心臟冠狀動脈供血

　　各支冠脈供血范圍
　　左前降支：
　　左室前壁
　　前室間隔
　　左回旋支：
　　左室側(cè)壁
　　右冠狀動脈：
　　右室壁，竇房結(jié)
　　左室后壁（多數(shù)）
　　左室下壁（多數(shù)）
　　危險因素
　　主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙。
　　簡化記憶：（年齡性別+三高+吸煙）
　　膽固醇有好壞之分



　好HAPPY

心絞痛

　　臨床表現(xiàn)
　　診斷、鑒別診斷
　　治療

  一、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)作性胸痛的特點：
　　部位：胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。
　　性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。
　　誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷。
　　最常見、最典型：胸骨后
　　冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是
　　A.胸骨體下段之后
　　B.心前區(qū)
　　C.心尖部
　　D.劍突下
　　E.胸骨體中、上段之后

　　【正確答案】E

　　持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min。
　?。ú惶L，也不太短）
　　緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。

　　部位與發(fā)作時間----考試重點

　　心絞痛時間特點：不長不短

   二、輔助檢查
　　心電圖特點：下水
　　心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常
     
  　負荷心電圖：診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法
　　陽性 標(biāo)準(zhǔn)：運動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘

　　最常用
　　診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是（?。?/span>
　　A.休息時心電圖
　　B.24小時動態(tài)心電圖
　　C.心電圖運動負荷試驗
　　D.超聲心動圖
　　E.心臟CT檢查

　　【正確答案】C

　　冠脈造影　　　冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)
　　1.管腔直徑減少＞70%重度狹窄。
　　2.50%～70%可以診斷冠心病。
　　3.＜50%不能診斷。
     

　　確定冠狀動脈狹窄部位和嚴(yán)重程度的最佳檢查是
　　A.心電圖
　　B.胸部X線
　　C.超聲心動圖
　　D.動態(tài)心電圖
　　E.冠狀動脈造影

　　【正確答案】E

　　小結(jié)：最常用的無創(chuàng)---運動負荷試驗
　　最準(zhǔn)確-----冠造
　　心絞痛分類
　　根據(jù)發(fā)病的情況分類
　　根據(jù)病情發(fā)展過程分類 （體現(xiàn)趨勢）
　　按發(fā)病情況分---勞力、自發(fā)與混合性
　　學(xué)習(xí)方法：顧名思義
     

　　誘因，持續(xù)時間，緩解方式
　　變異心絞痛特點：心電圖像心梗，但心肌酶陰性
     

　　治療用鈣拮抗劑（硝苯地平，地爾硫卓）
　　本質(zhì)：痙攣
     

　　男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來每于清晨5時發(fā)作，疼痛持續(xù)時間較長入院，住院期間發(fā)作時心率50次／分，早搏4～5次／分，血壓95/60mmHg，心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平機制是（?。?/span>
　　A.減慢心率，降低心肌耗氧
　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血
　　C.緩解冠脈痙攣
　　D.提高血壓，改善心肌灌注
　　E.增快心率，消除早搏

　　【正確答案】C

　　A.勞累性心絞痛病程在1個月以內(nèi)
　　B.勞累性心絞痛臨床特點1個月以上無變化
　　C.同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)增加、嚴(yán)重程度加重及持續(xù)時間延長
　　D.勞累性心絞痛病程在3個月以內(nèi)
　　E.勞累性心絞痛臨床特點3個月以上無變化者
　　據(jù)ISFC／WHO對缺血性心臟病的分類
　　1.初發(fā)勞累性心絞痛是

　　【正確答案】A

　　2.惡化型勞累性心絞痛是

　　【正確答案】C

　　按病情發(fā)展分
　　穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力性心絞痛
　　不穩(wěn)定型心絞痛：冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型

   四、鑒別診斷
　　心臟神經(jīng)癥：針刺樣;位于一點或部位不定；時間很短或很長
　　總結(jié)要點：不確定的刺痛（不確定的時間和部位）

　　不確定
　　鑒別：
　　肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：本病疼痛常累及1～2個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛
　　急性心梗：心梗部分詳述
　　肋間，持續(xù)，體位相關(guān)

　　女性，48歲，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能診斷為
　　A.心絞痛（不典型）
　　B.心臟神經(jīng)官能癥
　　C.變異型心絞痛
　　D.穩(wěn)定型心絞痛
　　E.自發(fā)型心絞痛

