析了1523名年齡7歲以下兒童血鉛與游離原卟啉的劑量-反應(yīng)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)能查出紅細(xì)胞原卟啉增加的血鉛閾為兒童約20μg/dl，成人女性約25μg/dl，成人男性約30μg/dl。男、女成人與兒童數(shù)值不同，可能是由于兒童體內(nèi)參與卟啉代謝的酶對(duì)鉛敏感，而婦女體內(nèi)貯鐵量較低。 兒童血鉛水平超過(guò)40μg/dl即可出現(xiàn)貧血。溶血效應(yīng)的血鉛閾濃度約為50μg/dl。血鉛水平為60μg/dl時(shí)，紅細(xì)胞壽命縮短至100天。血鉛60-80μg/dl時(shí)，紅細(xì)胞壽命進(jìn)一步縮短，出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞。還原型谷胱甘肽（GSH）的存在與紅細(xì)胞膜的完整性有關(guān)。血鉛25μg/dl時(shí)，紅細(xì)胞GSH不減少；血鉛增至70μg/dl時(shí)，紅細(xì)胞GSH明顯減少，但無(wú)明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系。 4、 血管系統(tǒng)的表現(xiàn) 可以是高血壓和心律失常等。 5、 泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn) 早期可見(jiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷尿。慢性鉛中毒損傷腎小管，可見(jiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率及內(nèi)生肌酐清除率降低，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、低分子蛋白尿等。尿中β2—微球蛋白增高及尿中排出的腎小管酶如堿性磷酸酶（AKP）、乳酸脫氫酶（LDH）、N—乙酰—B—D葡萄糖苷酶（NAG）活性增高對(duì)診斷腎小管損傷有一定價(jià)值。血鉛達(dá)到40-80μg/dl時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞可出現(xiàn)核內(nèi)包涵，血鉛長(zhǎng)期超過(guò)70μg/dl時(shí)，可發(fā)生腎病。在晚期的病人可見(jiàn)到氮質(zhì)血癥等腎功能衰竭的表現(xiàn)。早期腎臟損害經(jīng)驅(qū)鉛治療后有可能恢復(fù)，但后期可發(fā)生腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，甚至腎小球硬化，可能導(dǎo)致腎功能不全。 6、其他 鉛可影響婦女生育能力。接觸大量鉛的女工可有月經(jīng)不調(diào)、不孕、流產(chǎn)和早產(chǎn)等。 由于目前資料有限，建立血鉛的無(wú)可察覺(jué)效應(yīng)水平有一定困難。表6-1為WHO綜合的血鉛無(wú)效應(yīng)水平，可用以表示劑量-效應(yīng)關(guān)系。 無(wú)效應(yīng)水平血鉛（μg/dl） 效 應(yīng) 人 群 <10 紅細(xì)胞ALA-D抑制 兒童、成人 20-25 紅細(xì)胞游離原卟啉 兒童 20-30 紅細(xì)胞游離原卟啉 成人、女性 25-35 紅細(xì)胞游離原卟啉 成人、男性 30-40 紅細(xì)胞ATP酶抑制 全體 40 尿ALA、糞卟啉排出 兒童、成人 40 貧血 兒童 40-50 周?chē)窠?jīng)炎亞臨床 成人 50 輕度血紅蛋白減少 成人 50-60 輕微腦功能異常 兒童 60-70 輕微腦功能異常 成人 60-70 腦病 兒童 >80 腦病 兒童期鉛中毒多為亞臨床性鉛中毒，主要影響兒童的智能行為發(fā)育和體格生長(zhǎng)（見(jiàn)第五章），臨床癥狀不明顯且多為非特異性的表現(xiàn)，與成人職業(yè)病的表現(xiàn)有許多不同之處。但是，兒童鉛中毒又有其特殊的地方，在早期加強(qiáng)對(duì)這些癥狀的警惕和識(shí)別，仔細(xì)排除具有這些癥狀與體征的常見(jiàn)病，認(rèn)真尋找患者日常生活中的鉛暴露危險(xiǎn)因素，配合血鉛檢查是不難早期做出診斷并及時(shí)給予干預(yù)的。 根據(jù)近幾年兒童鉛中毒防治工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者希望臨床工作者在進(jìn)行兒童體檢和常見(jiàn)病診治的過(guò)程中，密切注意如下與鉛中毒有關(guān)的非特異性癥狀和信號(hào)： 一般狀況 面色灰白，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，體重不增，肥胖，異嗜，喂養(yǎng)困難。同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)化妝（如涂口紅、指甲），有無(wú)咬吃異物（手指、指甲、玩具）的習(xí)慣。 精神行為 暈車(chē)，頭暈，頭疼，情緒不穩(wěn)定，煩躁不安，多動(dòng)，攻擊行為，笨手笨腳，磕磕碰碰，沒(méi)精神，易瞌睡，注意力不集中，認(rèn)知能力下降，學(xué)齡兒進(jìn)行性學(xué)習(xí)成績(jī)下降，人際交流困難、障礙。等等。 頭顱及五官 顱圍小，方顱，聽(tīng)力異常，眼瞼蒼白，視力下降，聽(tīng)視反應(yīng)及眼肌運(yùn)動(dòng)能力下降，嗅覺(jué)異常（如喜歡聞汽油味），口唇蒼白，口腔異味，齲齒，齒齦有鉛線，味覺(jué)異常，地圖舌，語(yǔ)言障礙。 扁桃體、淋巴結(jié)與呼吸系統(tǒng) 體弱多病，免疫功能低下，淋巴結(jié)炎，反復(fù)的上感、咳嗽、發(fā)燒和呼吸系統(tǒng)感染。 心血管系統(tǒng) 心律失常和高血壓。 消化系統(tǒng) 厭食，食欲不振，偏食，異食，異嗜，惡心，嘔吐，喂養(yǎng)進(jìn)食困難。