引言本專題將總結(jié)鉛中毒的臨床表現(xiàn)與診斷。

鉛中毒的預(yù)防和治療詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“兒童期鉛中毒的暴露和預(yù)防”和“兒童鉛中毒的處理”)

流行病學(xué)鉛(Pb)是一種穩(wěn)定的金屬元素，原子序數(shù)為82，原子量為207。公元前4000年左右，鉛在冶煉銀的過(guò)程中作為副產(chǎn)品第一次被提煉出來(lái)[1]。人們?cè)跀?shù)千年前就已認(rèn)識(shí)到鉛中毒的后果[2]。盡管了解到這一點(diǎn)，20世紀(jì)20年代的汽油中仍有鉛成分，并且在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，含鉛涂料持續(xù)用到了20世紀(jì)70年代[3,4]。在許多低收入國(guó)家，汽油中的鉛和工業(yè)用鉛(如，冶煉廠、礦井或精煉廠)仍然是鉛暴露的主要來(lái)源[1]。世界上約50%的鉛中毒發(fā)生在東南亞地區(qū)[5]。在2004年，估計(jì)全世界兒童中有16%血鉛水平(blood lead level, BLL)大于10μg/dL(0.48μmol/L)，而血鉛水平升高兒童中有90%生活在低收入地區(qū)[1]。

兒童鉛中毒的危險(xiǎn)因素、來(lái)源和預(yù)防方法包括：

●危險(xiǎn)因素–6歲以下(尤其是36月齡以下)兒童比成人更易出現(xiàn)鉛中毒，因?yàn)樗麄兊难X屏障功能不完全，鉛可以進(jìn)入到發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)，并且兒童更普遍存在鐵缺乏，而鐵缺乏可由鉛中毒引起，也可通過(guò)胃腸道對(duì)鉛的吸收增加而引起鉛中毒[6-8]。此外，由于爬行、呼吸頻率更快和“手-口”行為使他們暴露于鉛塵的風(fēng)險(xiǎn)更大。

對(duì)于居住在內(nèi)城區(qū)建于20世紀(jì)70年代之前的老舊房屋的兒童，或是暴露于工業(yè)用鉛(如，來(lái)自冶煉廠或精煉廠的鉛氣溶膠，或者采礦作業(yè)區(qū)域附近水中的鉛)的兒童，BLL升高最為普遍[1,9,10]。鉛中毒在城市兒童中比在農(nóng)村兒童中多見(jiàn)，在低收入家庭兒童中比在中等收入家庭兒童中多見(jiàn)，并且在居住于老舊房屋的兒童中更常見(jiàn)[10-15]。雖然隨著時(shí)間推移BLL升高的發(fā)生率已有所下降，但在評(píng)估族群和收入水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，BLL的幾何均數(shù)差異仍然存在。在美國(guó)，非西班牙裔黑人兒童的BLL仍高于其他人群，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在近期到達(dá)美國(guó)的難民兒童中以及寄養(yǎng)兒童中，鉛中毒的患病率也增加[16,17]。

●來(lái)源–兒童一般通過(guò)攝入或吸入方式接觸環(huán)境中的鉛。常見(jiàn)的鉛來(lái)源包括：涂料屑或含鉛涂層表面的鉛塵，購(gòu)買、貯藏或使用鉛焊罐頭或鉛釉陶器盛放的食物或飲料、鉛焊管中的水、汽車尾氣或使用鉛的工業(yè)(表 1)。雖然美國(guó)在20世紀(jì)80年代就逐步停止了使用鉛焊食品罐頭，但進(jìn)口的罐頭商品仍可能含鉛[9]。較少見(jiàn)的鉛暴露來(lái)源包括：草藥和民間藥物、進(jìn)口蠟筆和其他玩具、迷你百葉窗、化妝品、珠寶首飾及進(jìn)口廚具[9,15,18]。青少年可能會(huì)因?yàn)榕d趣愛(ài)好和職業(yè)而暴露于射擊場(chǎng)及這些場(chǎng)所中所蓄積的鉛塵，從而發(fā)生鉛暴露風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。(參見(jiàn)“兒童期鉛中毒的暴露和預(yù)防”)

