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鑒別呼吸困難，尤其是危及生命的呼吸困難，需要把握“快速”，“準(zhǔn)確”。床旁超聲表示：“他可以”！ 整理｜蘭蕙 編輯｜小卿 講者｜萬智 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 來源｜醫(yī)學(xué)界急診重癥頻道 一 都是呼吸困難，病因能一樣嗎？ 感染性休克，抗感染治療 12 小時后仍血流動力學(xué)不穩(wěn)，伴呼吸困難；肺部腫瘤患者突發(fā)呼吸困難，血壓、氧飽和下降，緊急氣管插管?？紤]一下，這兩例是什么原因?qū)е碌暮粑щy？ 感染性休克的患者液體復(fù)蘇未見好轉(zhuǎn)，床旁心超找出“無冠竇瘤破入”。 病史：男性，21歲，因“咳嗽胸痛1周，心悸、氣緊3小時”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，BP88/54mmHg。胸片：肺紋理明顯增多增粗、雙側(cè)胸腔少量積液。診斷“肺部感染、感染性休克”，予液體復(fù)蘇、抗感染治療12小時無尿、無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 查體：HR148bpm，BP92/60mmHg（大劑量多巴胺、去甲腎上腺素），R42bpm，SPO2 88%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，口唇紫紺，四肢花斑。頸靜脈怒張。胸骨左緣3、4肋間聞及舒張期雜音。雙肺滿布干、濕性啰音。 輔查：TB 128mmol/L，ALT 1456IU/L，CREA266umol/L。PT 26s，APTT 70s，F(xiàn)ib 0.82g/L。 抗感染治療12小時后仍無好轉(zhuǎn)，病情危重之際床旁超聲解謎團(tuán)——無冠竇瘤破入右方。 床旁超聲：無冠竇瘤破入右房；胸外科會診：多器官功能衰竭、凝血功能障礙、無手術(shù)指征 床旁心超診斷急性肺栓塞一例 病史：60歲男性，診斷右肺鱗癌3+月，住院過程中突發(fā)呼吸困難，氧合下降。緊急氣管插管。 查體：BP 87/48mmHg，心率140bpm，SPO2 77% 輔查：PO2 43mmHg，PCO2 34mmHg，F(xiàn)iO2 100% （予鎮(zhèn)靜、肌松后氧合改善差）CVP 21mmHg，D-dimer 2107，LAC 4.8mmol/L，ALT 1789IU/L，AST 1899IU/L，CREA 289umol/L。 該患者表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 心臟超聲：右心增大、三尖瓣反流、下腔靜脈隨呼吸變異度??；提示：右心功能不全 肺超聲：胸膜滑動、孤立B線、深靜脈超聲（+） 二 如何處理呼吸困難？ 穩(wěn)定生命體征，完善體格檢查、病史采集、輔助檢查；警惕呼吸窘迫征象是關(guān)鍵。請看下圖： 三 床旁超聲鑒別急性呼吸困難的流程 看準(zhǔn)了超聲探頭放置的如下 5 處，可作快速評估。 eFAST 超聲評估部位 A. 劍下：心臟 B. 右上腹：肝腎間隙 C. 左上腹：脾腎間隙 D. 盆腔：膀胱直腸陷凹或子宮膀胱陷凹 E. 雙側(cè)胸腔：氣胸和胸腔積液 簡單明了的操作步驟，請看如下流程圖： 四 呼吸困難危重癥，超聲上如何表現(xiàn)？ 1. 急性肺水腫（心源性或單純?nèi)萘控?fù)荷增加）超聲影像： ① 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯下降或不下降 ② 左心舒張末面積增加 ③ 固定增寬的下腔靜脈，寬度隨呼吸變異度小 ④ 雙肺彌漫的B線分布（≥3條/肋間，B3線） 2. 低血容量休克超聲影像： ① 左心舒張末面積明顯減小 ② 左心收縮增強(qiáng) ③ 乳頭肌“Kiss征” ④ 下腔靜脈纖細(xì)，寬度隨呼吸變異度大 3. 肺實變和肺不張超聲影像： ① 組織樣征：類似于肝臟組織樣結(jié)構(gòu)的征象 ② 碎片征：胸膜下不均勻快狀高回聲征象 ③ 支氣管充氣征 4. 氣胸超聲影像： ① 胸膜滑動征消失 ② B 線消失 ③ 出現(xiàn)肺點 （注：以上圖片皆來源于萬智老師課件，未經(jīng)萬智老師本人允許，不得隨意使用） |
