全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路治療SiewertⅡ型食管

胃結(jié)合部腺癌可行性研究

   劉天舟，馬志明，劉晶晶，

唐小歡，陳    超，朱甲明

中國實用外科雜志2017,37(10):1149-1153

目的    探討全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路治療SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌的可行性。 方法    回顧性分析2017年3-6月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科行全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路行D2淋巴結(jié)清掃和消化道重建的4例SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌病人的臨床資料。均行近端胃切除，并行食管-管狀胃消化道重建。結(jié)果    4例病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腫物直徑為3~5 cm，侵及食管1~3 cm，手術(shù)時間為230~370 min，消化道重建時間為40~50 min，術(shù)中出血20~90 mL，排氣時間為3~4 d，住院時間為8~14 d。無死亡病例，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪截至2017-09-01，病人無明顯食管反流、進食困難等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論    對SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌行全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路淋巴結(jié)清掃和食管-管狀胃消化道重建初步療效觀察顯示安全可行，值得進一步探索和研究。

        SierwertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的手術(shù)方式頗具爭議［1-2］。傳統(tǒng)的腹腔鏡胃切除手術(shù)雖然具有一定優(yōu)勢，但仍存在無法完成胸腔內(nèi)部分淋巴結(jié)清掃、切除下段食管范圍有限、全腹腔鏡下消化道重建困難等弊端。本文報道筆者醫(yī)院采用全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路進行淋巴結(jié)清掃和消化道重建治療SiewertⅡ型AEG，探討其安全性、可行性。報告如下。

1.1    一般資料    回顧性分析2017年3-6月吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科行全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路行D2淋巴結(jié)清掃和消化道重建的4例SiewertⅡ型AEG病人的臨床資料，均行近端胃切除，且采取食管-管狀胃消化道重建。病人均為男性；年齡45~65歲；體重指數(shù)（BMI）18.5~21.2；腫物直徑為3~5 cm；侵及食管長度為1~3 cm。詳細資料參見表1。術(shù)前評估診斷方法主要包括胃鏡、上消化道造影和腹部CT檢查。所有病人術(shù)前病理學(xué)檢查和胃鏡檢查證實為SiewertⅡ型AEG。腫瘤分期參照國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)；淋巴結(jié)清掃參照日本胃癌學(xué)會和食管癌學(xué)會指南［3-4］。所有病人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2    手術(shù)方法    全麻后，病人取仰臥位。

1.2.1    trocar位置及術(shù)者站位    trocar位置：取臍周為觀察孔，左側(cè)肋緣下2 cm與腋前線交匯處及其下方約一掌處近鎖骨中線為術(shù)者主、副操作孔，助手操作孔在右側(cè)與之對應(yīng)處，但根據(jù)病人身長和腫瘤侵及食管位置有時須將trocar整體向頭側(cè)移動1~2 cm，以便于胸腔內(nèi)的操作。術(shù)者位于病人左側(cè)，助手位于病人右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。

1.2.2    淋巴結(jié)清掃    懸吊肝臟后常規(guī)進行胃周淋巴結(jié)清掃及游離胃，應(yīng)注意保留胃網(wǎng)膜右血管，向右切開胃結(jié)腸韌帶，探測No.6淋巴結(jié)無腫大，游離十二指腸結(jié)腸融合筋膜及十二指腸側(cè)腹膜，充分松解十二指腸球部及降段，進行胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃，包括No.7、No.9、No.11、No.8a、No.12a淋巴結(jié)，部分病人清掃No.5淋巴結(jié)（根據(jù)術(shù)中情況決定是否清掃，如果離斷胃右動脈可使管狀胃更長，減少食管胃吻合口張力）。游離肝胃韌帶，清掃No.3、No.1淋巴結(jié)，同時暴露右側(cè)膈肌腳，離斷膈食管韌帶。沿著胃大彎游離大網(wǎng)膜至左側(cè)食管裂孔處，清掃No.2、No.4sa、No.4sb淋巴結(jié)，顯露食管全周，清掃No.19、No.20淋巴結(jié)。切開左側(cè)膈肌，約4 cm（圖1），如遇左膈下動脈須盡量避開或應(yīng)用可吸收夾夾閉，切開時勿損傷左下肺葉及心包。距腫瘤近端3 cm處應(yīng)用直線切割閉合器離斷食管（圖2），切緣送冰凍病理學(xué)檢查，若為陽性可繼續(xù)切除近端食管送檢。游離左側(cè)下肺韌帶，探查并徹底清掃No.110、No.111淋巴結(jié)（圖3）。繼續(xù)向頭側(cè)游離食管至近氣管分叉水平，清掃部分No.112淋巴結(jié)。