●預(yù)防–去除鉛暴露的常見(jiàn)來(lái)源已使兒童的BLL有所下降。例如，美國(guó)在汽油和涂料無(wú)鉛化后，到1991年兒童的平均BLL已從16μg/dL(0.77μmol/L)降至3μg/dL(0.14μmol/L)以下[11,20]。美國(guó)兒童BLL下降的這一趨勢(shì)仍在繼續(xù)，2010年估計(jì)的幾何均數(shù)為1.3μg/dL[21]。由于元素鉛無(wú)法降解，來(lái)自汽油和涂料及其他產(chǎn)品中的殘留鉛仍存在于環(huán)境中。在世界上很多貧窮地區(qū)，鉛仍用于汽油、色素(如，涂料、化妝品和蠟筆)、陶瓷上釉、焊接、烹飪器皿、珠寶首飾、玩具，甚至藥品[5]。這些產(chǎn)品偶爾會(huì)被進(jìn)口到美國(guó)，成為潛在的鉛暴露來(lái)源。雖然美國(guó)鉛中毒的發(fā)病率和嚴(yán)重程度在下降，但估計(jì)美國(guó)2012年仍有450,000名兒童的血鉛水平超過(guò)了參考值5μg/dL(0.24μmol/L)[22]。(參見(jiàn)“兒童期鉛中毒的暴露和預(yù)防”，關(guān)于‘預(yù)防’一節(jié))

毒理學(xué)決定毒性的關(guān)鍵是BLL、鉛進(jìn)入機(jī)體后的代謝過(guò)程(毒物代謝動(dòng)力學(xué))及分子毒理學(xué)，具體如下：

●毒性水平–不存在安全或“非毒性”BLL。在美國(guó)，采納了對(duì)應(yīng)美國(guó)兒童BLL第97.5百分位數(shù)[自2012年起為5μg/dL(0.24μmol/L)]的參考值[22]。WHO采納了類似的基于人群方法定義的毒性BLL[1]。在美國(guó)，毒性BLL是由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)根據(jù)目前對(duì)特定血鉛濃度所致并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)確定的。1970-2012年間，毒性水平或“參考值”從60μg/dL(2.9μmol/L)逐漸下降至美國(guó)兒童BLL的第97.5百分位數(shù)[自2012年起為5μg/dL(0.24μmol/L)](表 2)。在1991年下調(diào)了毒性水平是由于證據(jù)表明低水平鉛毒性對(duì)認(rèn)知和行為有不良影響[23,24]。毒性水平定義的改變帶來(lái)了篩查、治療和預(yù)防策略的改變[25]。(參見(jiàn)“兒童和青少年的篩查試驗(yàn)”，關(guān)于‘鉛中毒’一節(jié)和“兒童鉛中毒的處理”)

●毒物代謝動(dòng)力學(xué)–無(wú)機(jī)鉛不能被代謝，而是直接被吸收、分布和排泄。鉛的吸收取決于暴露的途徑以及暴露個(gè)體的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9]。吸入的鉛可通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)被清除從而被攝入消化道，或是停留在肺中(30%-50%)被快速完全吸收[26]。與成人相比，兒童經(jīng)胃腸道吸收鉛的比例更大(兒童高達(dá)70%，成人為20%)[27,28]?？崭?、鐵缺乏和鈣缺乏也可能增加胃腸道對(duì)鉛的吸收[9,29,30]。

經(jīng)胃腸道或呼吸道吸收的鉛按三室模型分布于血液、軟組織和骨(骨小梁和骨皮質(zhì))。鉛的半衰期取決于機(jī)體腔室和兒童的年齡[9,26,31-34]。

各腔室中的平均半衰期如下：

·血液–28-36日

·軟組織–40日

·礦化組織–超過(guò)25年

不停留在組織中的鉛通過(guò)腎臟排泄，或經(jīng)膽汁清除進(jìn)入胃腸道。對(duì)于2歲以下的兒童，吸收的鉛約殘留1/2，而成人最后僅殘留約1%[9]。兒童全身70%以上的鉛存在礦化組織中[9,35]。因此BLL不能很好地反映全身鉛負(fù)荷。一般而言，其他器官中的鉛濃度與血液中相當(dāng)。血液中的鉛約有99%與紅細(xì)胞結(jié)合。其余1%(即血漿鉛)則充當(dāng)著鉛從紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)到機(jī)體其他腔室過(guò)程的中間形態(tài)。

礦化組織中的鉛蓄積于2個(gè)亞腔室：容易與血液交換鉛的不穩(wěn)定區(qū)域和惰性池[34]。在生理應(yīng)激期(如妊娠、哺乳、骨折、慢性病)，惰性池中的鉛可以被動(dòng)員，是去除外部鉛暴露源很久后仍維持BLL升高的內(nèi)部鉛來(lái)源[9]。由于機(jī)體終生蓄積并緩慢釋放鉛，即使沒(méi)有嚴(yán)重的急性暴露也可能發(fā)生鉛中毒。