　　【正確答案】B

　　發(fā)作時的治療
　　休息
　　硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即開始起作用，約半小時后作用消失。不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。停用10小時以上，可恢復(fù)效力
　　血壓，青光眼，耐藥
　　硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h
　　亞硝酸異戊酯：本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。
　　抗栓治療
　　阿司匹林→抗血小板
　　氯吡格雷→抗凝
　　肝素

　　緩解期治療
　　阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性　注意出血風(fēng)險
　　β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降。
　　調(diào)脂藥：他汀可以降LDL，抑制甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。注意肝功能（潛在命題點）　　降膽固醇；肝損害；逆轉(zhuǎn)　
　　鈣拮抗劑 ：變異心絞痛，緩解痙攣　　痙攣

　　受體阻滯劑使用需注意的情況
　?、僦匚镒唛L路，慢、喘、衰　　心律慢，喘病，心衰加重
　　②背包里面有糖　　　　　　　　影響糖脂代謝
　?、弁饷娴氖澜绾芫省　　　　　⊥庵苎芗膊　?/span>
　　介入治療
　?。?0%存在指征

急性心肌梗死

　　發(fā)病機制　　斑塊破裂—原因
　　AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。


   一、臨床表現(xiàn)
　　1.疼痛----最突出表現(xiàn)
　　特點：
　?。?）最先出現(xiàn)
　?。?）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時
　?。?）程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或頻死感
　?。?）持續(xù)時間更長，達數(shù)小時－數(shù)天
　?。?）休息或硝酸甘油多不能緩解
　　劇烈，長，無法緩解
　　最先，最突出
　　劇烈，長，無法緩解

　　心肌梗死最先出現(xiàn)和最突出的癥狀是
　　A.惡心嘔吐腹痛
　　B.劇烈胸痛
　　C.心力衰竭
　　D.心率失常
　　E.發(fā)熱

　　【正確答案】B

　　2.心律失常
　　發(fā)生時間：（室速室顫最危險，為致死性原因）。最常見：室早
　　伴發(fā)癥狀：乏力、頭暈、昏厥
　　心律失常類型：
　　右冠堵塞---下壁心梗---心動過緩
　　　　　　　　　↓
　　右冠 血供　　竇房結(jié)
     

　　急性下壁心肌梗死最易合并（?。?/span>
　　A.室性早搏
　　B.房室傳導(dǎo)阻滯
　　C.心房顫動
　　D.房性心動過速
　　E.右束支傳導(dǎo)阻滯

　　【正確答案】B

　　導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時內(nèi)）死亡的主要原因為（?。?/span>
　　A.心力衰竭
　　B.心源性休克
　　C.心律失常
　　D.心臟破裂
　　E.肺栓塞

　　【正確答案】C

　　急性心肌梗死最常見的心律失常是（?。?/span>
　　A.房性過早搏動
　　B.室性過早搏動
　　C.心房顫動
　　D.竇性心動過緩
　　E.房室傳導(dǎo)阻滯

　　【正確答案】B

　　3.心衰（HF）
　　原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)
　　表現(xiàn)：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水腫；（影響心功能最大）
　?。?）右室MI：急性右心衰、伴血壓下降
　　右冠堵塞---右室心梗----血壓低
     

　　右室泵血↓
　　↓
　　肺血↓
　　↓
　　左心回流↓
　　↓
　　主動脈血↓
　　男性，55歲，冠心病，發(fā)生急性劇烈胸骨后疼痛，血CPK明顯升高，頸靜脈充盈，肝大，血壓下降至80/40mmHg，應(yīng)診斷為（　）
　　A.冠心病心力衰竭型
　　B.急性右室心梗死
　　C.冠心病合并急性心臟壓塞
　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
　　E.急性心肌梗死并室間隔破裂

　　【正確答案】B

　　評：從題干中精煉重要信息點
　　右室心梗特點----右心衰、血壓下降
　　小結(jié)：右冠堵塞會出現(xiàn)的情況

　　1.下壁梗死
　　2.后壁梗死
　　3.右室梗死-----血壓低（特有）
　　4.竇房結(jié)，房室結(jié)供血
　　下降----心率減慢（特有）
　　各支冠脈血管要點小結(jié)

　　4.全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致
　　MI后綜合癥
　　表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。
　　炎癥+發(fā)熱+白細胞
　　心梗病人反復(fù)低熱，左肺底有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時應(yīng)考慮并發(fā)（?。?/span>
　　A.肺結(jié)核
　　B.尿毒癥
　　C.感染性心內(nèi)膜炎
　　D.心肌梗死后綜合征
　　E.肺栓塞