不明原因腹痛，便秘，腹瀉，或便秘腹瀉交替。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 甲床、掌紋蒼白，肢體感覺(jué)麻木，反應(yīng)遲緩，肢體關(guān)節(jié)酸痛，痛風(fēng)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙。 鉛會(huì)影響鈣、鐵、鋅等有益金屬的吸收，阻礙維生素的代謝，故兒童鉛中毒常常會(huì)同時(shí)伴有缺鈣、缺鐵、缺鋅或維生素缺乏的發(fā)生，且互為因果，而表現(xiàn)出，低鈣引起的抽搐、齲齒、骨質(zhì)疏松、佝僂病，缺鐵引起的貧血、腹瀉、急慢性感染，缺鋅引起的厭食、脫發(fā)、皮炎、免疫力減弱和智力下降等。 在美國(guó)專(zhuān)家們用如下方法顯示孩子是否有鉛中毒的跡象，即請(qǐng)獸醫(yī)檢查家中狗的鉛含量。在孩子表現(xiàn)出鉛中毒癥狀以前，狗會(huì)出現(xiàn)腹痛，腹瀉或嘔吐、甚至癲癇發(fā)作。狗攝入鉛的途徑與兒童相同——舔落有含鉛塵土的玩具，嚼墻上或家具上的老漆，或?qū)⑼恐香U漆的東西塞到嘴里。 兒童期鉛中毒多為亞臨床性鉛中毒，主要影響兒童的智能行為發(fā)育和體格生長(zhǎng)，臨床癥狀不明顯且多為非特異性的表現(xiàn)，與成人職業(yè)病的表現(xiàn)有許多不同之處。但是，兒童鉛中毒又有其特殊的地方，在早期加強(qiáng)對(duì)這些癥狀的警惕和識(shí)別，仔細(xì)排除具有這些癥狀與體征的常見(jiàn)病，認(rèn)真尋找患者日常生活中的鉛暴露危險(xiǎn)因素，配合血鉛檢查是不難早期做出診斷并及時(shí)給予干預(yù)的。 根據(jù)近幾年兒童鉛中毒防治工作的經(jīng)驗(yàn)，筆者希望臨床工作者在進(jìn)行兒童體檢和常見(jiàn)病診治的過(guò)程中，密切注意如下與鉛中毒有關(guān)的非特異性癥狀和信號(hào)： 一般狀況 面色灰白，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，體重不增，肥胖，異嗜，喂養(yǎng)困難。同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)化妝（如涂口紅、指甲），有無(wú)咬吃異物（手指、指甲、玩具）的習(xí)慣。 精神行為 暈車(chē)，頭暈，頭疼，情緒不穩(wěn)定，煩躁不安，多動(dòng)，攻擊行為，笨手笨腳，磕磕碰碰，沒(méi)精神，易瞌睡，注意力不集中，認(rèn)知能力下降，學(xué)齡兒進(jìn)行性學(xué)習(xí)成績(jī)下降，人際交流困難、障礙。等等。 頭顱及五官 顱圍小，方顱，聽(tīng)力異常，眼瞼蒼白，視力下降，聽(tīng)視反應(yīng)及眼肌運(yùn)動(dòng)能力下降，嗅覺(jué)異常（如喜歡聞汽油味），口唇蒼白，口腔異味，齲齒，齒齦有鉛線，味覺(jué)異常，地圖舌，語(yǔ)言障礙。 扁桃體、淋巴結(jié)與呼吸系統(tǒng) 體弱多病，免疫功能低下，淋巴結(jié)炎，反復(fù)的上感、咳嗽、發(fā)燒和呼吸系統(tǒng)感染。 心血管系統(tǒng) 心律失常和高血壓。 消化系統(tǒng) 厭食，食欲不振，偏食，異食，異嗜，惡心，嘔吐，喂養(yǎng)進(jìn)食困難。不明原因腹痛，便秘，腹瀉，或便秘腹瀉交替。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 甲床、掌紋蒼白，肢體感覺(jué)麻木，反應(yīng)遲緩，肢體關(guān)節(jié)酸痛，痛風(fēng)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙。 鉛會(huì)影響鈣、鐵、鋅等有益金屬的吸收，阻礙維生素的代謝，故兒童鉛中毒常常會(huì)同時(shí)伴有缺鈣、缺鐵、缺鋅或維生素缺乏的發(fā)生，且互為因果，而表現(xiàn)出，低鈣引起的抽搐、齲齒、骨質(zhì)疏松、佝僂病，缺鐵引起的貧血、腹瀉、急慢性感染，缺鋅引起的厭食、脫發(fā)、皮炎、免疫力減弱和智力下降等。 在美國(guó)專(zhuān)家們用如下方法顯示孩子是否有鉛中毒的跡象，即請(qǐng)獸醫(yī)檢查家中狗的鉛含量。在孩子表現(xiàn)出鉛中毒癥狀以前，狗會(huì)出現(xiàn)腹痛，腹瀉或嘔吐、甚至癲癇發(fā)作。狗攝入鉛的途徑與兒童相同——舔落有含鉛塵土的玩具，嚼墻上或家具上的老漆，或?qū)⑼恐香U漆的東西塞到嘴里。 二、組織中鉛含量測(cè)定 鉛經(jīng)消化道或呼吸道吸收進(jìn)入血液后，隨血液分布到骨骼、軟組織中，部分經(jīng)腎臟隨小便排出。因此，血液、尿液、骨骼（含牙齒）和頭發(fā)等組織中的鉛都有可能不同程度地反映體內(nèi)鉛負(fù)荷的水平。 （一）血鉛 血液是最常用來(lái)進(jìn)行化學(xué)物質(zhì)含量測(cè)定的組織。理論上血漿鉛是向組織中傳遞的那一部分鉛，是真正能體現(xiàn)鉛毒性作用的部分。但是，由于血液中鉛的絕大多數(shù)位于紅細(xì)胞內(nèi)，血漿鉛含量?jī)H僅是全血血鉛量的0.1%~0.5%。由于含量太少，不但常規(guī)的分析方法無(wú)法測(cè)得，也極易為外界或紅細(xì)胞內(nèi)的鉛所污染。Ong等研究發(fā)現(xiàn)血漿鉛與反映鉛毒性的生物學(xué)示標(biāo)間只有中低度的相關(guān)，而全血鉛甚至EP和這些示標(biāo)均有高度相關(guān)。因此，血鉛測(cè)定選用全血標(biāo)本，而不像許多微量元素測(cè)定其血漿和血清中的含量。 血液中的鉛有兩方面的來(lái)源，一方面是從外界攝入，另一方面從骨骼組織中釋放，后者在鉛暴露個(gè)體脫離鉛污染環(huán)境（如鉛作業(yè)工人退休）后特別重要。鉛在體內(nèi)的半衰期為30天左右，因此血鉛水平只能反映近期的鉛暴露，而不能表示1個(gè)月前的暴露狀況。但是在穩(wěn)定的、低水平的鉛暴露狀態(tài)下，血鉛水平還是能夠反映鉛暴露和體內(nèi)的鉛負(fù)荷狀況。