●分子毒理學(xué)–鉛是一種沒(méi)有明顯中毒閾值的強(qiáng)毒性物質(zhì)[36]。鉛可干擾二價(jià)陽(yáng)離子和巰基基團(tuán)的相互作用。由于大部分生化反應(yīng)都受這些因子調(diào)節(jié)，故鉛具有廣泛的生理效應(yīng)[37,38]。在體外，鉛作為競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑參與的很多反應(yīng)都是可逆的。然而在體內(nèi)，下游事件會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡和不可逆性損傷，尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)[39-41]。

鉛可以激活蛋白激酶C、與鎂競(jìng)爭(zhēng)以及抑制磷酸二酯酶水解環(huán)核苷酸或抑制N-甲基-D天冬氨酸型谷氨酸受體功能，從而中斷信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)[42-45]。鉛也能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的線粒體氧化磷酸化進(jìn)行解偶聯(lián)[41,46]。

BLL升高個(gè)體的磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy, MRS)顯示，額葉灰質(zhì)中N-乙酰天冬氨酸/(肌酸+磷酸肌酸)的比值降低，提示鉛中毒影響腦的代謝[47,48]。

鉛可與鈣競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入突觸體[49]，并與大量受體激活的和電壓門控的陽(yáng)離子通道相互作用[50,51]。此外，鉛增加了DNA和RNA聚合酶的失真性，導(dǎo)致體細(xì)胞和生殖細(xì)胞突變[52,53]。鉛暴露的嚙齒類動(dòng)物癌癥發(fā)病率升高[54-59]。然而，尚未在人類中發(fā)現(xiàn)這一關(guān)聯(lián)[60-62]。

鉛中毒的血液系統(tǒng)并發(fā)癥是由于鉛能直接抑制δ-氨酮戊酸脫水酶(aminolevulinic acid dehydratase, ALAD)以及亞鐵螯合酶。前者是血紅素生物合成所必需的酶，而后者是一種線粒體巰基酶，能引起尿δ-氨酮戊酸(aminolevulinic acid, ALA)、尿糞卟啉和紅細(xì)胞鋅原卟啉(zinc protoporphyrin, ZPP)增加[63-66]。負(fù)責(zé)這一效應(yīng)的酶阻滯作用是部分阻滯。雖然在血鉛濃度顯著升高之前可能不會(huì)出現(xiàn)貧血，但鉛水平較低時(shí)即可對(duì)血紅蛋白合成造成影響[9]：

·在兒童和成人中，鉛水平分別在10μg/dL(0.48μmol/L)和15μg/dL(0.72μmol/L)時(shí)即可抑制ALA脫水酶。

·鉛水平為30μg/dL(1.48μmol/L)時(shí)出現(xiàn)紅細(xì)胞原卟啉(erythrocyte protoporphyrin, EP)升高。

·兒童鉛水平為40μg/dL(1.93μmol/L)和成人鉛水平為50μg/dL(2.41μmol/L)時(shí)，可見(jiàn)血紅蛋白合成減少。

紅細(xì)胞的嗜堿性點(diǎn)彩是由于存在聚集的核糖體，甚至可能還包括線粒體片段。一些情況(如鉛中毒)可導(dǎo)致改變的核糖體更容易聚集。這在染色時(shí)表現(xiàn)為嗜堿性顆粒增加(圖片 1)[67]。

臨床表現(xiàn)鉛至少累及3大器官系統(tǒng)(參見(jiàn)上文‘毒理學(xué)’)：

●中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)

●血紅素生物合成途徑

●腎臟系統(tǒng)，對(duì)腎臟系統(tǒng)和與之密切相關(guān)的心血管系統(tǒng)造成損傷

對(duì)于兒童，最嚴(yán)重的癥狀發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在較低水平時(shí)可出現(xiàn)輕微影響(如，IQ下降和認(rèn)知功能受損)，而在較高水平時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重影響(如，癲癇發(fā)作、腦病)。大多數(shù)血鉛濃度升高的兒童將不存在鉛中毒顯性臨床表現(xiàn)的相關(guān)癥狀。癥狀根據(jù)鉛暴露的急慢性以及暴露個(gè)體的年齡而不同(表 3)[9]。

成人鉛中毒的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“成人職業(yè)性鉛中毒”，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié))

神經(jīng)系統(tǒng) — 兒童鉛中毒的神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)包括：

