摘要:食管胃交界部（EGJ）是指連接于食管遠端與胃近端的區(qū)域，食管與胃交界部腺癌（AEG）是指發(fā)生于此處區(qū)域的腺癌。與胃的遠端癌和食管的上段癌相比，AEG具有特殊的生物學行為特點，再加上其5年的存活率較低，大多數(shù)專家學者目前主張將其列為一種獨立類型的腫瘤［1-3］。當前，臨床上最常用的AEG分型是由德國醫(yī)生Siewert提出的Siewert分型，即將EGJ的遠端和近端各5cm的范圍內(nèi)胃與食管發(fā)生所的腺癌統(tǒng)稱AEG，通常分3型：（1）Ⅰ型：指發(fā)生于食管的遠端黏膜，多起源于食管上的特異性腸上皮化生區(qū)域，病人常常會伴有胃食管反流及食管裂孔疝的病史；（2）Ⅱ型：賁門腺癌，腫瘤的中心在EGJ的近心側(cè)1cm至遠心側(cè)的2cm之間，源于短節(jié)段腸上皮化生或賁門黏膜；（3）III型：賁門下胃癌，可向上浸潤至賁門和食管的遠端。上述3種類型的發(fā)病機制和組織形態(tài)特點均有明顯的不同，其生物學行為和對預后的比較間的差異有統(tǒng)計學意義。

關鍵字:食管,胃,腺癌,治療

雖然上述Siewert的分型已被廣泛用于臨床，但仍有一部分專家對其分型的合理性提出質(zhì)疑。有專家認為SiewertⅡ型腫瘤的中心位于EGJ的遠心側(cè)1～2cm之間病人的臨床病理特點、預后與其他SiewertⅡ型的病人不同，更接近于SiewertIII型，應屬于賁門下癌［4］。Siewert分型的不足之處是該分型是基于解剖標志EGJ提出的，但目前臨床上外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對EGJ的認識各不相同。

1 AEG的診斷

1.1 內(nèi)鏡診斷 通過內(nèi)鏡檢查可直接觀察到病灶的位置和范圍，并進行病理學活檢，是懷疑上消化道腫瘤病人進行的首選檢查。中晚期AEG在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為肉芽狀、息肉狀腫物、蕈傘狀、桑葚狀或菜花狀。瘤體的表面可有深淺不等的潰瘍，表面被覆壞死組織，質(zhì)脆，易出血，較容易判定［5］。但早期的AEG內(nèi)鏡下無特殊改變，一般僅為黏膜淺表的病變，加之缺乏特異性的癥狀和體征，臨床檢出率低。近些年以來，電子內(nèi)鏡放大顯影技術對食管和胃黏膜病變的診斷幫助較大，相比于傳統(tǒng)光學內(nèi)鏡有2個優(yōu)點：①通過注射對比顯影劑，電子內(nèi)鏡能分辨出不同黏膜的病變，尤其是對于腸化生的診斷準確率很高；②電子內(nèi)鏡可幫助了解黏膜病變下微血管的改變［6-7］。

1.2 AEG的術前分期 準確的術前分期對制定個體化的、合理的 AEG 治療方案有重大意義［8］，目前主要靠CT檢查和超聲內(nèi)鏡（EUS），輔之以正電子體層掃描（PET）及腹腔鏡超聲。EUS對腫瘤浸潤深度判定的準確性優(yōu)于CT，而CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定效果更佳。有專家認為，EUS對于SiewertⅡ型AEG腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度之預測均優(yōu)于CT，而對于Siewert III型AEG，由于該處限制EUS操作，需聯(lián)合上述兩種檢查才能進行準確的分期［9］。研究表明［10］，EUS雖有利于AEG早期癌的診斷，但在進行鏡下分型時，區(qū)分SiewertⅡ型和III型則較為困難。PET是基于腫瘤代謝的檢查技術，由于PET發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率低，對局部進展期的AEG術前分期的診斷價值不大，但對于腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的檢出率則優(yōu)于 CT 及 EUS［11］。有文獻表明［12-13］，對已完成術前分期的病人行 PET 檢查，仍發(fā)現(xiàn)有4.8%～7.8%的病人存在潛在的遠處轉(zhuǎn)移。

2 AEG的治療

2.1 手術治療 對于無遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)且適合手術治療的病人，外科切除術是目前治療AEG病人的首選方法［14，15］。完整切除腫瘤并徹底廓清相應區(qū)域的淋巴結(jié)，可為病人的長期存活奠定基礎。SiewertⅠ型常采用食管切除術以獲得足夠的近段切緣并能清掃所有的縱隔淋巴結(jié)，SiewertⅡ、III型更接近于胃癌，應遵照胃癌的處理，同時切除部分食管［16］。具體術式的選擇還應參照年齡、體型、腫瘤病期、既往手術史、肺功能等因素綜合考慮。