這也是目前臨床和研究上運(yùn)用最多的反映鉛負(fù)荷的示標(biāo)，其重要性和實(shí)用價(jià)值目前尚無(wú)其他示標(biāo)能夠取代。 血鉛是反映近期鉛接觸的敏感指標(biāo)，與其他指標(biāo)相關(guān)性較好，且血鉛濃度與中毒的程度密切相關(guān)。但血鉛易受污染及測(cè)定條件等影響，以往報(bào)道的血鉛正常值偏高。近年來(lái)由于廣泛使用了靈敏可靠的無(wú)火焰原子吸收光譜法，并進(jìn)行了嚴(yán)格質(zhì)控，使測(cè)定的靈敏度與精確度趨于穩(wěn)定。因此近年來(lái)西方一些國(guó)家報(bào)告的血鉛正常值較過(guò)去為低。1982年所進(jìn)行的全球性監(jiān)測(cè)，世界十大城市教師血鉛幾何均值，北京為0.31μmol/L，墨西哥城為1.09μmol/L，各國(guó)提出的生物接觸限值，亦有較大差異，并有逐漸減低趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)1991—1993年全國(guó)協(xié)作組在各大區(qū)進(jìn)行血鉛正常值調(diào)研結(jié)果，幾何均值為81μg/L，95%容許上限為187μg/L。 1、標(biāo)本采集 傳統(tǒng)上采用靜脈血標(biāo)本進(jìn)行血鉛測(cè)定。由于即使是嚴(yán)重鉛中毒，血鉛含量仍然相當(dāng)微量，極少量鉛對(duì)標(biāo)本污染可使血鉛水平有數(shù)倍乃至數(shù)十倍的上升。因此，防止污染是采樣過(guò)程中的首要。徹底清潔靜脈穿刺部位的皮膚，使用無(wú)鉛注射器、試管、抗凝劑是防止污染的重要措施。 靜脈血標(biāo)本的可靠性毋容置疑。但是，由于必需要靜脈穿刺方能獲取標(biāo)本，許多家長(zhǎng)難以接受。特別是對(duì)正常人群進(jìn)行篩查時(shí)困難更大。因此，自提出“兒童鉛中毒篩查”的概念以來(lái)，在美國(guó)有一些學(xué)者嘗試用外周毛細(xì)血管血替代靜脈血。Schlenker等對(duì)295名兒童同時(shí)采靜脈血標(biāo)本和外周毛細(xì)血管血標(biāo)本，對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)系數(shù)為0.96，兩者在數(shù)值上差異小于0.048uml/L。Schonfeld等同時(shí)對(duì)172名兒童進(jìn)行靜脈血和毛細(xì)血管血血鉛測(cè)定的比較 ，發(fā)現(xiàn)用后者替代前者的假陽(yáng)性率為13.5%，符合篩查的要求。沈曉明等的研究也發(fā)現(xiàn)，如果采樣得當(dāng)，以毛細(xì)血管血進(jìn)行血鉛測(cè)定是完全可靠的。 以毛細(xì)血管血替代靜脈血的關(guān)鍵問(wèn)題是污染和稀釋。毛細(xì)血管血標(biāo)本特別容易污染有兩個(gè)方面的原因。一方面，由于采集標(biāo)本時(shí)要等血液流到皮膚表面，再收集到試管中，因而與靜脈穿刺相比污染的機(jī)會(huì)大大增加。另一方面，由于毛細(xì)血管血采血量很少，極微量的污染可對(duì)血鉛水平產(chǎn)生顯著的影響。例如，100ul血液中污染0.01ug的鉛可使血鉛水平上升0.483umol/L。因此，在采集毛細(xì)血管血之前，對(duì)局部皮膚消毒的要求更高。 質(zhì)量控制是血鉛分析過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是研究和臨床結(jié)果能否進(jìn)行國(guó)際間、實(shí)驗(yàn)室間比較并為同行研究者認(rèn)同的關(guān)鍵因素。目前，國(guó)內(nèi)外有些機(jī)構(gòu)提供血鉛測(cè)定質(zhì)量控制方面的服務(wù)。盡管血鉛水平只能反映近期的鉛暴露，但是在穩(wěn)定的、低水平的鉛暴露狀態(tài)下，血鉛水平還是能夠反映鉛暴露和體內(nèi)的鉛負(fù)荷狀況。加上血鉛測(cè)定方法學(xué)成熟、質(zhì)量控制體系完善，因而仍然是目前臨床和研究上運(yùn)用最多的反映鉛負(fù)荷的示標(biāo)。 （二）骨鉛 骨骼系統(tǒng)是身體儲(chǔ)存鉛的主要部位，積蓄著機(jī)體所含的75%~90%的總鉛量，歷來(lái)被認(rèn)為是反映體內(nèi)鉛負(fù)荷的最客觀示標(biāo)。以前曾有人用骨活檢的方法獲取骨組織，樣品灰化后用AAS進(jìn)行骨鉛定量，這種創(chuàng)傷性的方法顯然有很大的局限性。近幾年來(lái)問(wèn)世的X射線熒光衍射法（XRF）能無(wú)創(chuàng)傷性地直接測(cè)得骨組織中鉛元素的含量，故能較滿意反映慢性低水平鉛暴露兒童的鉛負(fù)荷狀態(tài)。 至今為止的研究證明，XRF是一種快速、準(zhǔn)確和穩(wěn)定的體內(nèi)鉛負(fù)荷評(píng)價(jià)方法。由于每次測(cè)定的放射線暴露量?jī)H僅相當(dāng)于一次口腔X線攝片，因此其安全性和無(wú)創(chuàng)傷性也已得到肯定。只是該技術(shù)需要精密、貴重的設(shè)備，給應(yīng)用推廣帶來(lái)困難。在推廣之前，尚有許多關(guān)于正常人群的參考值調(diào)查之類(lèi)的工作需要做。 （三）齒鉛 牙齒是積蓄鉛的骨化組織之一。普通骨組織中的鉛與血液中的鉛互有交流，維持一種動(dòng)態(tài)平衡。而牙齒中的鉛則不同。鉛一旦沉積于牙齒，就不再動(dòng)員入血，因此齒鉛能夠反映以前鉛暴露量的總和，如脫落乳牙中的鉛含量可反映出生后至牙齒脫落前的累積鉛暴露量。多數(shù)情況下，齒鉛的測(cè)定限于對(duì)離體的牙齒。 由于齒鉛的含量隨牙齒的類(lèi)型（切牙高于犬牙，犬牙高于磨牙）、部位（上頜牙高于下頜牙）而異，因此在同一研究中收集的標(biāo)本應(yīng)統(tǒng)一牙齒的類(lèi)型和部位。根據(jù)研究，齒鉛測(cè)定宜選用髓周牙質(zhì)，可通過(guò)不同的方法分離得到。標(biāo)本表面應(yīng)清洗干凈以去除表面的鉛。 