●神經(jīng)行為缺陷–能檢測(cè)到的BLL可導(dǎo)致不可逆性神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷，但出現(xiàn)這種毒性作用的下限血鉛水平仍不明確。雖然許多血鉛檢測(cè)得出的結(jié)果都低于美國(guó)CDC設(shè)定的參考水平，即5μg/dL(0.24μmol/L)，但不存在安全的鉛水平，任何鉛水平都不應(yīng)被視為“正?！?。對(duì)于幼童，低水平的鉛中毒可能導(dǎo)致永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[68]。人群研究一致顯示，BLL高于10μg/dL(0.48μmol/L)會(huì)影響兒童的認(rèn)知和行為發(fā)育[23,24,69-77]。然而，已有研究顯示更低的BLL也有神經(jīng)認(rèn)知功能影響，且目前還不清楚具體的閾值[78-81]。有資料表明：在兒童中，血鉛濃度小于7.5μg/dL(0.36μmol/L)的環(huán)境鉛暴露可引起認(rèn)知缺陷。此外，研究提示在幾歲前發(fā)生的鉛中毒可造成永久性認(rèn)知功能障礙[82]，宮內(nèi)鉛暴露可能對(duì)嬰兒的神經(jīng)發(fā)育(在24月齡時(shí)檢測(cè))造成不良影響，且這種影響與出生后BLL無(wú)關(guān)[22,83]。

雖然BLL下降，但鉛中毒對(duì)神經(jīng)行為的影響似乎持續(xù)存在，至少部分會(huì)持續(xù)到青春期和成人期[24,71,84-90]。例如，一項(xiàng)納入1000多例患者的縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，即使校正了母親IQ、兒童期IQ和兒童期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，根據(jù)11歲時(shí)的BLL[平均BLL為11μg/dL(0.53μmol/L)]，鉛暴露仍然與38歲時(shí)IQ更低和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更低呈劑量依賴性關(guān)聯(lián)[91,92]。雖然這些研究不能預(yù)測(cè)BLL升高兒童的IQ水平[93]，但目前明確的是進(jìn)行鉛暴露一級(jí)預(yù)防能夠防止出現(xiàn)鉛相關(guān)不良神經(jīng)毒性作用。

●急性腦病–BLL超過(guò)100-150μg/dL(4.8-7.2μmol/L)時(shí)可發(fā)生急性腦病，表現(xiàn)為持續(xù)性嘔吐、意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作或昏迷。腦水腫的出現(xiàn)因人而異，年齡較小的兒童相比年齡較大的兒童更易出現(xiàn)腦水腫。鉛中毒性腦病兒童可能出現(xiàn)抗利尿激素分泌不當(dāng)[94]、部分性心臟傳導(dǎo)阻滯[95]和明顯的腎功能下降。(參見(jiàn)下文‘腎臟’)

●聽(tīng)力損失–聽(tīng)力損失主要發(fā)生在高頻，可能造成學(xué)習(xí)障礙和行為問(wèn)題[9,96]。(參見(jiàn)“兒童聽(tīng)力障礙的評(píng)估”)

●周圍神經(jīng)病變–周圍神經(jīng)病變罕見(jiàn)于單純性鉛中毒兒童，更常見(jiàn)于合并有鐮狀細(xì)胞貧血的兒童[97-100]。BLL低至20μg/dL(1.0μmol/L)時(shí)即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降[101,102]。

腎臟 — 在兒童中，鉛水平即便低于10μg/dL(0.48μmol/L)也可能對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。如果長(zhǎng)時(shí)間的鉛暴露，則尤其如此?；純嚎沙霈F(xiàn)腎小管功能輕微異常，伴氨基酸尿、糖尿和低分子量蛋白排泄增加[103]。鉛性腎病是長(zhǎng)時(shí)間高水平鉛暴露的一個(gè)潛在并發(fā)癥，組織學(xué)上以慢性間質(zhì)性腎炎為特征。此外，當(dāng)前水平的鉛暴露可能導(dǎo)致鉛相關(guān)腎毒性，主要見(jiàn)于糖尿病、高血壓或有基礎(chǔ)慢性腎臟病的成人。這些問(wèn)題詳見(jiàn)其他專題，包括兒童期鉛中毒的長(zhǎng)期腎臟結(jié)局。(參見(jiàn)“鉛性腎病和鉛相關(guān)腎毒性”，關(guān)于‘兒童的風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié))