　　【正確答案】D

　?。ㄈw征
　　（1）心臟輕-中度擴大；
　?。?）S₁ 減弱，可有S₃ 或S₄奔馬律
　?。?）各種心律失常
　?。?）伴發(fā)癥體征：①二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部Click音；②反應(yīng)性纖維性心包炎（10～20%），MI后2～3d出現(xiàn)心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬舉性搏動、收縮期沖擊征；④室間隔穿孔：L_3-4，粗糙收縮期雜音

   二、心肌梗死并發(fā)癥
　　乳頭肌功能失調(diào)或斷裂導(dǎo)致　　二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全
     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　喀喇音
　　冠心病患者出現(xiàn)心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，是由于（?。?
　　A.心力衰竭
　　B.二尖瓣相對性關(guān)閉不全
　　C.二尖瓣脫垂
　　D.室間隔穿孔
　　E.心肌硬化

　　【正確答案】C

　　評：喀喇音為二尖瓣脫垂特有
　　心臟破裂--左心室游離壁多見
　　心包填塞
　　室間隔缺損—室間隔破裂


　　心肌梗死患者心臟破裂的最常見的部位是（　）
　　A.左房游離壁
　　B.右房游離壁
　　C.室間隔
　　D.左室游離壁
　　E.右室游離壁

　　【正確答案】D

　　心室壁瘤 左側(cè)心界擴大，心尖搏動范圍彌散，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。
     

　　心界擴大
　　STST段持續(xù)抬高
　　男性，58歲，6個月前急性心肌梗死，心電圖V₁～V₅導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高3mm，近3個月偶于快跑時出現(xiàn)胸悶，持續(xù)1小時。體檢：心界向左側(cè)擴大，心尖搏動彌散。該患者最可能的診斷是（?。?/span>
　　A.急性心包炎
　　B.心室膨脹瘤
　　C.變異型心絞痛
　　D.梗死后心絞痛
　　E.急性心肌梗死

　　【正確答案】B

　　并發(fā)癥考核要點一覽表

   三、心電圖
　　AMI的特征性圖型 ---是不是
　　AMI定位診斷 ---哪部分
　　AMI心電圖演變---啥時期
　　1.AMI的特征性圖型
     

　?。?）壞死型：異常Q波（病理Q波）q（Q）波寬度＞0.04s，q（Q）深度：胸導(dǎo)＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R
　?。?）損傷區(qū)：ST段弓背向上 或與T呈單向曲線。
　?。?）缺血區(qū)：T 或呈冠狀T（Coronary T Wave）倒置T波尖而深，雙肢對稱。
　　心電圖定位

　　MI定位診斷：
　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF
　　高側(cè)壁：Ⅰ，aVL
　　AVF—foot—腳在下
     

　?、?aVL像棍子--
　　夠高處的東西
　　胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式

　　胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況
     

　　前間壁：V_1-3
　　前壁V_3-5
　　前側(cè)壁：V_5-7
　　廣泛前壁：V_1-5
　　后壁：V₇—V₉
　　右室V3R-V5R
　　*急性下壁心肌梗塞*
     

　　*急性前間壁心肌梗塞*
     

　　男性，45歲，因心前區(qū)劇痛2小時來急診，心電圖檢查結(jié)論為后壁心肌梗死。梗死圖形應(yīng)出現(xiàn)在下列哪些導(dǎo)聯(lián)（?。?/span>
　　A.V₁～V₃
　　B.V₄～V₆
　　C.Ⅰ，Avl
　　D.V₄+V₆及Ⅰ，aVL
　　E.V₇～V₈

　　【正確答案】E

　　MI分期及波形的動態(tài)演（衍）變
     

　　急性期
　　早期（超急性期）
　　時間幾分-幾小時
　　ECG無異?；蚓薮?/span>
　　高聳T波
　　急性期幾天-幾周可有異常Q波，ST段弓背向上抬高呈單向曲線.T開始倒置并逐漸加深
　　亞急性期
　　近期（亞急性期）幾周-幾月ST段基本恢復(fù)至基線，T波由倒置較深逐漸變淺
　　陳舊期（性）
　　陳舊期（疤痕期）＞6個月多留Q或QS，倒T正?；蜷L期無變化
　　T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
　　心梗心電圖演變　　　　　長江后浪推前浪
     

　　T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
　　急性心肌梗死的超急期心電圖改變是
　　A.ST段明顯抬高
　　B.異常寬深的Q波
　　C.T波高聳
　　D.T波倒置
　　E.R波降低