關(guān)于齒鉛測(cè)定和分析的方法目前尚未有統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)操作程。實(shí)驗(yàn)室間可比性較差，質(zhì)量控制體系也不完善。 （四）尿鉛 腎臟是機(jī)體排鉛的主要通道。功能正常的腎臟對(duì)鉛的排出有自我調(diào)控的能力，體內(nèi)鉛負(fù)荷高時(shí)，鉛隨小便排出的量也相對(duì)較多，體內(nèi)鉛負(fù)荷低時(shí)，鉛隨小便排出的量則相對(duì)較少。因此，尿鉛的量始終與鉛負(fù)荷存在一定的函數(shù)關(guān)系，體內(nèi)鉛負(fù)荷的升降都很快能在尿鉛上得到體現(xiàn)，但在一般情況下，特別是在慢性低水平的鉛暴露下，因?yàn)殂U自發(fā)性從尿中排出的水平頗低，檢測(cè)常很困難。此外，自發(fā)性排鉛的過(guò)程受腎功能影響，個(gè)體差異很大，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值有限。國(guó)外對(duì)其診斷價(jià)值不太重視，但認(rèn)為作為生物監(jiān)測(cè)指標(biāo)還是有用的。國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用多年，多認(rèn)為它與空氣中鉛濃度、血鉛、尿ALA、EP、ZPP均呈顯著相關(guān)，與癥狀有一定相關(guān)，是觀察驅(qū)鉛效果的最好指標(biāo)；又是一項(xiàng)對(duì)機(jī)體無(wú)損傷的檢查方法。但測(cè)定方法、留尿時(shí)間與污染等因素直接影響測(cè)定結(jié)果，單獨(dú)以空白尿鉛作為診斷依據(jù)并不可靠。 最初國(guó)內(nèi)報(bào)道尿鉛正常值為0.39μmol/L（0.08mg/L）。今年來(lái)由于測(cè)定方法的改進(jìn)及質(zhì)控意識(shí)的增強(qiáng)，各地報(bào)道的尿鉛正常值上限遠(yuǎn)達(dá)不到0.39μmol/L。1991—1993年修訂鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)科研協(xié)作組在全國(guó)各大地區(qū)進(jìn)行尿鉛正常值調(diào)研結(jié)果，范圍2.5—62.8μg/L。幾何均值9.1μmol/L，95%容許上限為32μg/L。尿鉛波動(dòng)較大，在臨床和研究中，尿鉛測(cè)定最常作為驅(qū)鉛試驗(yàn)的一部分，即在應(yīng)用依地酸二鈉鈣后，收集一定時(shí)間內(nèi)尿液進(jìn)行尿鉛測(cè)定。目前一般公認(rèn)驅(qū)鉛試驗(yàn)對(duì)診斷鉛中毒有很大的參考價(jià)值，有助于早期確認(rèn)。尤其對(duì)已脫離接觸的人員，更較其他方法為優(yōu)，國(guó)內(nèi)對(duì)驅(qū)鉛試驗(yàn)作過(guò)不少研究?，F(xiàn)行的鉛中毒診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)驅(qū)鉛試驗(yàn)的方法與判斷標(biāo)準(zhǔn)已有明確規(guī)定。 由于尿鉛含量一般很低，所以標(biāo)本采集時(shí)要特別注意污染問(wèn)題，一般用經(jīng)酸洗的聚乙烯盛器作為集尿的容器，容器事先應(yīng)確認(rèn)無(wú)鉛污染。同時(shí)，為了防止尿液中鉛可能附于容器的內(nèi)壁或沉淀于容器的底部而“丟失”，事先可加少量稀硝酸于內(nèi)，用其濕潤(rùn)容器的內(nèi)壁，這樣可防止鉛附著。 尿鉛分析可由AAS和ASV方法測(cè)定。在非職業(yè)性的低水平鉛暴露狀態(tài)下，尿鉛水平較低，單獨(dú)測(cè)定時(shí)可能在一般實(shí)驗(yàn)室方法的檢出閾以下。在驅(qū)鉛試驗(yàn)時(shí)有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。 （五）其他 1、 發(fā)鉛測(cè)定 具有標(biāo)本收集、輸送方便，適用與任何年齡的兒童等的優(yōu)點(diǎn)。頭發(fā)中鉛分布有一個(gè)特點(diǎn)。每一小段頭發(fā)中鉛含量能夠反映該段頭發(fā)生長(zhǎng)當(dāng)時(shí)的鉛暴露量，因此整根頭發(fā)能夠反映數(shù)月，乃至數(shù)年的鉛暴露狀況。靠近頭皮部分的頭發(fā)中的鉛含量反映最近的暴露狀況，靠近發(fā)梢部分的頭發(fā)中的鉛含量反映以往的暴露狀況。頭發(fā)越長(zhǎng)，向前追溯的時(shí)間越長(zhǎng)。因此，在理論上來(lái)說(shuō)，一根完整的長(zhǎng)發(fā)能夠象日記一樣記錄一段鉛暴露的歷史。可惜發(fā)鉛容易受到外來(lái)環(huán)境中鉛的污染，頭發(fā)表面的鉛是環(huán)境鉛沉積上去的，而不是體內(nèi)鉛負(fù)荷的反映。在目前，尚沒(méi)有一種標(biāo)本預(yù)處理的方法能區(qū)別頭發(fā)中的鉛那一部分是內(nèi)源性的，那一部分是外源性的。此外，不同部位的頭發(fā)含鉛量也不一樣，發(fā)鉛水平還與性別、皮膚顏色深淺、洗發(fā)的經(jīng)常性、頭發(fā)的處理（染、燙，等）等許多不易控制的因素有關(guān)。因此，目前不認(rèn)為發(fā)鉛對(duì)反映體內(nèi)鉛負(fù)荷有任何實(shí)用價(jià)值。 2、 胎糞、臍血鉛、乳汁、唾液鉛測(cè)定 研究表明，胎糞鉛含量、臍血鉛均能一定程度反映胎兒宮內(nèi)鉛暴露的狀況。葉萍等（2001年）認(rèn)為，胎糞鉛含量反映的是整個(gè)妊娠過(guò)程中鉛在新生兒胃腸道中的累積量，可代表整個(gè)妊娠期間胎兒體內(nèi)鉛的蓄積程度，胎糞鉛含量與臍血鉛含量相比，它更能反映宮內(nèi)鉛暴露對(duì)胎兒的長(zhǎng)期積累的影響。鉛可通過(guò)血進(jìn)入乳汁，母親通過(guò)授乳可將鉛傳遞給嬰兒，母血鉛、乳鉛與子女血鉛呈正相關(guān)。