查本俊　吳志云　賈廣銳

362000 泉州，解放軍第一八○醫(yī)院麻醉科（查本俊、吳志云、賈廣銳）

【病例析評(píng)】

1.1　一般資料

患者男性，50歲，身高165 cm，體重63 kg。2015年8月21日因外傷致左髖部、會(huì)陰部腫痛及活動(dòng)障礙3 h后急診入院，既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)特殊。入院體格檢查：體溫36.7 ℃；呼吸頻率22 次/min；HR 110次/min；BP 90 mmHg/57 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志淡漠，四肢皮膚濕冷。X線片：左側(cè)3~5肋骨骨折伴左肺挫傷，左側(cè)恥骨上下支、左髂骨翼骨折，左髖臼粉碎性骨折伴髖關(guān)節(jié)半脫位，左股骨頸骨折。腹部彩超：腹腔未見明顯積液。血常規(guī)：Hb 78.00 g/L、Hct 23%、Plt 162×109/L。凝血：D-二聚體33.56 mg/L、纖維蛋白原1.02 g/L。其他未見異常。入院后經(jīng)抗休克對(duì)癥支持治療患者情況好轉(zhuǎn)，擬于9月11行手術(shù)治療。

1.2　術(shù)前訪視

術(shù)前1 d體格檢查：體溫36.8 ℃，HR 76次/min，呼吸頻率18次/min，BP 106 mmHg/73 mmHg。輔助檢查：D-二聚體14.20 mg/L，纖維蛋白原4.94 g/L，Hb 96 g/L；生化、動(dòng)脈血?dú)饩鶡o(wú)異常；下肢血管、心臟彩超、胸片、ECG均無(wú)特殊異常。

1.3　麻醉操作和術(shù)中處理經(jīng)過(guò)

入室時(shí)， BP 106 mmHg/73 mmHg，HR 75 次/min，呼吸頻率18 次/min，SpO2 97%。開放上肢靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼0.2 mg、順式阿曲庫(kù)銨10 mg、丙泊酚100 mg誘導(dǎo)，氣管插管，連接呼吸機(jī)控制呼吸，采用瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、七氟醚0.8%維持麻醉，術(shù)中BP 95~112 mmHg/56~70 mmHg，HR 70~75 次/min，SpO2 100%，PETCO2 37 mmHg。手術(shù)開始時(shí)，患者為仰臥位，手術(shù)切口為左恥骨處，在暴露左恥骨上下支骨折部位時(shí)（手術(shù)開始45 min），患者BP突然下降到70 mmHg/40 mmHg，ECG出現(xiàn)室性期前收縮（早搏）二聯(lián)律，HR 76 次/min（實(shí)際竇性HR只有38 次/min）、SpO2測(cè)不出，PETCO2 23 mmHg，建議暫停手術(shù)，并立即給予腎上腺素40 μg，BP上升到97 mmHg/52 mmHg，HR 142 次/min（為竇性心律），并加快輸液，3~5 min后患者BP又開始下降，給予40 μg腎上腺素5次后，患者BP穩(wěn)定在90/50 mmHg、HR 145 次/min左右。查床邊動(dòng)脈血?dú)猓╬H 7.13、Hb 82 g/L、PaO2 178 mmHg、PaCO2 69.5 mmHg），行右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)CVP 35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa） 。立即請(qǐng)超聲科和ECG室醫(yī)師緊急行床旁經(jīng)胸超聲和ECG檢查，超聲檢查示： ① 右心房（5.9 cm）、右心室（4.6 cm）明顯增大，房間隔、室間隔明顯左移，左心房、左心室明顯受壓變小（圖1）；

 ② 肺動(dòng)脈明顯增寬（4.0 cm）（圖2）；

 ③ 盆腔、腹腔未見明顯積液。ECG檢查示（圖3）： ① 竇性心動(dòng)過(guò)速； ② 電軸右偏； ③ SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞可能； ④ 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。擬診“急性肺栓塞”轉(zhuǎn)ICU。

1.4　術(shù)后情況

患者入ICU后，立即給予尿激酶20 000  U·kg-1·2 h-1靜脈滴注，并靜脈泵注腎上腺素0.15 μg·kg-1·min-1維持循環(huán)穩(wěn)定；加強(qiáng)床邊超聲監(jiān)測(cè)和心功能的監(jiān)測(cè)；皮下注射低分子肝素0.01 ml/kg，2 次/ d。治療4 d，并維持水電解質(zhì)的平衡?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，第3天停用腎上腺素。9月15日超聲檢查示：右心房3.3 cm、右心室2.8 cm、肺動(dòng)脈2.2 cm。

肺栓塞是指各種栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致循環(huán)及呼吸功能障礙的疾病。是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和病死率均高，嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的生命安全 。肺栓塞是繼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┖湍X卒中后的第三大死因 。Desciak和Martin 研究表明，術(shù)中患者肺栓塞的發(fā)生率為日常患者的5倍。因手術(shù)中患者處于麻醉手術(shù)狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)行一些必要的檢查，如進(jìn)行CT、磁共振及肺動(dòng)脈造影檢查，導(dǎo)致診斷困難，甚至誤診。