　　【正確答案】C

   

　　心肌酶考點總結(jié)
　　1.反映心肌壞死指標(biāo)---- 診斷心梗，鑒別心絞痛，判斷心梗面積
　　2.肌鈣蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特異
　　3.肌紅蛋白MYO，最早出現(xiàn)的最早撤（2D）
　　cTnI/cTnT晚出現(xiàn)，晚撤（2W）
　　4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通
　　肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT） 肌紅蛋白MYO
　　肌酸激酶同工酶CK-MB 　　肌酸激酶CK
　　乳酸脫氫酶LDH　　　　　　谷草轉(zhuǎn)氨酶AST
　　急性心肌梗死后最晚恢復(fù)正常的心肌壞死標(biāo)志物是（?。?/span>
　　A.肌紅蛋白
　　B.肌酸肌酶
　　C.肌酸肌酶同工酶
　　D.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶
　　E.肌鈣蛋白

　　【正確答案】E

　　評：cTnI/cTnT晚來晚走
　　特異性最高
　　急性心肌梗死時，特異性最高的血清標(biāo)志物是（?。?/span>
　　A.LDH
　　B.α-HBDH
　　C.SGOT
　　D.cTnI
　　E.CPK

　　【正確答案】D

   四、急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)
     

　　1.胸痛癥狀
　　2.典型心電圖改變
　　3.心肌壞死標(biāo)記明顯增高
　　肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）
　　肌酸激酶同工酶CK-MB

   五、鑒別診斷
　　心絞痛
　　心包炎，胸膜炎
　　心絞痛與心梗鑒別表

　　冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是
　　A.疼痛的持續(xù)時間及對含服硝酸甘油的反應(yīng)不同
　　B.疼痛的部位不同
　　C.疼痛性質(zhì)不同
　　D.疼痛的放射部位不同
　　E.疼痛時是否伴發(fā)惡心

　　【正確答案】A

　　心梗與心包炎的鑒別：心電圖弓背向下or向上





　　弓背向下
　　不符合急性心包炎的心電圖變化
　　A.弓背向下型ST段抬高
　　B.T波平坦或倒置
　　C.QRS波呈低電壓
　　D.電交替
　　E.弓背向上的ST抬高

　　【正確答案】E

　　記憶竅門：心梗危險性在心包炎之上
　　弓背向上！

   六、心梗治療
　　監(jiān)護和一般治療
　　再灌注心肌：最重要
　　消除心律失常
　　再灌注治療
　　溶栓療法
　　適應(yīng)癥 ----只適合ST抬高的心梗
　?。?）持續(xù)胸痛＞1/2h，用NG癥狀不緩解；
　?。?）相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高（肢導(dǎo)＞0.1mV，胸導(dǎo)＞0.2mV；
　?。?）發(fā)?。?2h者（最好＜6h）；
　?。?）患者雖來院時已發(fā)病后12～24h，但ST抬高明顯，
　　伴有進行性缺血性胸痛
　?。?）年齡＜75歲，若＞75歲，因人而異。
　　先決條件：
　　時間 心電圖！
　　男性，75歲，心絞痛發(fā)作持續(xù)4小時，含硝酸甘油無效。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈弓背樣抬高6mm，V₁～V₃導(dǎo)聯(lián)ST段水平樣壓低4mm，偶發(fā)室性早搏1次，診斷為急性心肌梗死,最合適的處理是（?。?/span>
　　A.溶栓治療
　　B.心電監(jiān)護
　　C.靜注嗎啡
　　D.靜滴利多卡因
　　E.靜滴極化液

　　【正確答案】A

　　禁忌癥---可能出血的情況
　　（1）近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血或近期（＜3周）外科大手術(shù)或近期（＜2周）曾有再不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)或近期（2-4周）有創(chuàng)傷史：如頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；
　　（2）未控制的高血壓（＞180/110mmHg）者；
　　（3）高度懷疑夾層分離者；
　　（4）腦出血史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中；
　?。?）出血性視網(wǎng)膜病史；
　?。?）各種血液病、出血性疾病或出血傾向者；
　　（7）嚴(yán)重肝腎功能損害或顱內(nèi)腫瘤者。
　　療效判斷：
　　（1）冠造（直接法）；
　?。?）間接法：
　　a.ST于2h內(nèi)回降＞50%；
　　b.胸痛于2h內(nèi)基本消失；
　　c.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常---室性心律失常；
　　d.CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。  

聯(lián)系方式：

聯(lián)系人：周老師