2.1.1 經(jīng)腹手術 經(jīng)腹入路不但能完整廓清胃周的淋巴結(jié)，充分游離胃周的韌帶，并可以經(jīng)食管裂孔進入胸腔，切除部分食管的下段，在縱隔內(nèi)完成胃-食管的吻合，尤其適用于Ⅱ型和III型。該術式可避免開胸，縮短手術時間，降低術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其減少術后胸痛和胃食管反流的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，但對于SiewertⅠ型病人，則會因無法廓清胸內(nèi)淋巴結(jié)而影響根治的效果［17］。

2.1.2 經(jīng)胸入路手術 經(jīng)胸手術的優(yōu)點是可在直視下整塊切除腫瘤及其周圍組織，同時系統(tǒng)清掃胸部淋巴結(jié)。對于AEG病人理想術式的選擇，胃腸外科的醫(yī)師和胸外科醫(yī)師存在爭議。有專家［18］認為，在能夠完整切除腫瘤的情況下，行經(jīng)腹或經(jīng)胸手術，病人的預后差異無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)胸手術的并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質(zhì)量差。國外專家［19］總結(jié)了1000 余例 AEG個體化治療的經(jīng)驗，認為SiewertⅠ型病人應采用經(jīng)縱隔的食管切除術+淋巴結(jié)清掃術，而不打開胸膜腔；對于SiewertⅡ型應行廣泛的全胃切除+經(jīng)食管裂孔遠端食管切除術+D2 淋巴結(jié)清掃術；SiewertIII型病人，如果是T1期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縮小手術，若是 T3，T4 期則應采用新輔助化療，手術方式與SiewertⅡ型一致。

2.1.3 縮小手術 由于標準的AEG根治術需要行食管切除術或根治性全胃切除術，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低了病人術后的生活質(zhì)量，有學者提出了針對早期AEG的縮小手術方式，切除的范圍主要包括食管遠端、EGJ、胃的近端，同時行空腸間置術以減少吻合的難度，可降低術后胃食管反流的發(fā)生率［20］。但該術式目前僅應用于早期的AEG，臨床觀察28個月，未見有腫瘤復發(fā)或嚴重術后并發(fā)癥［21］。

2.1.4 內(nèi)鏡黏膜下層切除術（ESD） 有學者應用ESD手術治療早期的AEG病人，發(fā)現(xiàn)ESD能完整切除腫瘤，有很好的應用價值和安全性，對無黏膜下層浸潤的病例，ESD可作為開放手術前的一種治療和診斷方法［22-24］。

2.2 輔助治療 AEG輔助化療采用的方案以5-FU和鉑類為主，一項分別比較希羅達與氟尿嘧啶及奧沙利鉑與順鉑對進展期AEG病人療效的前瞻性研究顯示，希羅達及奧鉑與傳統(tǒng)的氟尿嘧啶及順鉑相比，未能顯示出生存優(yōu)勢［25］。另一項評價S-1療效的研究顯示，S-1加順鉑方案對進展期AEG治療有肯定療效，毒性反應較?。?6］。

2.3 新輔助治療 AEG在發(fā)現(xiàn)時多處于進展期，新輔助治療則有助于縮小瘤體，提高R0的切除率，治療微轉(zhuǎn)移和預測輔助治療的效果。大量的研究證實，新輔助治療與單純手術相比，確實可改善AEG病人的預后。新輔助治療的方案較多，常用的有化療方案與術后輔助化療相近，以5-FU類和鉑類為主，也可用聯(lián)合放療與化療的方案。有研究比較了單純應用化療和聯(lián)用放化療新輔助治療方案的療效，認為聯(lián)用放化療的方案提高了病人的存活率，但也增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率［27］。

2.4 靶向治療 靶向治療已逐漸用于消化系統(tǒng)腫瘤的治療，經(jīng)典靶向治療藥包括 EGFR抑制劑，抗血管生成藥物，細胞周期抑制劑等。最近的基礎研究發(fā)現(xiàn)阻斷Her-2受體通路可以抑制上消化道腫瘤生長并誘導其凋亡［28-30］，在2009年的ASCO會議上，Van Cutsem等公布了一項多中心隨機III期臨床實驗，在5-FU或卡培他濱+順鉑標準化療方案中加入曲妥珠單抗，可使HER?2陽性賁門癌病人死亡危險降低 26%，客觀有效率（ORR）也顯著改善（47.3% vs 34.5%）。

總之，AEG準確的術前分期和臨床病理分期仍然困難且復雜。雖然EUS和PET逐漸普及，但其準確性仍有待提高。R0切除是目前最有效的治療方式和最好的預后判斷標準，經(jīng)胸手術有利于縱膈淋巴結(jié)的清掃，其預后生存率與經(jīng)腹手術無明顯差異［31］。靶向治療雖顯示出較好的治療效果和希望，但其療效仍需要多中心大樣本的臨床實驗結(jié)果支持。