患者，女性，71歲，臥床，于4小時前不慎摔倒致右髖部腫脹、疼痛、活動受限急診入院。既往無特殊病史，否認藥物過敏史和家族遺傳史“

術前體格檢查：一般狀況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明。T37℃, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; 心肺聽診無異常。右下肢呈短縮、外旋畸形，右髖部壓痛，叩痛明顯，右髖部主動活動受限，滾動試驗（+）。

心電圖示：竇性心動過速，心率113 bpm。

胸部X線片示：雙肺紋理稍增強，主動脈迂曲增寬，主動脈結鈣化灶。

髖部X線片示：右股骨粗隆間骨折。

實驗室檢查：HGB 73 g/l , PLT 178×109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化檢查無異常。

一周后擬于腰硬聯合麻醉下行右股骨頭置換術。

術前半小時，肌肉注射Luminal 0.1 和 Atropine 0.5 mg 。入手術室神志清楚，精神安定，常規(guī)給氧和心電監(jiān)護。BP 125/60 mmHg，HR 80 bpm，SpO2100% 。

于上午8：40 行腰硬聯合麻醉（L3-4），麻醉穿刺順利，于蛛網膜下腔注入 0.5%布比卡因 0.8 ml，平面控制在 T10以下。

9：00擺體位，左側臥位。

9：15AM切皮手術開始。

10：30AM , 當手術準備沖洗關閉傷口時,患者突然大叫一聲，然后神志不清，ECG示室顫，脈搏消失，立即予面罩吸氧控制呼吸，給予腎上腺素1mg，同時電除顫，心臟按壓，經復蘇后心律轉為竇性，BP 90/50 mmHg，心率105次/分，給予多巴胺20ug/kg.min持續(xù)泵入，患者生命體征暫時平穩(wěn)。BP維持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此時測 CVP 19mmHg，床旁心臟超聲示：右房右室擴大，三尖瓣少量返流，升主動脈及主動脈瓣硬化?？紤]發(fā)生了急性肺栓塞。

11：10AM，患者血壓再次下降，心率減慢，BP降至60/40mmHg，HR 55bpm，立即心臟按壓，依次靜脈注射腎上腺素2mg，無效，追加腎上腺素3mg、5mg，同時分次靜脈注射異丙腎上腺素3ug、3ug、4ug，血壓升至95/60 mmHg，心率提高至105 次/分，給予腎上腺素0.05ug/kg.min持續(xù)泵入，循環(huán)暫時平穩(wěn)。

11：50AM，患者再次出現血壓下降，心率減慢，BP降至56/30mmHg，HR 48 bpm，立即心臟按壓，依次靜脈注射腎上腺素5mg、5mg，BP上升至98/65mmHg，HR107bpm，中午12：25，病人第四次出現血壓下降，心率減慢，BP降至50/30mmHg，HR38bpm，靜脈注射腎上腺素5 mg、5mg，血壓升至99/50mmHg，HR 108bpm。

觀察無變化后于下午13：00靜注尿激酶150萬單位行溶栓治療。

13：15，送ICU繼續(xù)治療。

患者入ICU，予呼吸機支持通氣，十分鐘后再次監(jiān)測不到BP和SpO2，同時未聞及心音，大動脈搏動消失，四肢末梢冰涼。行緊急復蘇，持續(xù)胸外按壓和機械通氣，先后給予腎上腺素多次靜推，去甲腎上腺素和垂體后葉素持續(xù)泵入，給予碳酸氫鈉糾酸，1：40PM，心律恢復竇性，血壓恢復，搏動在50/30至90/60mmHg，HR 100-130bpm，持續(xù)約2h，3：40PM再次出現心跳停止，行心臟按壓等搶救措施至4：10PM，宣布臨床死亡。

死亡診斷：

1、急性大面積肺栓塞， 阻塞性休克， 呼衰，急性腎功能不全，急性右心功能不全；

2、右股骨粗隆間骨折；

3、代酸；

4、呼衰；

5、重度失血性貧血。

1、本例患者發(fā)生圍麻醉期急性肺栓塞的診斷是否正確？是血栓栓塞、空氣栓塞還是脂肪栓塞？

2、圍麻醉期急性肺栓塞的危險因素有哪些？

3、急性肺栓塞的主要表現是什么？如何診斷？

4、急性肺栓塞的病理生理機制是什么？

5、一旦明確圍麻醉期發(fā)生了急性肺栓塞，如何救治？

6、圍麻醉期急性肺栓塞的如何預防？

①腹部大手術；

②惡性腫瘤；

③心臟瓣膜??；

④血液??；

⑤肥胖；

⑥下肢靜脈曲張；

⑦盆腔或下肢腫瘤；

⑧長期臥床；

⑨長期口服避孕藥。

ETCO2下降，可以發(fā)生在肺栓塞時但不能作為確診肺栓塞的證據。CVP升高，肺動脈壓升高，心臟超聲檢查顯示右房右室增大。胸部X線檢查無特異性價值。CT偶可發(fā)現栓子，或因梗塞引起肺實質的改變。MRI對肺栓塞的診斷價值仍有待探討。肺動脈造影具有重要意義，其敏感性、特異性和準確性都較高。

栓子的來源，大多數是由于盆腔內靜脈或下肢深靜脈血栓的脫落，以及空氣、脂肪、腫瘤細胞脫落，羊水和肺動脈血栓形成等也是手術期發(fā)生肺栓塞的原因。

大塊栓子可機械性堵塞右心室肺動脈開口處，引起急性肺動脈和右心高壓，右心室迅速擴張，左心排血量驟降，循環(huán)衰竭，75%病人在發(fā)生栓塞后1小時內死亡。

肺栓塞引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通氣、血液灌流比值失衡，增加肺無效腔，從而引起低氧血癥。

急性肺栓塞的后果主要取決于栓子的大小和栓塞部位、范圍。若其主要的肺血管血流被阻斷，則迅速引起肺動脈高壓、缺氧、心律失常、右心衰和循環(huán)衰竭而致死；也可因神經反射引起呼吸和心跳驟停。

此外，引起肺血管阻力增加除了機械性因素外，還有細胞因子和介質，如血小板活化因子、內皮素及花生四烯酸的代謝物等都能誘發(fā)肺血管的收縮。

主要包括吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治療。同時，請心血管?？漆t(yī)生會診。若臨床上高度懷疑有急性肺栓塞，且又無應用抗凝藥的禁忌，則可應用肝素，或鏈激酶、尿激酶進行血栓溶解。

胸外心臟按壓術有可能引起栓子破碎而分散至遠端小血管，從而有改善血流之可能。有條件的可在DSA下運用導管技術摘除和處理血栓或在體外循環(huán)下進行肺內栓子摘除術。

①避免術前長期臥床；

②下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，以促進下肢血液循環(huán)；

③治療心律失常，糾正心力衰竭；

④對紅細胞比容過高病人，宜行血液稀釋；

⑤對血栓性靜脈炎病人，可預防性應用抗凝藥；

⑥保持良好體位，避免影響下肢血流；

⑦避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血；

⑧一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎時，應考慮手術治療。

作者|余奇勁（武漢大學人民醫(yī)院 麻醉科）