胃腸道 — 患者可能出現(xiàn)鉛絞痛，包括偶發(fā)性嘔吐、間歇性腹痛和便秘[97]。

內(nèi)分泌 — BLL和維生素D水平呈負(fù)相關(guān)，因?yàn)殂U會(huì)干擾活性維生素D形成，而活性維生素D對(duì)鈣代謝有重要影響。鈣在所有細(xì)胞中均處于嚴(yán)格的穩(wěn)態(tài)控制下[9,104]。當(dāng)BLL為30μg/dL(1.45μmol/L)時(shí)維生素D的代謝下降[104]。鉛對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)和成熟、牙齒和骨骼發(fā)育的毒性作用可能通過(guò)對(duì)維生素D的作用來(lái)介導(dǎo)[9]。同樣，由于鉛和鈣的生化性質(zhì)相近，可能出現(xiàn)鉛吸收增加，尤其是在鈣攝入減少的兒童中。

血液系統(tǒng) — 兒童鉛中毒罕見(jiàn)情況下會(huì)導(dǎo)致貧血[9]。貧血的兩大機(jī)制為血紅蛋白合成減少和溶血。已明確證實(shí)當(dāng)BLL在40μg/dL(1.9μmol/L)時(shí)血紅蛋白合成減少[105]，這是由于鉛干擾了血紅素合成路徑中的幾個(gè)酶促步驟。長(zhǎng)時(shí)間暴露于高水平的鉛，紅細(xì)胞壽命縮短。急性高水平鉛中毒[BLL>70μg/dL(3.4μmol/L)]可導(dǎo)致溶血性貧血[9]。紅細(xì)胞破壞增多在成人中比在兒童中更顯著?？赡苡^察到紅細(xì)胞脆性增加和滲透阻力下降。溶血程度不足以引發(fā)黃疸。(參見(jiàn)上文‘毒理學(xué)’和“藥物和毒素所致溶血性貧血”，關(guān)于‘鉛’一節(jié))

實(shí)際上，鉛中毒兒童的貧血可能是由鐵缺乏引起，因?yàn)殂U中毒和鐵缺乏有相似的危險(xiǎn)因素[106,107]。鉛中毒導(dǎo)致的貧血通常是輕度的溶血性正細(xì)胞性貧血。而鐵缺乏導(dǎo)致的貧血是小細(xì)胞低色素性貧血，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞減少[108,109]。(參見(jiàn)“嬰兒和12歲以下兒童鐵缺乏的篩查、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及診斷”)

診斷鉛中毒通過(guò)靜脈BLL升高來(lái)診斷。在BLL≥5μg/dL(0.24μmol/L)時(shí)，開始進(jìn)行鉛中毒的針對(duì)性干預(yù)。(參見(jiàn)下文‘鉛水平’)

兒童期鉛中毒的具體治療取決于血鉛升高的程度、有無(wú)癥狀以及當(dāng)?shù)爻U資源。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”)

無(wú)癥狀患者 — 鉛中毒通常是經(jīng)鉛篩查項(xiàng)目診斷的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)鉛中毒兒童都沒(méi)有明顯的臨床癥狀，不過(guò)他們經(jīng)常有神經(jīng)行為異常。(參見(jiàn)“兒童和青少年的篩查試驗(yàn)”，關(guān)于‘鉛中毒’一節(jié))

有癥狀的患者 — 鉛中毒癥狀因暴露水平而異，具體見(jiàn)附表(表 3)。低濃度暴露時(shí)癥狀包括認(rèn)知損害、語(yǔ)言發(fā)育遲緩和行為問(wèn)題，較高濃度暴露時(shí)可見(jiàn)嘔吐、腹部絞痛、乏力、腎功能不全及腦病。當(dāng)兒童有上述任意主訴或情況時(shí)，鑒別診斷應(yīng)包括鉛中毒[110]。

腦病 — 如果患者出現(xiàn)符合鉛中毒性腦病的急性持續(xù)性嘔吐、精神狀態(tài)改變和/或癲癇發(fā)作，并且不能立即獲得BLL，則存在下列1種或多種臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈支持鉛中毒的診斷，可以在血鉛檢測(cè)結(jié)果確認(rèn)前緊急啟動(dòng)螯合治療[111,112]：

●年齡1-5歲

●胃腸道前驅(qū)癥狀，伴嗜睡進(jìn)展至腦病

●異食癖史、既往鉛水平增高或其他鉛暴露史

●尿糞卟啉定性試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

●EP升高

●外周血紅細(xì)胞或骨髓中有核紅細(xì)胞出現(xiàn)嗜堿性點(diǎn)彩(圖片 1)

●低磷血癥

●糖尿

●腹部X線片見(jiàn)鉛點(diǎn)(影像 1)

●長(zhǎng)骨X線片見(jiàn)鉛線(影像 2)