1.2.3    消化道重建    首先，制作管狀胃，腹腔鏡下直線切割閉合器首次閉合位置應(yīng)距離腫瘤遠端5 cm，并保證所做管狀胃足夠長，以方便后續(xù)與食管吻合；然后，沿胃大彎側(cè)繼續(xù)離斷胃壁，制作直徑約35 mm的管狀胃（圖4a）；最后，距離幽門約3 cm，離斷胃壁，不常規(guī)做幽門成型（釘倉長60 mm），應(yīng)用腹腔鏡下直線切割閉合器行食管后壁-管胃前壁側(cè)側(cè)吻合（圖4b），手工縫合關(guān)閉共同開口（圖4c）。連續(xù)縫合膈肌切開處，重建食管裂孔，寬窄適度（圖4d）。術(shù)后于吻合口兩側(cè)留置2根腹腔引流管，并常規(guī)留置左側(cè)胸腔閉式引流管。

        4例病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為230~270 min，消化道重建時間為40~50 min，術(shù)中出血20~90 mL，排氣時間為3~4 d，住院時間為8~14 d（表1）。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果見表2。病人術(shù)后第3天開始進流食，常規(guī)第7天行上消化道造影檢查，造影劑無外溢，均順利通過吻合口（圖5）。無死亡病例，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。隨訪截至2017-09-01，病人無明顯食管反流、進食困難等并發(fā)癥。

        AEG不同于食管癌和胃癌，具有獨特的生物學(xué)行為，其治療模式和預(yù)后較獨特［5-6］。Siewert等［7］根據(jù)腫瘤中心所在的位置，在臨床上將AEG分為Ⅰ~Ⅲ型。其中SiewertⅠ型和Ⅲ型的病人分別參照食管癌和胃癌的治療模式，臨床處理較明確，而關(guān)于Siewert Ⅱ型是進行食管次全切除+近端胃切除還是部分食管切除+全胃切除，是經(jīng)胸腹入路還是經(jīng)腹腔食管裂孔入路進行食管部分的切除及淋巴結(jié)清掃，目前爭議較大，尚無共識［8-9］。無論哪種手術(shù)方式，基本原則是完整切除腫瘤（近端和遠端切緣陰性）和足夠的淋巴結(jié)清掃。對于早期（pT1）SiewertⅡ型AEG病人建議進行近端胃切除，而對于進展期病人仍然爭議較大［10］。選擇合適的腹腔鏡手術(shù)入路完整切除腫瘤是目前研究的熱點。