手術(shù)患者往往因麻醉、手術(shù)出血、體位變化等因素出現(xiàn)循環(huán)功能的改變，容易造成醫(yī)師判斷上的失誤，必須予以鑒別排除。本病例患者出現(xiàn)BP和HR同時(shí)下降，與失血性休克不符，我們也觀察到術(shù)中出血量不多，且床旁超聲檢查盆腔、腹腔未見明顯積液，即未有隱性失血，這更進(jìn)一步排除了失血性休克的可能。另外，還需排除急性心肌梗死、心包填塞、藥物過(guò)敏性休克等。通過(guò)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)局部心肌運(yùn)動(dòng)能力減弱，未發(fā)現(xiàn)心包積液，患者全身未發(fā)現(xiàn)皮疹，肺部聽診呼吸音清、未及啰音，各種藥物輸入已有1 h，而且BP、HR變化是突然發(fā)生，所以上述幾種可能診斷可以排除。

我們判斷是肺栓塞，主要依據(jù)是： ① 心臟超聲檢查示右心房、右心室明顯增大，左心房、左心室明顯受壓變??；② PETCO2突然下降，血?dú)夥治鍪綪aCO2異常增高，PaO2下降；③ CVP異常增高； ④ ECG檢查可見右心室梗阻表現(xiàn)，如電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)、肺性P波、T波倒置等； ⑤ 術(shù)前D-二聚體增高。這幾項(xiàng)指標(biāo)可以相互佐證。術(shù)后的溶栓治療效果和心臟超聲復(fù)查的結(jié)果再次驗(yàn)證了我們術(shù)中診斷。

本病例搶救成功的關(guān)鍵是：有效維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，及時(shí)對(duì)急性肺栓塞做出診斷。通過(guò)對(duì)本病例的分析，體會(huì)如下：

① 腎上腺素是維持患者此時(shí)循環(huán)功能穩(wěn)定最有效的藥物。肺栓塞發(fā)生的瞬間，即時(shí)維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定非常重要，這為以后的進(jìn)一步診斷和治療提供有力的保障。本病例從檢查的結(jié)果看，足以反映肺栓塞的嚴(yán)重。患者因?yàn)橛倚氖伊鞒龅莱霈F(xiàn)嚴(yán)重梗阻，通過(guò)肺靜脈回流至左心系統(tǒng)的血容量大幅減少，這樣就導(dǎo)致前負(fù)荷嚴(yán)重不足，從而出現(xiàn)BP下降，每搏量減少，重要器官的灌注不足。在這種情況下，往往容易導(dǎo)致心搏驟停，只有靠強(qiáng)烈的血管收縮藥和強(qiáng)心藥物來(lái)維持有效的循環(huán)和心搏，并隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

② 肺動(dòng)脈造影是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是肺動(dòng)脈造影必須通過(guò)CT進(jìn)行檢查，對(duì)于一些外科重癥和術(shù)中的患者，無(wú)法進(jìn)行這一類檢查，所以對(duì)于這些患者就必須尋找其他方法進(jìn)行檢查以明確診斷。對(duì)術(shù)中突發(fā)不明原因的持續(xù)低血壓者均可懷疑肺栓塞的可能 ，都有必要進(jìn)行肺栓塞的篩查。術(shù)中經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可為術(shù)中肺栓塞的診斷提供相對(duì)可靠的指標(biāo)，同時(shí)還可以進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP的測(cè)定、ECG檢查、D-二聚體的檢測(cè) 等。通過(guò)這些相關(guān)檢測(cè)綜合分析才能及時(shí)準(zhǔn)確診斷肺栓塞，為后續(xù)選擇溶栓治療提供依據(jù)。

③ 肺栓塞應(yīng)維持較高的Hb濃度，由于臨床用血緊張，許多外科患者Hb濃度是低于正常的。因?yàn)槌霈F(xiàn)肺動(dòng)脈（或其分支）栓塞時(shí)，導(dǎo)致左心系統(tǒng)的血容量相對(duì)減少，從而導(dǎo)致各個(gè)臟器的灌注減少，出現(xiàn)缺血/缺氧甚至功能障礙，特別是對(duì)缺氧敏感的器官（如心、腦），此時(shí)應(yīng)提升Hb濃度以增加攜氧能力，從而降低缺氧導(dǎo)致器官損傷的發(fā)生或延長(zhǎng)器官損傷發(fā)生的時(shí)間，為下一步治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間、創(chuàng)造更有利的條件。

總之，麻醉狀態(tài)下發(fā)生急性肺栓塞，往往診斷困難，麻醉醫(yī)師必須嚴(yán)密觀察術(shù)中各種臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)。這3個(gè)指標(biāo)是術(shù)中診斷肺栓塞的重要依據(jù)： ① 經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查提示右心系統(tǒng)充盈擴(kuò)張，左心系統(tǒng)相應(yīng)受壓充盈不足； ② 血?dú)夥治鍪綪aCO2異常增高，PaO2下降； ③ PETCO2突然下降或/和CVP異常升高。緊急情況下根據(jù)②③兩個(gè)指標(biāo)和病史也可以作出初步診斷。