鉛中毒性腦病兒童幾乎總是存在血EP或ZPP濃度升高(>35μg/dL)[113]。兩者均為血紅素的前體，由于鉛抑制血紅素合成而濃度升高[114]。因此在大多數(shù)醫(yī)院，EP或ZPP濃度升高可用作快速確診試驗(yàn)。但應(yīng)注意的是ZPP升高通常在BLL超過(guò)30μg/dL后才出現(xiàn)，并且由于鉛對(duì)血紅素合成的影響延遲，急性暴露時(shí)ZPP可能不會(huì)升高。(參見(jiàn)下文‘紅細(xì)胞原卟啉’)

如果懷疑存在繼發(fā)于嚴(yán)重鉛中毒的腦病，則應(yīng)緊急開始治療。需要獲得BLL來(lái)確診，但在等待結(jié)果期間不應(yīng)延遲治療。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘有癥狀的鉛中毒’一節(jié))

評(píng)估

病史 — 對(duì)于所有疑似中毒性鉛暴露的兒童，都應(yīng)從其家屬那里獲取詳細(xì)的病史信息(表 4)。病史應(yīng)該包括：

●中毒癥狀的發(fā)作和嚴(yán)重程度(表 3)

●營(yíng)養(yǎng)史，尤其需注意鐵和鈣的攝入情況

●異食癖史

●鉛中毒家族史

●國(guó)外出生和近期國(guó)外居住[115]

●評(píng)估鉛暴露的潛在來(lái)源：父母和其他重要照料者的工作史、兒童的興趣愛(ài)好、房齡和房屋翻修史、水供應(yīng)來(lái)源、玩耍區(qū)域的位置和條件、是否使用進(jìn)口或上釉的陶瓷、進(jìn)口珠寶首飾和化妝品，以及是否臨近工業(yè)設(shè)施或有害廢棄物站點(diǎn)(表 1)

體格檢查 — 體格檢查時(shí)能夠幫助發(fā)現(xiàn)存在鉛中毒的特異性表現(xiàn)很少。

語(yǔ)言發(fā)育延遲和神經(jīng)行為功能障礙是重要特征，如果存在則應(yīng)考慮鉛中毒的可能。

尤其需注意嗜睡，因?yàn)檫@提示腦病。

齒齦交界處的鉛線很少見(jiàn)。如果存在，通常提示嚴(yán)重和長(zhǎng)期的鉛暴露(圖片 2)[9]。

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估

鉛水平 — 鉛中毒兒童的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估應(yīng)包括復(fù)查靜脈BLL以確診。還應(yīng)獲取患者的兄弟姐妹、室友和/或玩伴的BLL。父母可能也需要接受檢測(cè)，尤其當(dāng)患兒是不能爬行或在接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒時(shí)。確診血樣應(yīng)從靜脈抽取，并在無(wú)鉛采血管中處理。應(yīng)當(dāng)用酒精拭子仔細(xì)清潔采血部位，以除去皮膚表面的鉛。

鉛篩查時(shí)，經(jīng)毛細(xì)血管采血樣比經(jīng)靜脈采血樣簡(jiǎn)單，如果操作正確，可作為一種有效的采樣方法[116]。然而，毛細(xì)血管血樣易受到外源性鉛污染，可能產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。毛細(xì)血管標(biāo)本BLL假性升高的常見(jiàn)原因包括[117]：

●采血者未正確使用手套

●使用被含鉛油墨污染過(guò)的酒精拭子

●兒童手指未充分清潔

●未擦去第一滴血

所有毛細(xì)血管血樣BLL升高的患者必須再取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)確診。然而，毛細(xì)血管血鉛水平升高可能提示環(huán)境中有鉛，在確診結(jié)果出來(lái)前可以給予先期指導(dǎo)來(lái)降低鉛暴露風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)對(duì)開展BLL檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室允許的誤差為±4μg/dL(0.19μmol/L)或10%，以其中較高者為準(zhǔn)[118,119]。例如，符合精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室對(duì)實(shí)際為8μg/dL(0.38μmol/L)的BLL可能報(bào)出4-12μg/dL(0.19-0.58μmol/L)之間的任意值。

通過(guò)K-X線熒光光譜法和原子吸收光譜法分別檢測(cè)骨和牙質(zhì)鉛水平，能比BLL更好地反映兒童全身鉛負(fù)荷[34,69,84]。然而，這些檢測(cè)并未常規(guī)開展，也沒(méi)有得到CDC的推薦[120]。BLL仍是診斷兒童鉛中毒的金標(biāo)準(zhǔn)。(參見(jiàn)上文‘診斷’)

