編前語：食管胃結(jié)合部腫瘤，特別是Siewert II型腫瘤存在眾多討論點，其中淋巴結(jié)清掃范圍一直存在很大爭議，2021年發(fā)表在Annals of Surgery上的日本前瞻性全國多中心研究[1]可能會給我們帶來一些指導(dǎo)！

背景知識

1、食管胃結(jié)合部（esophagogastric junction ，EGJ）定義：根據(jù)第11版的《日本食管癌分類》[2]，EGJ的定義有以下三種，其中以內(nèi)鏡診斷為準：

a. 內(nèi)鏡定義：柵欄樣的小血管的下緣。如果柵欄樣的小血管不明確，胃大彎的縱向皺褶的口段邊緣定義為EGJ；

b. 上消化道造影：食管下段最狹窄處。如果存在裂孔疝或者Barrett食管，則縱向皺褶的最上極定義為EGJ；

c．病理定義：（1）大體定義：管狀食管與胃壁相連處；（2）鏡下定義：如果不存在Barrett食管，則定義是鱗柱交界處，如存在Barrett食管，合適的食管腺體、腺管、雙層粘膜肌層以及柵欄樣的小血管應(yīng)當考慮進去。

2、食管胃結(jié)合部腫瘤（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的分型：AEG的有分型有Nishi分型和Siewert分型。日本采用的是Nishi分型，由日本學(xué)者Nishi于1973年提出，根據(jù)腫瘤中心與食管胃交界線的關(guān)系分為5型：E、EG、E=G、GE、G。Siewert分型最為常用，由德國學(xué)者Siewert提出[3]，主要分為3型：Ⅰ型為腫瘤中心位于齒狀線上1到5厘米范圍；Ⅱ型為腫瘤中心位于齒狀線上1厘米到齒狀線下2厘米范圍內(nèi)；Ⅲ型為腫瘤中心位于齒狀線下2到5厘米的范圍。

Siewert分型

3、食管胃結(jié)合部腫瘤涉及的淋巴結(jié)解剖：

具體涉及AEG可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)如下圖所示：

第11版的《日本食管癌分類》[2]

具體定義如下表：

4、AEG的分期：根據(jù)第八版 TNM 分期對胃食管交界部癌的劃分：腫瘤中心距離EGJ>2cm進入近端胃，按胃癌TNM分期；不累及EGJ的賁門癌（腫瘤中心距EGJ<2cm）按胃癌分期；累及EGJ且腫瘤中心位于EGJ<2cm的近端胃，按食管癌分期。

AEG分期歸屬

5、AEG的治療：總體上，Siewert I型的治療按照食管癌，III型按照胃癌，而最有爭議的是Siewert II型。因此，這項研究從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，來探索應(yīng)如何指導(dǎo)AEG，特別是Siewert II型的手術(shù)。

研究設(shè)計

1、研究類型：日本42家中心的前瞻性研究，日本胃癌協(xié)會以及日本食管癌協(xié)會手術(shù)量較大的中心

2、主要入組標準：（1）腫瘤中心在EGJ 2cm以內(nèi)；（2）病理確診腺癌、鱗癌或者腺鱗癌；（3）cT2-T4；（4）可切除腫瘤；（5）≥ 20歲；（6）ECOG 0-1分；（7）既往無胃切除病史。

3、手術(shù)：腫瘤侵犯食管3cm以內(nèi)，經(jīng)食管裂孔入路；侵犯3cm及以上，經(jīng)右胸入路；如果臨床上考慮上、中縱膈淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則選擇右胸入路。淋巴結(jié)清掃范圍：胃周淋巴結(jié)（1、2、3a）、胰腺上區(qū)域（7、8a、9、11p、11d）、腹主動脈旁（16a2）、膈肌裂孔區(qū)域（19、20）以及下縱膈淋巴結(jié)（110、111、112）。右胸入路可清掃上縱膈（105、106recL、106recR）和中縱膈（107、108 、109L、109R）淋巴結(jié)。

4、研究終點：主要研究終點：各站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；次要研究終點：R0切除率、RFS、OS、術(shù)后并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移部位以及治療價值指數(shù)等。

5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類：第1類，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>10%，強推薦；第2類，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率5-10%，弱推薦；第3類，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<5%，不推薦。

研究結(jié)果

1、入組情況

從2014-2017年，全分析集一共納入363例，包括332例腺癌患者，31例鱗癌患者；經(jīng)食管裂孔入路有226例、右胸入路129例；接受新輔助治療有121例。

入組流程圖

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

2.1 腹腔淋巴結(jié)

第1類淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移率>10%）包括：第1、2 、3組，以及第7、9、11p組；第2類淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移率5-10%）包括：第8和19站。第16a2組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是4.7%，如果腫瘤大小大于6cm，第16a2組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是10.1%；第4d、5或6組至少一站的轉(zhuǎn)移率是10.7%。鱗癌與腺癌轉(zhuǎn)移相似。

2.2 下縱膈淋巴結(jié)

盡管至少1組的下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是13.3%，但是沒有一組下淋巴結(jié)被歸到第1類淋巴結(jié)，只有第110組淋巴結(jié)是第2類淋巴結(jié)；而如果食管侵犯低于4cm，第111、112組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于5%。當食管侵犯超過2cm，第110組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過10%。鱗癌與腺癌轉(zhuǎn)移相似。

2.3 上中縱膈淋巴結(jié)

對于食管侵犯3cm的98例患者，至少一組上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是6.1%，中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是7.1%。沒有一組淋巴結(jié)被歸到第1類淋巴結(jié)，第2類淋巴結(jié)包括第106recR和108組。食管侵犯4cm，第106recR組轉(zhuǎn)移率超過10%。

研究結(jié)論

1、分析AEG的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，有助于外科醫(yī)生進行淋巴結(jié)清掃以及入路選擇，具體推薦如下圖；

2、納入的SCC的病例數(shù)較少，所以是否適用于SCC仍待探索。

推薦的淋巴結(jié)清掃及手術(shù)入路

參考文獻

1.       Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y et al. Mapping of Lymph Node Metastasis From Esophagogastric Junction Tumors: A Prospective Nationwide Multicenter Study. Ann Surg 2021; 274: 120-127.

2.       Japan Esophageal S. Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition: part I. Esophagus 2017; 14: 1-36.

3.       Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 1998; 85: 1457-1459.