對(duì)于職業(yè)性鉛接觸者，以全唾液鉛代替血鉛診斷個(gè)體吸收是可靠的，兒童全唾液鉛與血鉛濃度相關(guān)性較小。 三、組織鉛含量測(cè)定的常用方法 （一）常用的測(cè)定方法 1、雙硫腙絡(luò)合比色法 廣泛應(yīng)用于測(cè)試其它方法的準(zhǔn)確性。樣品為10ml血、25ml尿或組織顆粒等等，通過(guò)酸氧化而灰化以去除有機(jī)物?；一?，式樣再重新溶解于酸化水中。隨后將PH調(diào)整到9-10，再加氰化物以除其他金屬離子的干擾。最后樣品與雙硫腙作用生成雙硫腙鉛——紅色絡(luò)合物。此絡(luò)合物被氯仿萃取，并用分光光度法于波長(zhǎng)510nm處測(cè)量。 2、原子吸收光譜法（ASS） 樣品的前處理有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）、樣品的消化或處理目的是使鉛從樣品基體中分離出來(lái)；（2）、鉛離子被吸入火焰或經(jīng)電熱作用而還原成原子態(tài)；（3）、以鉛的特征共振頻率283.3nm下的光吸收來(lái)進(jìn)行分光光度定量。常用鉛吸收峰的高度或峰面積來(lái)計(jì)算鉛濃度。 [1]經(jīng)典的ASS法有與雙硫腙比色法類(lèi)似的用酸氧化灰化過(guò)程。在樣品處理后，離子鉛溶液被吸入空氣—乙炔火焰，在這里，鉛離子被還原成原子狀態(tài)，通過(guò)測(cè)定鉛在283.3nm下的吸收光來(lái)定量。 [2]微量血火焰ASS法最近已廣泛應(yīng)用于血鉛分析。在Delves杯法中，取10ul指血加到裝有用來(lái)不完全氧化樣品的過(guò)氧化氫的特殊鎳杯中。在樣品預(yù)處理后，杯被插入ASS火焰上測(cè)定鉛。 [3]電熱的ASS法，又叫石墨爐和碳棒技術(shù)。電熱ASS法程序是將石墨管或炭棒放置在ASS光軸上，這個(gè)管用氮和與大氣隔開(kāi)，在注入樣品后，用電阻把石墨或碳棒連續(xù)加熱達(dá)100℃干燥溫度，400℃的灰化溫度，然后升到2000--2500℃原子化溫度（這是還原反應(yīng)），這時(shí)光路中形成一個(gè)高濃度的Pb,這些原子通過(guò)擴(kuò)散而迅速逸散。儀器輸出鉛在280.2和283.3nm吸收率的信號(hào)（一種在幾秒鐘之間的瞬息信號(hào)），同時(shí)以此用于定量。 3、陽(yáng)極溶出伏安法 在陽(yáng)極溶出伏安法（ASV）中，血樣或尿樣中的鉛離子，首先被加有負(fù)電位的工作汞還原成元素鉛，還原的鉛則沉淀在汞電極上。Pb2++2e→Pb0(沉淀在汞電極上)，在預(yù)選時(shí)間以后，工作電極電位更加向正值移動(dòng)，因此，引起來(lái)自汞電極的鉛再氧化，氧化引起正電流，此電流強(qiáng)度與鉛的濃度成正比并被測(cè)量。 Pb0（從汞電極）→Pb2++2e ASV技術(shù)已成為一種可靠的和重現(xiàn)性好的用于微量血樣的方法。環(huán)境科學(xué)協(xié)會(huì)（ESA）設(shè)計(jì)使用一種高效的汞-石墨復(fù)合電極，這種電極被ESA裝在鉛的半自動(dòng)分析儀器中，來(lái)測(cè)定在汞-石墨電極上溶出鉛時(shí)一個(gè)特定的電壓“窗口”產(chǎn)生的電流，這時(shí)的電流變化被繪在記錄儀，由此獲得正確的值。通常用鉛峰的峰面積來(lái)計(jì)算濃度，而峰高同樣是可以應(yīng)用的。 血ASV法作為常規(guī)分析已用于兒童鉛接觸、職業(yè)性工人鉛接觸以及鉛中毒人群治療期間生物樣品的監(jiān)測(cè)和研究中。 此外，還有幾種用于測(cè)定樣品或骨骼中鉛的非常規(guī)的方法，這些方法包括電子微型探針、X射線熒光技術(shù)、中子活化分析和質(zhì)譜分析等。所有這些方都需要用昂貴的儀器和高水平的分析人員。 （二）常用方法的比較 各實(shí)驗(yàn)室選擇哪種測(cè)定鉛的方法，要根據(jù)以下幾個(gè)因素：設(shè)備的可獲得性；每天分析樣品的數(shù)量；分析的目的和要求；工作人員經(jīng)驗(yàn)和偏見(jiàn)的基本背景情況。 由NIOSH所推薦的測(cè)定鉛的常用方法的精密寬和準(zhǔn)確性已報(bào)告如下： （1）血和尿鉛的雙硫腙比色法，準(zhǔn)確性是97%±2%，變異系數(shù)為6%； （2）用于血鉛的陽(yáng)極溶出伏安法（ASV），在100ul樣品測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)差為2ng（這是由試劑空白散射所引起的），100ul血樣測(cè)定的分析誤差是5%。尿鉛ASV法，1ml樣品測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)差是2ng，1ml尿樣測(cè)定總的分析誤差大約是10%； （3）石墨爐/ASS用于空氣或血鉛測(cè)定，變異系數(shù)為5.7%；血、尿鉛的萃取/ASS法，準(zhǔn)確度為99%，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差為6.4%。原子吸收法已被公布為美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)的選擇方法，并用相對(duì)回收率來(lái)表示其準(zhǔn)確性，用于血鉛為98.8%±1.0%,用于尿鉛的為99%±4.5%，用于發(fā)鉛的為97%±3.6%。 表6-2和表6-3為所建議采用的組織鉛分析方法的比較。 