        對于Siewert Ⅱ型 AEG病人的淋巴結(jié)清掃范圍一直被大家所關(guān)注，這直接決定胃的切除范圍。以往的多項研究認(rèn)為，此類病人淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至賁門周圍（No.1、No.2），小彎側(cè)（No.3）和胃左動脈（No.7），清除這幾組淋巴結(jié)對病人預(yù)后影響較大，而No.5、No.6、No.4sb、No.4d淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，對病人預(yù)后影響較小，故近端胃切除可使大部分病人獲益，而全胃切除并未帶來更好的生存獲益［2，11］。對于下縱隔淋巴結(jié)和食管裂孔周圍淋巴結(jié)的清掃適用于進展期病人［12］。由日本胃癌協(xié)會和食管癌協(xié)會共同發(fā)起的一項研究通過對273家醫(yī)療機構(gòu)3177例病人資料分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≤4 cm的食管胃結(jié)合部腫瘤（腫瘤部位在食管胃結(jié)合部上下2 cm）的淋巴結(jié)清掃暫行標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)腫瘤的位置、組織類型和T分期設(shè)定［3］。該研究結(jié)果間接表明，進展期病人不必常規(guī)清掃No.5、No.6淋巴結(jié)，而需要清掃No.1、No.2、No.3、No.7、No.8a、No.9、No.11、No.19、No.20淋巴結(jié)，部分病人需清掃下縱隔淋巴結(jié)。筆者認(rèn)為，全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路既可以常規(guī)清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，亦可完成胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的清掃。既然SiewertⅡ型 AEG病人淋巴結(jié)的清掃范圍無需盲目擴大，那么近端胃切除足以滿足大部分病人淋巴結(jié)清掃的要求。另外，SiewertⅡ型 AEG病人食管常受累及，食管斷端切緣應(yīng)至少距離腫瘤2~3 cm，這往往需要在較高位置離斷食管，即使強行通過食管裂孔途徑進行高位食管離斷，也很難在全腹腔鏡下完成消化道重建［13］。為了更好地暴露食道斷端，完成消化道重建，筆者初步嘗試通過腹腔鏡下切開左側(cè)膈肌，進入胸腔完成部分淋巴結(jié)清掃，可在很好的視野下完成全腹腔鏡下消化道重建。因為Siewert Ⅱ型 AEG病人淋巴結(jié)清掃范圍無需擴大至全胃周，所以近端胃切除后制作管狀胃可以減少食管吻合口張力。筆者建議，管狀胃的直徑應(yīng)在35 mm左右，過寬易發(fā)生反流，過窄則易導(dǎo)致狹窄，理論上管狀胃的長度可以提至病人頸部食道進行吻合，在日本《食管癌處理規(guī)約》（第11版）中也推薦管狀胃是首選的代食管組織，因為小腸系膜的張力較大，無法提到較高的胸腔進行吻合，故本文4例病人全部制作管狀胃完成消化道重建，術(shù)中各項指標(biāo)均說明該術(shù)式安全可行。Takiguchi等［14］報道了6例進展期SiewertⅡ型 AEG病人，通過切開左側(cè)膈肌進行淋巴結(jié)清掃和消化道重建，其中5例行近端胃切除，1例行全胃切除，重建方式包括雙通道、圓形吻合等，其特別強調(diào)切開膈肌可為多種手術(shù)方式提供良好手術(shù)視野；Hosogi等［12］在介紹腹腔鏡下近端胃切除治療SiewertⅡ型 AEG病人時也在部分病人手術(shù)中切開膈肌完成食管和管狀胃的消化道重建?？梢?，腹腔鏡下切開左側(cè)膈肌進入胸腔實施手術(shù)越來越被關(guān)注，而目前我國開展此技術(shù)的單位甚少。

        全腹腔鏡下經(jīng)胸腔入路手術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）手術(shù)視野開闊。（2）淋巴結(jié)清掃徹底，除了胃淋巴結(jié)的規(guī)范清掃，對于食管下端的淋巴結(jié)清掃也比較方便和徹底。（3）腫瘤近端食管可在胸腔內(nèi)離斷，可以達到>4 cm的安全切緣標(biāo)準(zhǔn)。（4）便于進行消化道重建。如果不切開左側(cè)膈肌，往往很難應(yīng)用腹腔鏡下直線切割閉合器完成全腹腔鏡下食管胃側(cè)側(cè)吻合，該吻合口常位于食管中、下段。（5）安全性高，術(shù)中出血少，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。該手術(shù)方式綜合了胸外科和胃腸外科的手術(shù)模式，可以真正達到SiewertⅡ型AEG的根治要求。

        綜上所述，通過筆者的初步研究發(fā)現(xiàn)，全腹腔鏡下通過切開左側(cè)膈肌進入胸腔完成SiewertⅡ型AEG的腫瘤根治手術(shù)，技術(shù)上安全可行，可獲得較好的手術(shù)視野，方便術(shù)者操作，該術(shù)式可在部分有經(jīng)驗的微創(chuàng)中心開展。目前，仍需要繼續(xù)對病人進行長期隨訪，并不斷積累病例數(shù)，進一步研究該術(shù)式的應(yīng)用前景。

（參考文獻略）

（2017-09-05收稿    2017-09-24修回）