作者：侶行家

來源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道

臨床上更換治療藥物是經(jīng)常遇到的問題，如何科學(xué)、有效地進(jìn)行藥物之間的轉(zhuǎn)換，以期達(dá)到提高療效、減少不良反應(yīng)、提高患者的生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生需要掌握的一項(xiàng)技能。制訂科學(xué)的換藥方案，是換藥能否成功的重要保障。

能不能換藥？

1、適合換藥的狀況

① 不能耐受目前的治療藥物；

② 療效不理想，僅有部分癥狀緩解；

③ 難治性的患者；

④ 病情復(fù)發(fā)或復(fù)燃；

⑤ 患者或家屬提出換藥的要求；

⑥ 共病軀體疾??；

⑦ 共病精神障礙。

2、不適合換藥的狀況

① 患者和家屬對(duì)更換藥物的預(yù)期結(jié)果不清楚而不同意換藥；

② 給予簡單的調(diào)整藥物劑量就能解決時(shí)；

③ 急性期治療后已穩(wěn)定 3~6 月者；

④ 因依從性差或拒絕使用口服藥者；

⑤ 換藥的風(fēng)險(xiǎn)可能危害患者或他人時(shí)； 

⑥ 其他原因拒絕換藥者。

抗精神病藥物的換藥策略

臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到經(jīng)典與非經(jīng)典以及非經(jīng)典抗精神病藥物之間的轉(zhuǎn)換。在做出換藥的決定之前，應(yīng)充分考慮患者的病情特點(diǎn)、所換藥物的藥理特性和患者的社會(huì)因素等。因此切忌盲目換藥，換藥前首先要優(yōu)化當(dāng)前的抗精神病藥物的劑量（已足量足療程的治療）后才考慮。

常見換藥原因

1、經(jīng)典換為非經(jīng)典抗精神病藥物的主要原因是病情緩解不理想，尤其是殘留陰性癥狀未充分緩解，原用藥物對(duì)情感癥狀和認(rèn)知缺陷癥狀療效差。

2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥主要原因是療效不理想或進(jìn)一步提高療效；減少不良反應(yīng)，疾病復(fù)發(fā)或復(fù)燃是換藥最常見的的原因。

來自患者和家屬的主觀要求也是換藥的常見原因，如患者主觀感受服用原藥物有不適感，服藥次數(shù)太多不方便等，來自家屬的要求往往是他們從各種途徑獲得的換藥信息以及藥物價(jià)格過高難以承受等。

抗精神藥換藥風(fēng)險(xiǎn)

患者一旦接受換藥，可能會(huì)出現(xiàn)許多預(yù)料不到的問題，如療效沒有預(yù)期的理想甚至可能會(huì)經(jīng)歷癥狀惡化、中斷治療、反跳和撤藥癥狀[2]等。

因此，臨床醫(yī)生在實(shí)施換藥前對(duì)換藥的風(fēng)險(xiǎn)因素做出充分考慮，并對(duì)可能發(fā)生的結(jié)果進(jìn)行預(yù)期評(píng)估。

評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括：替換的方法，預(yù)期的結(jié)果，成本效益比，替換過程將要花費(fèi)的時(shí)間，家屬的監(jiān)護(hù)配合等問題。對(duì)可能出現(xiàn)的影響因素和可能的結(jié)果應(yīng)當(dāng)預(yù)先告知。

換藥的耐受性

換用藥物的耐受性取決于所換藥物本身的性質(zhì)。

一般來講，從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典抗精神病藥物，可明顯減少不良反應(yīng)，首先是錐體外系不良反應(yīng)。

而非經(jīng)典抗精神病藥物之間的藥物轉(zhuǎn)換出現(xiàn)的情況可能相對(duì)復(fù)雜一些，但主要可能集中在體重增加、血糖變化、泌乳素升高以及性功能障礙等方面。

有關(guān)療效問題

無論是從經(jīng)典的抗精神病藥物換為非經(jīng)典的藥物或是非經(jīng)典抗精神病藥物之間的換藥，提高療效是換藥的重要目的。

目前尚沒有確切的證據(jù)來預(yù)測某種藥物換藥后的確切療效。比較多的研究支持從經(jīng)典抗精神病藥物換為非經(jīng)典藥物如奧氮平、利培酮等治療后精神分裂癥的核心癥狀減輕、認(rèn)知功能改善、生活質(zhì)量提高[3]。

抗精神病藥物換藥的方法

1、驟然停藥法

突然停用原用的抗精神病藥物，立即換用另一種抗精神病藥物，并且從治療量開始就用。

這種方法的優(yōu)點(diǎn)是起效快，避免兩藥交替時(shí)的相互作用。缺點(diǎn)是易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。