表6-2 組 織 鉛 分 析 方 法 比 較 方 法 分析原因 原 理 用 途 說(shuō) 明 1、分光光度法 比色定量 灰化后Pb++與雙硫腙形成一個(gè)在510nm有吸收的螯合物 血、尿、組織、環(huán)境 廣泛使用，難以做到良好的精密度 2、原子吸收光譜（AAS） 光譜定量 鉛樣灰化，離子化鉛在火焰中被還原，在283.3um下被吸收 血、尿、組織、環(huán)境 廣泛使用，直接用于各種大量和各種類(lèi)型的樣品 a、經(jīng)典的ASS 光譜定量 鉛樣灰化，離子化鉛在火焰中被還原，在283.3um下被吸收 血、尿、組織、環(huán)境 廣泛使用，直接用于各種大量和各種類(lèi) b、Delves微量技術(shù) 光譜定量 除了樣品在微型杯中用H2O2氧化外，與2a同 血、尿 除了用微量樣品外其他同2a c、石墨爐或碳棒（FASS） 光譜定量 除了樣品在一個(gè)石墨爐（碳管）中干燥、灰化、和蒸汽化外，與2a同 血、尿 除了用微量樣品外其他同2a 3、陽(yáng)極溶出伏安法 電化學(xué)定量 離子鉛被還原沉淀于汞合金電極上在-430mV下離子Pb再氧化，增加的電流強(qiáng)度與鉛濃度成比例 血、尿、組織、環(huán)境 操作簡(jiǎn)單，最精確。有很寬的濃度范圍 四、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血生化指標(biāo) 在血紅素合成過(guò)程中，鉛能抑制σ-ALA脫氫酶和鐵絡(luò)合酶。由于σ-ALA脫氫酶的活性受到抑制，其前體物質(zhì)σ-ALA在體內(nèi)大量積聚，其在小便中的的排出量也增加；由于鐵絡(luò)合酶受到抑制，其前體物質(zhì)原卟啉增高，同時(shí)游離原卟啉和鋅卟啉生成增加，小便中糞卟啉排出量也增加。因此，鉛負(fù)荷增加時(shí) 1、血液中σ-ALAD活力降低 血鉛水平與ALAD活性呈密切的負(fù)相關(guān)。血鉛水平越高或ALAD的測(cè)定方法越精確，兩者之間的相關(guān)性越好。該酶的活力尚受到酒精、鋅和一氧化碳的干擾，但鉛仍是最強(qiáng)有力的影響因素。由于鉛和ALAD之間的肯定關(guān)系和ALAD測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化，ALAD的活力常被用作為反映鉛中毒或鉛暴露的重要實(shí)驗(yàn)室示標(biāo)。 鉛與ALAD的關(guān)系在血鉛水平不高時(shí)也存在，Chisolm等的研究認(rèn)為，血鉛水平在0.241umol/L時(shí)即開(kāi)始對(duì)酶活力有影響，在血鉛水平在0.724umol/L時(shí)，酶活力即已經(jīng)下降50%。因而，ALAD反映鉛暴露的狀況不但是準(zhǔn)確的，而且是靈敏的。但在血鉛水平在1.448umol/L時(shí)，酶活力幾乎100%抑制。因此，σ-ALAD活力測(cè)定不能區(qū)分中度和重度的鉛中毒。 σ-ALAD活力可通過(guò)光譜法進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定時(shí)應(yīng)注意：（1）測(cè)定應(yīng)在標(biāo)本收集后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（2）鉛是通過(guò)結(jié)合酶的巰基使其失活的，鋅也有類(lèi)似功能。因此，外源性鉛或鋅對(duì)血標(biāo)本的污染會(huì)嚴(yán)重影響測(cè)定結(jié)果，收集血標(biāo)本用的試管應(yīng)以去離子化處理。（3）標(biāo)本應(yīng)用肝素作為抗凝劑，如用EDTA作為抗凝劑，EDTA能與已經(jīng)與酶結(jié)合的鉛鰲合，從酶中奪取鉛而使酶復(fù)活，從而使酶活力在較高鉛負(fù)荷狀態(tài)時(shí)也不降低，出現(xiàn)假陰性。 最近的研究表明，σ-ALAD在人群的分布具有遺傳多態(tài)性，存在3種不同的表現(xiàn)型。σ-ALAD的遺傳表現(xiàn)型與個(gè)體對(duì)鉛毒性作用的易感性和恢復(fù)力有關(guān)。 2、尿液中σ-ALA升高 由于σ-ALAD活力的抑制，其前體σ-ALA在血液中堆積，經(jīng)小便排出也增加。尿液中σ-ALA在經(jīng)醋酸酸化處理的標(biāo)本中穩(wěn)定性良好，一般測(cè)定尿液中σ-ALA濃度來(lái)間接反應(yīng)鉛負(fù)荷狀態(tài)。尿液中σ-ALA濃度升高見(jiàn)于血鉛水平在1.930umol/L以上時(shí)。因此，該項(xiàng)測(cè)定對(duì)低水平鉛暴露和早期診斷意義不大。但與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，仍為一項(xiàng)常用指標(biāo)。 3、紅細(xì)胞游離原卟啉和鋅卟啉升高 正常情況下，原卟啉和鐵在鐵絡(luò)合酶的作用下，在紅細(xì)胞內(nèi)結(jié)合生成血紅素。在鉛負(fù)荷增高的情況下，鐵絡(luò)合酶受到抑制，原卟啉（EP）在紅細(xì)胞內(nèi)堆積。在紅細(xì)胞中，90%的原卟啉會(huì)以鋅原卟啉（ZPP）形式存在。ZPP在 的光照射下會(huì)發(fā)射 的熒光，用血液熒光測(cè)定法即可測(cè)得ZPP的含量；用化學(xué)抽提法測(cè)定時(shí)，抽提過(guò)程中將鋅從卟啉環(huán)中分解下來(lái)，因此測(cè)得的是總的原卟啉即EP，也稱為游離原卟啉。盡管兩種方法在原理上有所不同，測(cè)定的化學(xué)物質(zhì)也不一樣，但EP、ZPP和FEP三者在數(shù)值上非常接近，三者的臨床意義也都相同，可以不加嚴(yán)格區(qū)分。 紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP）測(cè)定已應(yīng)用多年，已經(jīng)證明在鉛中毒或缺鐵性貧血時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)增加的原卟啉不是游離的，主要是以ZPP形式存在。不過(guò)用乙酸乙酯和冰醋酸混合液破壞血中的紅細(xì)胞，可使ZPP轉(zhuǎn)變?yōu)镋P，再以稀鹽酸萃取EP，然后進(jìn)行熒光強(qiáng)度測(cè)定。因此用萃取法測(cè)定時(shí)稱EP較妥。 1991—1993年全國(guó)協(xié)作組調(diào)研結(jié)果報(bào)道，EP幾何均值為0.5μmol/L，95%容許上限為1.09μmol/L。EP對(duì)光敏感。