紅細(xì)胞原卟啉 — EP(通常檢測(cè)的是ZPP)在鐵缺乏、鉛中毒、多種紅細(xì)胞疾病以及卟啉病時(shí)都會(huì)升高(＞35μg/dL)。通常，當(dāng)鉛水平高于30μg/dL(1.45μmol/L)時(shí)EP才會(huì)升高[9,121,122]。因此，對(duì)于輕度鉛中毒來(lái)說(shuō)EP不是一種良好的篩查試驗(yàn)，不推薦用于篩查兒童鉛中毒。

• EP有助于診斷中度至重度鉛中毒并確定暴露的急慢性，具體如下：

●對(duì)于有提示鉛中毒性腦病表現(xiàn)的患者，在不能快速獲得靜脈BLL結(jié)果的情況下，若EP≥250μg/dL(4.44μmol/L)則支持啟動(dòng)緊急螯合治療[123-125]。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘有癥狀的鉛中毒’一節(jié))

●當(dāng)EP與靜脈BLL一同檢測(cè)時(shí)，還能夠幫助確定鉛暴露的急慢性。若BLL顯著升高但EP正常，則為急性鉛暴露[126]。但若BLL和EP均升高，則很可能為慢性暴露[127]。因此，建議對(duì)所有BLL升高需要螯合治療[>45μg/dL(2.17μmol/L)]的兒童檢測(cè)EP(表 5)。

●對(duì)于接受了螯合治療的鉛中毒患者，EP下降模式可以反映機(jī)體鉛負(fù)荷水平。然而，螯合治療后EP下降存在延遲，因?yàn)楫?dāng)血紅素合成途徑被升高的鉛水平抑制時(shí)其恢復(fù)有所延遲。

其他檢查 — 在BLL升高患者中，還應(yīng)篩查缺鐵性貧血，比如檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵蛋白及C反應(yīng)蛋白[120]。(參見(jiàn)“嬰兒和12歲以下兒童鐵缺乏的篩查、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及診斷”，關(guān)于‘實(shí)驗(yàn)室篩查’一節(jié))

對(duì)于需要螯合治療的兒童，還需要進(jìn)行其他檢查(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘初步評(píng)估’一節(jié)和“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘螯合所用藥物’一節(jié))：

●血清電解質(zhì)

●血尿素氮和肌酐

●血清鈣、鎂

●丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

●尿液分析

此外，對(duì)于將接受二巰丙醇或二巰丁二酸治療，并且有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase, G6PD)缺乏癥危險(xiǎn)因素或相符表現(xiàn)的患者，還應(yīng)篩查G6PD缺乏癥。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”和“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的臨床表現(xiàn)”)

診斷性影像學(xué)檢查 — 對(duì)于有癥狀的兒童或者有異食癖或急性攝入含鉛物體(如，釣魚用鉛墜)病史的兒童，應(yīng)行腹部平片檢查以發(fā)現(xiàn)含鉛物體(如，含鉛玩具、含鉛涂料屑或糞便中的鉛點(diǎn))。

并非總能發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)存在提示近期鉛攝入的不透射線的鉛點(diǎn)(影像 1)。然而在診斷時(shí)，其存在可能對(duì)治療有著重要影響[111]。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”)

生長(zhǎng)期長(zhǎng)骨端出現(xiàn)鉛線(影像 2)僅見(jiàn)于中度鉛中毒兒童[例如，BLL大于45μg/dL(2.2μmol/L)]。因此，對(duì)于鉛水平小于45μg/dL(2.2μmol/L)的兒童，長(zhǎng)骨X線攝影對(duì)于診斷性評(píng)估沒(méi)有幫助，且該檢查在鉛水平超過(guò)45μg/dL的兒童中也不常規(guī)作為診斷性工具。

CDC不推薦在評(píng)估鉛暴露兒童時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)骨X線攝影[120]。

有鉛中毒腦病體征的兒童應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查。

處理兒童期鉛中毒的處理詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”)

其他資源查找具有處理兒童鉛中毒專業(yè)背景的醫(yī)生：

●在美國(guó)，可聯(lián)系地區(qū)衛(wèi)生部門、兒童環(huán)境衛(wèi)生專業(yè)小組(www.pehsu.net)或地區(qū)中毒控制中心(1-800-222-1222)。

●在世界其他地區(qū)，可聯(lián)系地區(qū)衛(wèi)生部門或中毒控制中心。WHO在其網(wǎng)站上提供了全球部分中毒控制中心名單：www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html。

在美國(guó)，為一般公眾和專業(yè)人士提供信息的其他來(lái)源包括CDC(Centers for Disease Control and Prevention)[1-800-CDC-INFO(800-232-4636)]和國(guó)家鉛信息中心(National Lead Information Center)[1-800-424-LEAD(5323)]。