該種方法一般僅適合于部分在原有的治療當(dāng)中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，不得不立即停用原有藥物者，臨床上一般不主張常規(guī)采用。

2、逐漸交叉法

有兩種方法，一是逐漸減少原來的抗精神病藥物，同時(shí)逐漸增加新的抗精神病藥物；二是繼續(xù)原藥的劑量不變，同時(shí)逐步加大新藥劑量達(dá)到 75%~100% 的治療劑量時(shí)，原藥開始逐步減少，每 4~5 個(gè)半衰期減少 25%~50%。

雖然沒有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)證明上述兩種方法哪個(gè)更科學(xué)，但更多醫(yī)生愿意使用第一種逐漸交叉滴定法。該方法尤其適應(yīng)于有較高抗組胺或抗膽堿的藥物換藥為較低抗組胺及抗膽堿的藥物；從半衰期短的藥物換為半衰期長的藥物；從對(duì) D2 受體高親和力藥物換為低親和力的藥物。

具體換藥方法

1、經(jīng)典的抗精神病藥物換藥為非經(jīng)典抗精神病藥物

通常采用交替換藥法，即逐漸減少經(jīng)典抗精神病藥物劑量，一般 4~5 個(gè)半衰期后即可完全停藥，同時(shí)增加非經(jīng)典抗精神病藥物，通常 2~3 周時(shí)間加至治療量，目前也有研究發(fā)現(xiàn)將非經(jīng)典藥物從開始換藥開始使用治療劑量，出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)概率并不高，相對(duì)也比較安全，并且具有快速起效的優(yōu)點(diǎn)。

2、非經(jīng)典抗精神病藥物之間換藥

① 換用奧氮平：可用快增漸停換藥法。

奧氮平可較快的增量[5]，起始劑量 5mg/d，每 3~4 日增加 5mg/d，最大劑量 20~25mg/d。而被替換藥物應(yīng)逐步減少，每4~5個(gè)半衰期減少1/4~1/2，以避免病情反復(fù)。

② 換用喹硫平：可用快增慢減法。

喹硫平應(yīng)較快的增量，以快速起效，起始劑量 50mg/d，以后每日 100mg/d 加量，如耐受許可，一周劑量達(dá)到 750~800mg/d?？紤]到喹硫平的對(duì) D2 受體作用較弱，如原用藥物為 D2 受體強(qiáng)阻斷劑，過快換藥易出現(xiàn)多巴胺超敏現(xiàn)象，故換藥過程需要適當(dāng)延長。

③ 換用阿立哌唑：可用快增后漸減法[6]。

對(duì)于服用其他的抗精神病藥物病情穩(wěn)定患者換用時(shí)，阿立哌唑開始劑量 10mg/d，前一種藥物減量同時(shí)，增量到 15mg/d，增量時(shí)間為 2~6周，目標(biāo)劑量 25~30mg/d。

④ 換用氨璜必利：可用交叉滴定法。

由于該藥對(duì) P450 酶的影響較小，與其他藥物的相互作用很小。即使在中斷的藥物存在活性時(shí)，就開始使用氨磺必利，交疊期大約 4 周。有研究使用換下的藥物驟停后，也未發(fā)現(xiàn)癥狀的惡化。

⑤ 換用氯氮平[7]：應(yīng)該采取比較謹(jǐn)慎的方法。

甚至需要在原用抗精神病藥物完全撤藥后才能開始使用。要充分考慮到交叉換藥時(shí)藥物代謝方面的相互作用，如與利培酮合并期間可能會(huì)引起氯氮平血藥濃度升高。

撤藥反應(yīng)及處理

服用抗精神病藥者在撤藥時(shí)?？沙霈F(xiàn)靜坐不能、激越和興奮、失眠、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，其處理方法為減慢換藥[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1] Peter J,Weiden, John Newcomer ,et al. Switching antipsychotic Medications:not enough,too often, or just right? Am J Psychiatry,2011,168:9.

[2] 趙靖平， 施慎遜。 中國精神分裂癥防治指南 第二版 [M]. 中國： 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社， 2015.

[3] Susan ME, Nancy HC,Sonia MD et al. Effectiveness of switching antipsychotic medica- tion. Am J Psychiatry,2006,163:2090-2095.

[5] 黃朝紅，羅誠，楊俊偉。奧氮平換藥治療精神分裂癥60例臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,

[6] 姜文娟，周新芳，王繼中，等。阿立派唑替換氯氮平治療精神分裂癥對(duì)照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2006,16:112- 113.

[7] Essali A, Al-Haj Haasan N, Li C, Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia.Cochrane Database Syst Rev. 2009;（1）：CD000059.

[8]吉中孚?？咕袷СＫ幬锏某匪幘C合征[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005,2:108-111.