因此在標(biāo)本送檢過(guò)程中應(yīng)注意避光，并應(yīng)盡快進(jìn)行測(cè)定。EP增高除了見(jiàn)于鉛中毒外，還見(jiàn)于缺鐵性貧血、感染和某些先天性卟啉代謝異常性疾病。ZPP測(cè)定的意義EP相似，由于ZPP測(cè)定快速、穩(wěn)定、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，目前已成為現(xiàn)場(chǎng)篩檢鉛中毒的首選指標(biāo)。 無(wú)論是兒童還是成人身上，EP與血鉛水平存在著良好的相關(guān)性。在兒童血鉛水平在0.724~0.965umol/L時(shí)，EP的變化即出現(xiàn)。在成人，引起EP變化的血鉛閾值為1.207~1.448umol/L。在鉛暴露后，鉛對(duì)血紅素合成的影響只發(fā)生在新形成的紅細(xì)胞內(nèi)，而對(duì)已經(jīng)形成的成熟紅細(xì)胞沒(méi)有影響。因此，EP的升高常在血鉛升高之后數(shù)周才出現(xiàn)。而在鉛暴露停止，血鉛水平回落后，EP水平要等到低血紅素的紅細(xì)胞自然死亡，并為正常血紅素的紅細(xì)胞替代時(shí)才完全回復(fù)。紅細(xì)胞的轉(zhuǎn)換率為0.8%，自然壽命為120天，因此，較長(zhǎng)時(shí)間的鉛暴露后即使暴露停止，EP要等到120天左右方才回復(fù)到原有水平。 由于EP與鉛毒性之間的良好劑量一效應(yīng)關(guān)系，以及EP測(cè)定快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。自70年代中期起，EP一值作為篩查鉛毒性作用的最主要示標(biāo)，獲得很高的臨床評(píng)價(jià)。根據(jù)1985年的美國(guó)CDC兒童鉛中毒指南，EP超過(guò)0.622umol/L提示可能的鉛毒性作用。然而，由于人群中血鉛水平逐漸降低的總體趨勢(shì)，EP篩查鉛中毒的實(shí)用意義也受到挑戰(zhàn)。McElvaine等研究發(fā)現(xiàn)，EP對(duì)血鉛水平在0.483~1.207umol/L時(shí)的低水平鉛暴露并不敏感，而這一血鉛水平已明確對(duì)兒童健康有害。這顯然不能滿足兒童鉛中毒篩查的需要，因此，在最近的CDC報(bào)告中提出，EP不再作為兒童鉛中毒篩查的主要手段。 但是，EP對(duì)鉛中毒的診斷意義不僅僅限于鉛中毒的篩查。Markowitz等研究發(fā)現(xiàn)，EP測(cè)定對(duì)驅(qū)鉛試驗(yàn)的結(jié)果有預(yù)測(cè)價(jià)值。EP<0.622umol/L者，96%驅(qū)鉛試驗(yàn)為陰性。在治療過(guò)程中EP水平持續(xù)下降常提示治療有效。 4、尿中糞卟啉出現(xiàn)陽(yáng)性 半定量法測(cè)定較簡(jiǎn)便，適合于基層應(yīng)用。本測(cè)定敏感性較差，且可出現(xiàn)假陽(yáng)性。半定量法一般為陰性。有些內(nèi)科疾病如血卟啉病、惡性貧血、溶血性貧血、肝硬化；藥物中毒如酒精、巴比妥中毒；職業(yè)中毒如汞、砷等中毒也可出現(xiàn)陽(yáng)性，但不如鉛中毒明顯。 （二）其他指標(biāo) 有關(guān)酶學(xué)指標(biāo)有不少報(bào)道。在血鉛＞1.45μmol/L時(shí)，超氧化物歧化酶（SOD）活性減低，但SOD并非特異指標(biāo)，只能用于環(huán)境評(píng)價(jià)，不適用于個(gè)體診斷。有人認(rèn)為，紅細(xì)胞精氨酸酶和嘧啶—5'—核苷酸酶與血鉛、ZPP有顯著相關(guān)，但也有人認(rèn)為不夠理想。 全血點(diǎn)彩、網(wǎng)織、堿粒紅細(xì)胞在急性鉛中毒時(shí)陽(yáng)性率較高，慢性輕度鉛中毒，陽(yáng)性率較低，由于操作麻煩，在現(xiàn)行的職業(yè)性慢性鉛中毒診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中已將該項(xiàng)指標(biāo)去掉。神經(jīng)肌電檢查與神經(jīng)行為學(xué)檢查近年來(lái)報(bào)道很多，此類(lèi)指標(biāo)在流調(diào)過(guò)程中對(duì)判斷鉛神經(jīng)毒性方面很有意義，但對(duì)個(gè)體診斷尚缺乏特異性。 （三）影象學(xué)改變 近年來(lái)，國(guó)外對(duì)無(wú)損傷性活體骨鉛測(cè)定法的研究較多。用同位素或x-線熒光法測(cè)定活體脛骨部位的含鉛量，以此用公式來(lái)推算出全身骨鉛總量，被認(rèn)為對(duì)鉛中毒診斷很有價(jià)值。 部分兒童鉛中毒的脛骨和大腦可有影象學(xué)改變。長(zhǎng)期慢性鉛蓄積，拍片時(shí)可以在患者脛骨的頸部看到鉛線，即橫向高密度影。葛建立 戴英等（1998）觀察到：急性兒童鉛中毒腦CT的改變主要是彌漫性腦水腫，以大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)改變明顯，經(jīng)治療后可不同程度腦萎縮，部分伴有軟化和鈣化。慢性鉛中毒的CT改變主要是腦實(shí)質(zhì)的鈣化，以基底節(jié)和大腦皮髓質(zhì)交界區(qū)多見(jiàn)。鄭申華（2001）報(bào)道的一例幼兒鉛中毒腦病CT改變?yōu)椋p側(cè)基底節(jié)、丘腦及大腦皮層腦溝深處、小腦皮層、部分中腦及腦橋出現(xiàn)密度增高影，CT值增加。 五、驅(qū)鉛試驗(yàn) 驅(qū)鉛試驗(yàn)，又稱挑撥試驗(yàn)或鉛代謝試驗(yàn)，主要通過(guò)觀察機(jī)體對(duì)鰲合劑CaNa2EDTA的驅(qū)鉛反應(yīng)，判斷機(jī)體的鉛負(fù)荷。本試驗(yàn)探測(cè)的僅僅是儲(chǔ)存池以外的組織和血液中的“可游動(dòng)鉛”，這部分鉛是對(duì)健康的威脅最大的。這部分鉛的量越大，該試驗(yàn)呈陽(yáng)性的可能性也越大。