學(xué)會(huì)指南鏈接部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“Society guideline links: Lead and other heavy metal poisoning”)

總結(jié)

●鉛中毒兒童通常無(wú)癥狀。診斷往往是通過(guò)常規(guī)血鉛篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)血鉛水平(BLL)升高而做出的。如果采集毛細(xì)血管血樣進(jìn)行檢測(cè)，指尖污染可導(dǎo)致假陽(yáng)性升高結(jié)果。(參見(jiàn)上文‘診斷’)

●可檢測(cè)出的BLL能造成不可逆的神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷，但出現(xiàn)這種毒性的下限血鉛水平仍不明確。雖然許多血鉛檢測(cè)得出的結(jié)果都低于美國(guó)CDC設(shè)定的參考水平[5μg/dL(0.24μmol/L)]，但不存在安全的鉛水平，任何鉛水平都不應(yīng)被視為“正?！?。(參見(jiàn)上文‘神經(jīng)系統(tǒng)’)

●處理決策應(yīng)根據(jù)無(wú)鉛采血管采集的靜脈血樣的確診結(jié)果來(lái)制定。兒童期鉛中毒的具體治療取決于血鉛升高的程度、有無(wú)癥狀以及當(dāng)?shù)爻U資源。(參見(jiàn)上文‘鉛水平’和“兒童鉛中毒的處理”)

●在BLL升高患者中，還應(yīng)篩查缺鐵性貧血，比如檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵蛋白及C反應(yīng)蛋白。(參見(jiàn)上文‘其他檢查’和“嬰兒和12歲以下兒童鐵缺乏的篩查、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及診斷”，關(guān)于‘實(shí)驗(yàn)室篩查’一節(jié))

●對(duì)于需要螯合治療的兒童，還需進(jìn)行其他檢查，包括以下(參見(jiàn)上文‘其他檢查’和“兒童鉛中毒的處理”)：

·血清電解質(zhì)

·血尿素氮和肌酐

·血清鈣、鎂

·丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

·尿液分析

此外，對(duì)于將接受二巰丙醇或二巰丁二酸治療，并且有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥危險(xiǎn)因素或相符表現(xiàn)的患者，還應(yīng)篩查G6PD缺乏癥。(參見(jiàn)“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘螯合所用藥物’一節(jié))

●對(duì)于有癥狀兒童或者有異食癖或急性攝入含鉛物體(如釣魚用鉛墜)病史的兒童，應(yīng)行腹部平片檢查以發(fā)現(xiàn)含鉛物體，比如含鉛玩具、含鉛涂料屑或糞便中的鉛點(diǎn)。(參見(jiàn)上文‘診斷性影像學(xué)檢查’)

●鉛中毒引起的癥狀多種多樣，低濃度暴露時(shí)包括嘔吐、認(rèn)知功能損害、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、聽(tīng)力損失和行為問(wèn)題，更高濃度暴露時(shí)包括腹部絞痛、貧血、智力障礙、癲癇發(fā)作、腎功能不全和腦病(表 3)。當(dāng)兒童有上述任意主訴或情況時(shí)，鑒別診斷應(yīng)包括鉛中毒。(參見(jiàn)上文‘有癥狀的患者’)

●如果患者出現(xiàn)符合鉛中毒性腦病的急性持續(xù)性嘔吐、精神狀態(tài)改變和/或癲癇發(fā)作，并且不能立即獲得BLL，則存在下列1種或多種臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈支持鉛中毒的診斷，可以在血鉛檢測(cè)結(jié)果確認(rèn)前緊急啟動(dòng)螯合治療(參見(jiàn)上文‘腦病’和“兒童鉛中毒的處理”，關(guān)于‘有癥狀的鉛中毒’一節(jié))：

·年齡1-5歲

·前驅(qū)胃腸道癥狀，并從嗜睡進(jìn)展至腦病

·異食癖史、既往鉛水平增高或其他鉛暴露史

·尿糞卟啉定性試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

·紅細(xì)胞原卟啉(EP)或鋅原卟啉(ZPP)濃度升高

·外周血紅細(xì)胞或骨髓中有核紅細(xì)胞出現(xiàn)嗜堿性點(diǎn)彩(圖片 1)

·低磷血癥

·糖尿

·腹部X線片見(jiàn)鉛點(diǎn)(影像 1)

·長(zhǎng)骨X線片見(jiàn)鉛線(影像 2)

致謝UpToDate公司的編輯人員感謝對(duì)這一專題的早期版本做出貢獻(xiàn)的Richard L Hurwitz, MD和Dean A Lee, MD, PhD。