研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)鉛試驗(yàn)結(jié)果與血鉛水平有良好的相關(guān)性。幾乎所有血鉛水平在45ug/dl以上的兒童，驅(qū)鉛試驗(yàn)均陽(yáng)性。血鉛在35ug/dl—45ug/dl的兒童，76%呈陽(yáng)性，血鉛25ug/dl—35ug/dl，35%呈陽(yáng)性。最近的研究還表明，該試驗(yàn)結(jié)果與骨鉛測(cè)定的結(jié)果也有很好的一致性。 試驗(yàn)的方法如下：試驗(yàn)前囑患兒排空膀胱。按500mg/m2的劑量肌注CaNa2EDTA（常以普魯卡因配成0.5%濃度以減少肌注時(shí)的疼痛）。用經(jīng)無(wú)鉛處理的器皿收集8小時(shí)尿液，測(cè)定8小時(shí)尿量（L）和尿鉛濃度（ug/L），以下列公式計(jì)算出每毫克CaNa2EDTA的排鉛量I為： 尿量（L）×尿鉛濃度（ug/L） CaNa2EDTA（mg） I>0.6：挑撥試驗(yàn)陽(yáng)性；I≤0.6：挑撥試驗(yàn)陰性。 進(jìn)行該項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)注意2個(gè)問(wèn)題： 1、如病史、體檢和生化檢查提示患兒同時(shí)有缺鐵情況，應(yīng)在補(bǔ)鐵后再行挑撥試驗(yàn)，因?yàn)槿辫F可能增加該項(xiàng)檢查的假陰性率。 2、集尿器皿應(yīng)在事先進(jìn)行無(wú)鉛處理，以確保尿鉛測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確。 六、鉛中毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法的選擇 1、接觸指標(biāo)（血鉛、尿鉛、發(fā)鉛和骨鉛）的選擇 石墨爐原子吸收光譜儀 尿最低檢測(cè)1ug/L cv=2.8～ 5.6% 血最低檢測(cè)0.3ug/L cv=3.7～5.0% 國(guó)產(chǎn)整機(jī)13萬(wàn)以上，進(jìn)口整機(jī)50～60萬(wàn) 氫化原子吸收光譜儀 檢測(cè)限 0.001ug/ml 等離子發(fā)射光譜（ICP-ES） 靈敏度比AAS稍低，重現(xiàn)性好干擾少，快速 整機(jī)80萬(wàn)元 血鉛測(cè)定儀（美ESA最先研制成功/中國(guó)正在開(kāi)發(fā)之中） 電位溶出法，美ESA用一次性試管，3分鐘完成。血鉛1.4～6.5ug/dl時(shí)與AAS修正值達(dá)0.99。便攜式血鉛測(cè)定儀LEADCARE用一次性感應(yīng)片。 ESA血鉛測(cè)定儀26萬(wàn)元，4美圓/人份；LEADCARE2萬(wàn)元，7美圓/人份。 微分電位溶出法 2ug/L（5ml尿） cv=2.8～ 5.6% 0.9L（血） cv=4.3～7.8% 要求電極條件控制一致。 雙流腙比色法 檢測(cè)限0.012ug/L cv=1.4～4.1% 易受干擾物影響，試劑要純。 2、間接指標(biāo)（血ZPP、EP、尿CP、δ-ALA）的選擇 血液鋅原卟啉儀（ZPP） 檢出限0.1ug/gHb成人與血鉛相關(guān)系數(shù)r=0.7706適合大批量樣篩查特異性例：四乙基鉛中毒者尿、血Pb低而ZPP高，試排診斷Pb升高幾十倍 儀器的穩(wěn)定性決定其準(zhǔn)確與否。兒童血鉛與ZPP相關(guān)尚需調(diào)查，且要與缺鐵性貧血區(qū)分。 尿δ-氨基乙酰酸（δ-ALA） 檢出限0.15mg/L cv=1.5～3.6% 萃取-反應(yīng)操作條件嚴(yán)格。 尿糞卟啉（CP） 半定量以打“+”號(hào)報(bào)告 憑經(jīng)驗(yàn)打 + 號(hào)，干擾多。 3、 形態(tài)指4、 標(biāo)5、 ：網(wǎng)織紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、影象學(xué)改變。 目前，發(fā)鉛已基本不用于診斷。尿鉛作為驅(qū)鉛療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍用于臨床。血鉛的測(cè)量：靜脈血法用于確診，但采血量不可低于2ml；末梢微量血法僅用于嚴(yán)格的篩查，不用作確診。雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，ZPP法仍用于兒童鉛中毒的初步篩查，但兒童血鉛與ZPP的相關(guān)性尚需調(diào)查，且要與缺鐵性貧血區(qū)分。2000年9月中國(guó)兒童保健學(xué)會(huì)建議，當(dāng)兒童全血ZPP值≥3ug/gHb時(shí)，在排除缺鐵性貧血的基礎(chǔ)上，提示有兒童鉛污染的可能。但要考慮感染（重癥）、肝膽疾病、血液病、儀器擾動(dòng)和飲食因素等干擾因素。 為了確保測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，必須考察以下基本因素：①測(cè)量?jī)x器的準(zhǔn)確度：儀器測(cè)量出的示值接近于真值的能力，準(zhǔn)確度等級(jí)是測(cè)量?jī)x器概括性特性；②測(cè)量準(zhǔn)確度：表示測(cè)量結(jié)果與被測(cè)量真值之間的一致程度。（含測(cè)量?jī)x器、環(huán)境條件、外界因素帶來(lái)的誤差）；③測(cè)量?jī)x器的重復(fù)性：在相同條件下，重復(fù)測(cè)量同一個(gè)被測(cè)量?jī)x器提供相近示值的力；④穩(wěn)定性：測(cè)量?jī)x器保持其計(jì)量特性隨時(shí)間恒定的能力。示值的穩(wěn)定是保證量值準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，是重要的計(jì)量性能之一。 ⑤靈敏度：反映測(cè)量?jī)x器對(duì)被測(cè)量（輸入）變化引起儀器示值（輸出）變化的程度。 |
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